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Leistungen abgelehnt: So wehren Sie sich gegen Ihre Krankenkasse
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Etwa jeder fünfte Antrag auf Vorsorge und Rehaleistung wird von den Krankenkassen abgelehnt. Einen Widerspruch einzulegen, lohnt sich in vielen Fällen. Das geht ganz einfach.

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dborrmann 08.07.2017, 13:04
1. Der Umsonst-Anwalt Arzt

"Der behandelnde Arzt muss sich dann mit den Gegenargumenten auseinandersetzen. Womöglich hat er den Antrag nicht ausreichend begründet. Er ist nun erster Anwalt des Patienten und hat ein Interesse daran, dass die Gesundheitsleistungen, die er in Ihrem Fall für ja für notwendig hält, auch erbracht werden. Und er kennt natürlich Ihren Fall am besten. Und seine Dienste in dieser Sache sind für den Patienten allesamt kostenlos." Klar: Der Arzt soll die Leistung kostenlos und ohne jede Liquidation durchführen. Er ist dann sozusagen ein Umsonst-Anwalt.

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joseferl 08.07.2017, 13:18
2. Die andere Seite der Medaille...

Da dies eine relativ einseitige Darstellung ist, was die Krankenkassen mit den "armen Patienten" treiben, möchte ich noch ein paar andere Sichtweisen ausführen: der Arzt ist nicht immer ein Unterstützer des Patienten. Die Patienten verlangen oft bei winzigen Operationen unverhältnismäßige Rehabilitationsmaßnahmen die medizinisch in keinster Weise indiziert sind. Argumente dafür sind unter anderem "ich hab noch nie was gebraucht bei der Krankenkasse, die sollen jetzt mal zahlen" oder "ich bin ja jetzt nach der OP noch nicht fitter als vor der OP, so kann ich nicht zu Hause sein"... Als Arzt im Krankenhaus hat man ehrlich gesagt nicht die Zeit stundenlang mit dem betreffenden Patienten zu diskutieren dass so eine Rehamaßnahme keinen Sinn macht. Das kann man ein/zwei mal erwähnen, irgendwann ist es einfacher/schneller man "rotzt" diesen Antrag hin und ist das Thema wieder los. Dann ist es das Problem der Krankenkassen. Und wenn die die Reha ablehnen ist der Patient längst zu Hause und man ist als Krankenhausarzt nicht mehr zuständig. Auch ein Klassiker: der Patient sagt ganz klar "ich hätte gern dass eine Reha beantragt wird, wenn sie genehmigt wird ist es gut, wenn nicht dann ist es auch egal". Haben wir auch öfter. Solche Anträge könnte man sich eigentlich aus medizinischer Sicht auch schenken, aber auch das sind Leute die nicht verbittert aufgeben sondern von vornherein realistisch mit einer Ablehnung aufgrund mangelnder Indikation gerechnet haben.

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Nordstadtbewohner 08.07.2017, 13:51
3. Menschen mehr Freiheiten lassen

Wenn der Zwang zur gesetzlichen Krankenversicherung abgeschafft würde, könnten die Menschen selbst entscheiden, wie und wo sie sich in Sachen Gesundheit krankenversichern oder auch nicht. Niemand müsste Zwangsmitglied sein.

Denn wenn eine Reha-Maßnahme durch die gesetzliche Krankenversicherung abgelehnt wird, heißt das nicht im Umkehrschluss, dass man automatisch keine mehr bekommt. Man kann zum Beispiel auch als Selbstzahler auftreten und dann ist so eine Reha-Maßnahme kein Problem.

Die hohe Ablehnungsquote, und das verschweigt der Artikel, ist durch das Grundübel der gesetzlichen Krankenversicherung entstanden: Viele Leistungsbezieher, aber nur verhältnismäßig wenige Beitragszahler. Wenn jeder in Zukunft für seine Art der Gesundheitsvorsorge auch selbst zahlen würde, wären die abgelehnten Reha-Leistungen kein Thema. Es gäbe sie einfach nicht.

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sven2016 08.07.2017, 14:06
4.

Sicher ist es eine üble Sache, wenn ein Arzt den Zusatzaufwand gratis erledigen soll. Da stimme ich zu.

Allerdings sollte man nicht gerade die extremen unbegründeten Beispiele von Patienten wie in den Kommentaren 1 und 2 zur Begründung dagegen verwenden.

Ist ein Arzt überzeugt, dass eine Leistung unangebracht ist, sollte er sie nicht befürworten. Soviel Zeit und Ehrlichkeit in der Geschäftsbeziehung muss sein.

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circul 08.07.2017, 14:14
5. Mutter-Kind-Kuren sind am sinnlosesten

Aus meiner Sicht werden generell zu viele Kuren, Rehamaßnahmen bewilligt. Dahinter steht eine mächtige Reha-Lobby.
Hat jemals jemand den Erfolg von Mutter-Kind-Küren ermittelt?
In meinem Umfeld waren 3 von 5 Müttern wochenlang wegen psychosomatischer Beschwerden arbeitsunfähig. Eine ist es bis heute nicht. Ich behaupte, dass Mutter-Kind-Küren mehr schaden und nur den Kurbetreibern helfen.

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kkhastefan 08.07.2017, 14:15
6. Sicht eines MA der Krankenkasse

kleine Korrektur = die Widerspruchsfrist beträgt keine 28 Tage sondern 1 Monat.
Generell ist es gut das Sie Ihre Leser auf dessen Möglichkeiten bzgl. ihrer Rechte hinweisen möchten.
Es wäre allerdings falsch zu behaupten, dass dies Krankenkassen nicht tun. Unter jedem Ablehnungsbescheid muss eine Widerspruchsbelehrung (1 Monat) vermerkt sein, anders gilt sogar eine Widerspruchsfrist von einem Jahr!
Die Gründe sind bei den meisten Krankenkassen nicht, weil sie willkürlich handeln. Der tolle Gesetzgeber hat im Jahr 2013 die sogenannte Frist nach dem Patientenrechtegesetz ins Leben gerufen, wonach Krankenkassen nach 3 Wochen (mit Medizinischen Dienst der Krankenkassen = 5 Wochen) eine Leistungsentscheidung treffen müssen.
Das bedeutet für alle Versicherten: die Unterlagen sollten umgehend bei Antragstellung vollständig sein und nicht erst in einem möglichen Widerspruchsverfahren. Krankenkassen dürfen eine Leistung erst genehmigen, wenn sie medizinisch indiziert ist und dies ist definitiv bei vielen Erstanträgen nicht gegeben. Angeforderte Unterlagen werden selten innerhalb dieser Frist eingereicht (was auch sehr schwierig ist), aber so gut dieses Gesetz auch sein mag, es hat nun auch mehrere negative Aspekte, die auch mit einer erhöhten Anzahl von Ablehnungen einhergeht. Es ist richtig, dass viele Widersprüche abgeholfen werden können, da durch die Widerspruchsbegründung der Sachverhalt schlüssig bzw. med. indiziert ist (was bei vielen Erstanträgen noch nicht der Fall ist).
Woran erkennt man, ob man bei einer guten Krankenkasse versichert ist: "in dem z. B. die Krankenkasse den telefonischen Kontakt bei einer Ablehnung sucht, die Gründe erklärt, Alternativen vorschlägt, ihrem Versicherten wirklich hilft."
effektiver Tipp: Sollten Sie nach einem telefonischen Gespräch mit ihrer Krankenkasse das Gefühl haben, willkürlich behandelt zu werden, schreiben Sie den weiteren Schriftverkehr direkt an die Geschäftsführung! Das bedeutet nicht, dass ihr Antrag bewilligt wird, aber er wird sicherlich durch Abteilungsleiter nochmal neu geprüft.

Eines sollte auch bewusst sein: wenn die Krankenkassen ohne Prüfung alles durchwinken, gäbe es keinen Beitragssatz von 15 - 16 %, sondern von 20 % und in 5 Jahren 25 %+.

MfG
Der MA einer Krankenkasse

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koblenzer80 08.07.2017, 14:57
7. Nicht ganz richtig...

Der beschriebene Ablauf wird für Pflegeleistungen so durchgeführt (Einbeziehung des MDKs und Entscheidung durch die Kasse), über einen Reha -Antrag entscheidet jedoch die deutsche Rentenversicherung und nicht die Kasse. Der Arzt erhält eine pauschale Erstattung für seine Mühen....Ebenfalls von der DRV.

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Tante_Frieda 08.07.2017, 15:51
8. Eine Frage

Zitat von dborrmann
"Der behandelnde Arzt muss sich dann mit den Gegenargumenten auseinandersetzen. Womöglich hat er den Antrag nicht ausreichend begründet. Er ist nun erster Anwalt des Patienten und hat ein Interesse daran, dass die Gesundheitsleistungen, die er in Ihrem Fall für ja für notwendig hält, auch erbracht werden. Und er kennt natürlich Ihren Fall am besten. Und seine Dienste in dieser Sache sind für den Patienten allesamt kostenlos." Klar: Der Arzt soll die Leistung kostenlos und ohne jede Liquidation durchführen. Er ist dann sozusagen ein Umsonst-Anwalt.
Eine Frage:Kann er das nicht bei der GKV als Beratungsgespräch abrechnen?Falls nein,sollten die Ärzte darüber - ohne ideologischen Schaum vorm Mund - mit den Kassen sprechen.

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Tante_Frieda 08.07.2017, 16:01
9. Muss kein Traum bleiben

Zitat von Nordstadtbewohner
(...) Wenn jeder in Zukunft für seine Art der Gesundheitsvorsorge auch selbst zahlen würde, wären die abgelehnten Reha-Leistungen kein Thema. Es gäbe sie einfach nicht.
Ihr Wunsch,gern selbst für die Gesundheitsvorsorge aufzukommen,muss kein Traum bleiben.Wählen Sie einfach die FDP.Wäre die stark genug,könnten Sie bald für alles selbst aufkommen.Sie würden Ihre helle Freude haben - besonders im Alter,wenn die großen (und teuren) Krankheiten kommen.Auch unternehmernahe Teile der CDU/CSU würden lieber heute als morgen auf Selbstzahlerprinzip umstellen.Ob das für 80-90 Prozent der hiesigen Bevölkerung besonders vorteilhaft wäre,wage ich allerdings zu bezweifeln.Schlafen Sie einfach nochmals drüber :-)

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