Ein rätselhafter Patient Woher kommt das Stottern?

Eine 32-Jährige leidet unter extremen Kopfschmerzen und Erschöpfung. Die Ärzte folgern, dass sie Migräne hat und behandeln sie entsprechend. Doch dann beginnt die Patientin plötzlich zu stottern.

In zwei verschieden gewichteten MRT-Bildern zeigt sich unter anderem ein großer heller Fleck im sogenannten Balken, dem Corpus callosum (auf mittlerer Höhe)
BMJ Case Reports

In zwei verschieden gewichteten MRT-Bildern zeigt sich unter anderem ein großer heller Fleck im sogenannten Balken, dem Corpus callosum (auf mittlerer Höhe)

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Wenn die Kopfschmerzen einsetzen, sind auch Licht und Geräusche eine Qual für die 32-Jährige. Zum Teil sieht sie nur noch verschwommen.

Mit diesen Beschwerden stellt sie sich an der Uniklinik von Vermont in Burlington, USA, vor. Sie berichtet den Ärzten, dass sie zudem seit etwa zwei Monaten Wortfindungsstörungen hat, häufiger Termine vergisst und insgesamt sehr erschöpft ist.

Die Frau hat ein sogenanntes Polycystisches Ovarsyndrom, eine Hormonstörung, und sie raucht. Das kann ihre Beschwerden jedoch nicht erklären.

Keine Spur von Krankheitserregern

Neurologische Tests sowie eine Augenuntersuchung liefern keinen auffälligen Befund, berichtet das Ärzteteam um Barbara McElwee Decker im Fachblatt "BMJ Case Reports". Die Mediziner entnehmen der Frau mit einer Spritze Nervenwasser, sogenannten Liquor, das Gehirn und Rückenmark umspült. Der Eingriff im Bereich der Lendenwirbelsäule nennt sich Lumbalpunktion. Sie untersuchen, ob sich in dem Nervenwasser Bakterien oder Viren befinden. Doch es zeigt sich keine Spur von Krankheitserregern. Nur eine leicht erhöhte Zahl von weißen Blutkörperchen können sie in der Flüssigkeit nachweisen. Doch das ermöglicht keine genaue Diagnose.

Bei der Lumbalpunktion wird ein erhöhter Hirndruck notiert. Allerdings erfolgt die Messung, während die Patientin gebeugt sitzt, anstatt zu liegen, deshalb ist der Wert möglicherweise verfälscht.

Eine Magnetresonanztomografie (MRT) des Gehirns offenbart mehrere helle Flecken unterhalb der Hirnrinde und in der weißen Substanz. Sie können zum Beispiel auf Gewebeschäden oder Entzündungen deuten. Auch bei vielen gesunden Menschen sind im MRT einige Flecken zu sehen, mit dem Alter werden es mehr. Die möglichen Ursachen für die Schädigungen sind vielfältig und reichen von Durchblutungsstörungen über Infektionen bis hin zu Autoimmunerkrankungen.

Die Ärzte nehmen an, dass die Frau an einer Migräne leidet - oder an einem Hirnhochdruck mit unbekannter Ursache. Sie verschreiben ihr Topiramat, einen Wirkstoff, der Migräneanfällen vorbeugen soll. So verlässt sie die Klinik.

Die Frau beginnt zu stottern

Im darauf folgenden Monat beginnt die Patientin zu stottern, erst nur leicht, dann immer stärker. Sie sucht erneut die Klinik auf, wo die Ärzte das Migräne-Medikament absetzen. Doch das Stottern bleibt. Außerdem quälen die Frau jetzt brennende Schmerzen in beiden Beinen. Eine neurologische Untersuchung zeigt aber nichts Ungewöhnliches beim Schmerz- oder Temperaturempfinden.

Wieder fertigen die Ärzte ein MRT an. Dort zeigen sich weitere helle Flecken, die vor einem Monat noch nicht existierten. Ein besonders großer befindet sich im sogenannten Corpus callosum, der auch als Balken bezeichnet wird. Diese Region stellt Verbindungen zwischen linker und rechter Hirnhälfte hier.

MRT-Aufnahmen zeigen eine größere Läsion im Corpus callosum (oben, mittig)
BMJ Case Reports

MRT-Aufnahmen zeigen eine größere Läsion im Corpus callosum (oben, mittig)

Auch die Lumbalpunktion wiederholen die Mediziner. Und dieses Mal führen sie umfangreichere Tests mit der Flüssigkeit durch. Dabei weisen sie erhöhte Mengen von Antikörpern im Liquor nach, die sie noch genauer untersuchen. Der Hirndruck ist dagegen normal.

Anhand des neuen MRT-Bildes und der Testergebnisse zum Liquor diagnostizieren die Ärzte jetzt eine Multiple Sklerose (MS). Bei dieser Krankheit greift das Immunsystem die schützende Hülle von Nervenfasern an und schädigt sie dadurch zunehmend.

Die Beschwerden, mit denen sich MS zu Beginn bemerkbar macht, sind sehr verschieden - was die Diagnose erschwert. Die 32-Jährige litt zwar an einigen Symptomen, die häufig zu Beginn der Krankheit auftreten: Sehstörungen, Erschöpfung, Konzentrationsprobleme und schließlich auch Missempfindungen in den Gliedmaßen. Aber all das kann auch bei anderen Erkrankungen auftreten und nicht nur bei MS. Oft schreitet die Krankheit in Schüben voran, in denen Betroffene plötzlich neue Beschwerden haben, die manchmal wieder abklingen - aber manchmal auch von dort an bestehen bleiben.

Die Krankheit ist nicht heilbar

MS ist bis heute nicht heilbar, die verfügbaren Medikamente und Therapien können nur dafür sorgen, dass die Krankheit langsamer voranschreitet und die Lebensqualität der Erkrankten möglichst hoch bleibt. In Deutschland leben etwa 200.000 Menschen mit einer diagnostizierten Multiplen Sklerose.

Die Mediziner in den USA verschreiben ihrer Patientin ein Medikament mit dem Wirkstoff Glatirameracetat. Dies soll die Zahl der Schübe senken.

Ein halbes Jahr später erstellte MRT-Aufnahmen zeigen einen Rückgang der Läsion im Corpus callosum
BMJ Case Reports

Ein halbes Jahr später erstellte MRT-Aufnahmen zeigen einen Rückgang der Läsion im Corpus callosum

Im folgenden Vierteljahr verbessert sich das Sprechen der Frau langsam, bis sie schließlich wieder ohne zu stottern kommunizieren kann. Ein MRT zeigt, dass sich parallel die Läsion im Corpus callosum zurückgebildet hat. Vermutlich war die Beeinträchtigung dieser Hirnregion die Ursache des Stotterns.

Anmerkung der Redaktion: In einer früheren Version des Textes hieß es, das Nervenwasser werde aus dem Rückenmark entnommen. Tatsächlich wird es unterhalb des Rückenmarks entnommen. Wir haben den Fehler korrigiert.

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insgesamt 5 Beiträge
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Seite 1
bockmist 13.05.2018
1. Erstaunen
Helle Flecken im Gehirn einer 32jährigen Frau im MR. Da denkt jeder Radiologe gleich an MS. Der Fall ist eigentlich banal. Nur versteht man nicht warum 2mal Liquor punktiert wurde. Aufgrund des klinischen Bildes, hatte die Frau sicherlich keine virale oder bakterielle Meningitis, dann wäre sie krank gewesen. Hätte man bei der ersten Nervenwasseruntersuchung auf MS untersucht, wäre direkt die Diagnose klar und die Therapie ohne Verzögerung eingeleitet worden.
gerollheimer 13.05.2018
2. Noch erstaunlicher...
das eigentlich Wichtige am Artikel ist nicht, dass die Diagnose einer MS angenommen wird, sondern dass pathoanatomisch "Stottern" mit einer Läsion im Corpus callosum assoziiert beschrieben wird. In der Regel finden sich bei Patienten mit Stottern keine typischen pathologischen MRT Befunde. Muss jetzt jeder Patient mit Stottern vor der Diagnose einer MS Angst haben? Aus meiner Sicht nicht! MS kann sich sehr vielseitig klinisch präsentieren, aber Stottern und Konzentrationsstörungen sind mit Sicherheit nicht die typischen initialen key features, bei denen ein Neurologe primär an eine MS denken muss. Zusammengefasst berichtet der Artikel über eine Pathologie im Bereich des corpus callosum und nebenbei über die eher untypische Präsentation einer MS. Die MS ist mit modernen Therapien übrigens heute sehr gut zu behandeln. Hier ist der Artikel aus meiner Sicht tendentiell zu negativ angesichts des stigmatisierenden Charakters der Diagnose MS.
langcjg 13.05.2018
3. Interessanter Fall. Nur eine Kleinigkeit stört mich...
Ich kann Bockmist und gerollheimer nur zustimmen. Eine Störung der interhemisphärischen Kommunikation durch eine Läsion des vorderen Balkens als Ursache von Stottern: Das ist doch nun mal ein wirklich sichtbarer Befund, der pathophysiologische Bedeutung hat und außer einer Erweiterung unserer Vorstellungen von der Funktionsdynamik dieses häufigen Leidens auch die Vielgestaltigkeit der Encephalomyelitis disseminata (MS sollte man eigentlich nicht mehr sagen) schlagend demonstriert. Nur: Ich habe mein ganzes langes Neurologenleben versucht, Patienten davon abzubringen, von einer Rückenmarkspunktion zusprechen und Ängste damit zu verbinden. Es handelt sich schlicht und einfach um eine Entnahme von Flüssigkeit aus dem Wirbelkanal an einer Stelle, wo es gar kein Rückenmark gibt. Und nun das von jemandem, der es eigentlich besser wissen müßte. Bitte nicht doch!
schnellschwimmer 13.05.2018
4. Woher die Kritik an den Ärzten?
Ich (als interessierter Laie, nicht Mediziner!) verstehe die beiden obigen Kommentare nicht ganz. > Aufgrund des klinischen Bildes, hatte die Frau sicherlich keine virale oder bakterielle Meningitis Natürlich nicht, aber es gibt einen Haufen nicht so akut verlaufender Erkrankungen, die man eigentlich nur über den Liquor sinnvoll ausschließen kann, was ja auch getan wurde. Oder kann man nur klinisch und im MRT irgendwie MS z.B. von Borreliose unterscheiden? > Der Fall ist eigentlich banal. Natürlich ist der erste Gedanke MS. Aber »banal« ist der Fall doch nur, wenn es typische Veränderungen im MRT sind, typische Symptome in zeitlicher Abfolge und der Liquor eindeutig Richtung MS deutet, oder? Zumindest die McDonald-Kriterien sind da recht scharf formuliert, oder gibt es inzwischen bessere? Zum Liquor steht dort, dass nur eine Zellzahlerhöhung gefunden wurde, aber nicht, ob die Erhöhung im üblichen MS-Bereich liegt, und wenn dann noch Banden und MRZ-Reaktion fehlen, ist das ganze schon gar nicht so sicher. Dann noch die untypischen Symptome und Art und Ort der Läsionen spielen natürlich auch immer in die Diagnosekriterien mit rein. > Hätte man bei der ersten Nervenwasseruntersuchung auf MS untersucht Mit unklaren Werten im Liquor kann man doch gar nichts »auf MS untersuchen«, dann bleibt doch quasi nur Ausschlussdiagnose? Auch wenn man sich mangels Hinweisen auf virales oder bakterielles Geschehen auf den autoimmunen Bereich festgelegt hat, gibt es dort auch noch eine große Bandbreite möglicher Erkrankungen. Was soll man denn bitte sonst machen, außer die LP mit zeitlichem Abstand nochmal zu machen und nach Veränderungen zu schauen? Wie aber langcjg finde ich gut herausstellt, ist entzündliches Geschehen im ZNS extrem vielfältig und für mich (wie gesagt) als Laie klingt der Abschied vom »Label« MS recht plausibel. > Die MS ist mit modernen Therapien übrigens heute sehr gut zu behandeln. Natürlich hat sich in den letzten Jahren vieles getan, aber von »sehr gut zu behandeln« sind wir noch meilenweit entfernt. Es gibt ein großes Angebot an Medikamenten, aber kaum belastbare Daten, bei welchem Patient welche Therapie langfristig zumindest die größten Schäden verhindert. Das ist Trial-and-Error mit teils starken Nebenwirkungen. Für die progressive Form gibt es noch fast keine Ansatzpunkte. 25% der Betroffenen können 15 Jahre nach der Diagnose nicht mehr laufen. Heftig intellektuell einschränkende Symptome wie die sehr verbreitete Fatigue werden bis heute nichtmal sinnvoll erfasst und können kaum behandelt werden. 5–10 Jahre weniger Lebenserwartung sprechen auch für sich. Zum stigmatisierenden Charakter von MS: schön wäre es, wenn im allgemeinen Bewusstsein die ganze Bandbreite präsent wäre: Die einen leben (auch dank moderner Therapie) ein völlig normales Leben, andere bauen innert weniger Jahre dramatisch ab. Wäre die MS »sehr gut zu behandeln«, dann müssten ja private Renten-, BU- und Lebensversicherungen auch nicht alle MS-Patienten kategorisch ausschließen. > Patienten davon abzubringen, von einer Rückenmarkspunktion zusprechen Warum man dieses Wort verwendet, hab ich auch nie verstanden.
CancunMM 13.05.2018
5.
Mehrere Dinge stören mich hier. 1. Wird denn heute bei MS-Verdacht kein MRT der HWS zusätzlich gemacht ? 2. Was war mit dem Nervus opticus? Ist die Neuritis des Nervs nicht pathognomonisch.3. Man hat den Verdacht auf eine Migräne und nimmt als erstes Mittel Topimarat ? Und was ich mit als erstes in Neurologie gelernt habe während des Studiums: Die MS ist der Papagei unter den neurologischen Erkrankungen. Er kann alle neurologischen Erkrankungen imitieren.
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