Altersblindheit Streit um Medikamente verunsichert Patienten

Mehr als vier Millionen Deutsche drohen zu erblinden: Sie leiden unter einer Netzhauterkrankung, der altersabhängigen Makuladegeneration. Aktuelle Studien belegen zwar, dass gleich zwei Medikamente dagegen helfen. Doch der jahrelange Streit um Zulassungen und Preise verunsichert die Patienten.

Sonja Filitz

In der Mitte des Schriftbildes sehen die Patienten einen verschwommenen Fleck, einen mit der Zeit größer werdenden Schatten. Linien wirken verbogen, Fensterrahmen verzerrt. Schauen die Betroffenen in den Spiegel, erscheint dort, wo sie zu sehen sein müssten, ein schwarzes Loch. Was sie mit den Augen fixieren, ist ausradiert, nur noch Hell-Dunkel-Kontraste wie die Umrisse von Möbeln erkennen die Patienten. So ergeht es Menschen, die an einer altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) leiden.

Rund vier Millionen Deutsche mit AMD leben mit der Angst, zu erblinden, weil die Sinneszellen der Makula zerstört werden, der Stelle schärfsten Sehens und des Farbsehens in der Netzhaut. Es gibt zwei Formen der Makuladegeneration: Die langsam fortschreitende trockene AMD, an der etwa 80 Prozent aller Betroffenen leiden, und die feuchte AMD. Sie trifft nur jeden Fünften, schreitet dafür aber wesentlich schneller voran.

Gegen die trockene AMD sind Ärzte bisher weitestgehend machtlos. Für Patienten, die unter der feuchten AMD leiden, gibt es dagegen Hoffnungen: Zwei Medikamente - Ranibizumab (Handelsname Lucentis) von Novartis und Bevacizumab (Handelsname Avastin) von Roche, das zu einem Drittel Novartis gehört, hatten sich in einer Studie des staatlichen National Eye Institute in den USA, deren Zwischenergebnisse im Mai 2011 veröffentlicht wurden, als gleichermaßen wirksam erwiesen, die Sehschärfe der Patienten zu erhalten und zu verbessern.

Infografik: Wie es zur feuchten altersabhängigen Makuladegeneration kommt
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Infografik: Wie es zur feuchten altersabhängigen Makuladegeneration kommt

Die Studie hatte für Aufsehen gesorgt, weil der Preisunterschied zwischen beiden Wirkstoffen enorm ist: Für Lucentis fallen ungefähr 1200 Euro pro Injektion an, eine Avastin-Spritze kostet dagegen nur 50 bis 60 Euro. Das Problem: Während Lucentis zum Einsatz bei AMD zugelassen wurde, dient Avastin bis heute offiziell nur als Krebsmedikament. Mediziner dürfen es für die AMD-Behandlung nur im sogenannten Off-Label-Use, also abseits des eigentlichen Behandlungszwecks und auf eigene Verantwortung einsetzen.

Wie häufig dies passiert, ist bisher unbekannt. Allerdings versuchen die Kassen, die Off-Label-Nutzung massiv zu fördern. Die AOK Baden-Württemberg hat nun einen Rabattvertrag ausgehandelt, der einen Honorarbonus für ausgewiesene Augenärzte vorsieht, wenn diese unter anderem Avastin im Off-Label-Use einsetzen. Setzt der Arzt dagegen nur Mittel mit zugelassener Indikation wie Lucentis ein, ist sein Bonus gleich Null.

Jetzt könnte eine neue Analyse für zusätzlichen Diskussionsstoff sorgen: Die multizentrische WAVE-Studie, in der nur der Lucentis-Wirkstoff Ranibizumab untersucht wurde, zeigt, so fasst es der Studienleiter Frank Holz von der Universitäts-Augenklinik Bonn zusammen, "dass die Therapie-Ergebnisse unter Realbedingungen hinter jenen in kontrollierten Studien zurückbleiben." Anders gesagt: Lucentis wirkt in der Praxis nicht so gut wie in der Theorie. Die Studie soll in Kürze im Fachjournal "Acta Ophthalmologica" veröffentlicht werden.

Die Studie im Detail
Ziel der Studie
Die Mediziner wollten herausfinden, wie die Behandlungsergebnisse mit Ranibizumab (Handelsname Lucentis) unter Realbedingungen im Vergleich zu optimalen Studienbedingungen sind.
Wie untersucht wurde
An der Studie nahmen 3420 Patienten aus mehr als 274 (davon 200 deutsche) Zentren teil. Entsprechend der deutschen Richtlinien wurde in den ersten drei Monaten monatlich einmal 0,5 Milligramm Ranibizumab ins Auge injiziert. Während der nachfolgenden neunmonatigen Erhaltungsphase wurden erneute Injektionen vorgenommen, wenn die monatliche Untersuchung die Notwendigkeit hierzu ergab.
Die Ergebnisse
Im Durchschnitt wurden im ersten Behandlungsjahr nur etwas mehr als vier Injektionen von Ranibizumab ins Auge vorgenommen - anstelle der eigentlich laut früheren Studien nötigen sieben bis acht Injektionen. Insbesondere alte Menschen über 80 Jahren bleiben demnach unterbehandelt, aber auch bei den Jüngeren sind die Ergebnisse nicht optimal. Trotzdem wurde eine Stabilisierung der Erkrankung erzielt, die zentrale Netzhautdicke vermindert und die subjektive Sehschärfe erhalten.
Schwächen der Studie
Nur in wenigen Fällen war bei den Patienten, deren Daten in die WAVE-Studie eingeflossen sind, bei den regelmäßigen Untersuchungen eine optische Kohärenztomografie-Untersuchung vorgenommen und damit der eigentlich aussagekräftige Feuchtigkeitswert bestimmt worden. Deshalb sind keine klaren Aussagen zur Notwendigkeit einer Injektion beim einzelnen Patienten möglich.
Zu wenige Spritzen

Der Grund: Das Behandlungsschema für Lucentis (und auch für Avastin) sieht eigentlich vor, den Wirkstoff innerhalb der ersten drei Behandlungsmonate einmal pro Monat ins Auge zu spritzen. Anschließend sollen die Patienten weiterhin monatlich zur Untersuchung kommen, die Ärzte spritzen das Medikament dann jedoch nur noch nach festgestelltem Bedarf. Studien belegen, dass man für ein optimales Ergebnis durchschnittlich sieben bis acht Injektionen im ersten Jahr benötigt.

Die Studienautoren, darunter auch zwei Mediziner des Pharmaherstellers Novartis, der die Studie finanziert hat, kommen allerdings zu dem Ergebnis, dass in der Praxis im ersten Behandlungsjahr nur etwas mehr als vier Ranibizumab-Injektionen erfolgen. Lässt sich die Beobachtung allein auf die hohen Kosten von Lucentis zurückführen?

Peter Walter, Direktor der Universitäts-Augenklinik in Aachen, der ebenfalls an der von Novartis finanzierten WAVE-Studie beteiligt ist, sieht ein Hauptproblem darin, dass die Kostenträger in der Vergangenheit und teilweise auch heute bei den monatlichen Untersuchungen allein die Sehschärfe als maßgebliche Größe für eine Injektion ansehen. "Damit lässt man alles außer Acht, was wir über AMD gelernt haben", sagt Walter.

Feuchtigkeit gibt wichtige Hinweise

Ausschlaggebend für die Notwendigkeit einer Injektion sei die vorhandene Feuchtigkeit in der Netzhaut, erklärt der Augenarzt. Sie tritt aus den krankhaften und undichten Blutgefäßen im Auge aus und lässt sich mit einer speziellen Methode, der sogenannten optischen Kohärenztomografie (OCT), exakt bestimmen. Die Sehschärfe hingegen schwankt und kann noch unverändert sein, obwohl sich bereits Feuchtigkeit in der Netzhaut angesammelt hat. Bisher wird das OCT-Verfahren noch nicht standardmäßig von den Kassen erstattet, allerdings gibt es momentan Bestreben, es in die Gebührenordnung aufzunehmen.

Neben einem Kostenerstattungsproblem für Lucentis sehen die Mediziner aber noch weitere Schwierigkeiten, die eine optimale Behandlung von Patienten mit feuchter AMD erschweren: In der Regel sind Betroffene bereits älter und auf Hilfe angewiesen, wenn sie monatlich zum Arzt gehen sollen. "Das scheint eine echte Hürde zu sein", sagt Frank Holz. Gleichwohl seien zu wenige Injektionen immer noch besser als keine. "Trotz Bevölkerungsalterung ist die Zahl der Erblindungen in den letzten zehn Jahren durch die Therapie zurückgegangen", sagt Holz.

Die AOK-Baden-Württemberg

Welche Risikofaktoren gibt es für AMD? Fällt Licht ins Auge, werden Stoffe in den Sinneszellen verbraucht, abgestoßen und normalerweise abtransportiert. Treten jedoch verschleißbedingt Störungen auf, lagert sich der Zellmüll über einen langen Zeitraum unter der Netzhaut ab und versperrt Nährstoffen den Weg zu den Sinneszellen. Das ist quasi die Frühform der AMD. Deshalb ist Altern ein Hauptrisikofaktor für AMD.

Inzwischen ist bekannt, dass auch genetische Faktoren die Degeneration der Makula begünstigen. Ebenso zählen Rauchen, Bluthochdruck und eine einseitige Ernährung, arm an Vitaminen C und E sowie an Zink und Omega-3-Fettsäuren zu den Risikofaktoren, die eine AMD begünstigen. "Unklar ist bisher, wie es dann im weiteren Verlauf zur Aufsplittung in die späte trockene AMD und die feuchte AMD kommt", sagt Peter Walter. Oft treten beide Formen sogar gleichzeitig auf. Gerade auch für diesen Fall sind neue Therapieansätze dringend nötig.

AMD: Der aktuelle Forschungsstand
VEGF-Hemmer als Medikamente
Die Wirkstoffe Bevacizumab und Ranibizumab neutralisieren den Botenstoff VEGF ("vascular endothelial growth factor"), den die Netzhaut quasi als Hilferuf in Folge von belastenden Einflüssen wie etwa Nährstoffmangel bildet. So behindern VEGF-Hemmer die Aussprossung krankhafter, undichter Blutgefäße aus der Aderhaut in die normalerweise gefäßfreie Makula.

Diese bei der feuchten AMD stattfindende Aussprossung ist ein krankhafter Prozess, der von VEGF initiiert wird. Aus den undichten Blutgefäßen tritt Flüssigkeit aus, die Netzhaut schwillt an (Makulaödem), und häufig kommt es zu Blutungen und damit zu Vernarbungen und zur Zerstörung der Sinneszellen im Bereich der Makula.
Feuchte AMD: Neues Medikament
Im September 2012 wird in Deutschland vermutlich ein dritter VEGF-Hemmer zugelassen. Der Wirkstoff Aflibercept (Handelsname in den USA: Eylea), auch als VEGF Trap-Eye bezeichnet, ist ein humanes, lösliches Fusionsprotein, das eine Art Ersatzrezeptor für VEGF darstellt. Preislich gesehen dürfte sich das Medikament von Bayer und dem US-Hersteller Regeneron Pharmaceuticals in ähnlichen Regionen wie Lucentis bewegen. Aflibercept hat nicht weniger Nebenwirkungen als Avastin und Lucentis und muss doch leider fast genauso oft ins Auge injiziert werden.
Reduktion der Schadstoffmenge
Fällt Licht ins Auge, werden Stoffe in den Sinneszellen verbraucht, abgestoßen und normalerweise abtransportiert. Treten jedoch verschleissbedingt Störungen auf, lagert sich der Zellmüll (Drusen) über einen langen Zeitraum unter der Netzhaut ab und versperrt Nährstoffen den Weg zu den Sinneszellen.

Forscher versuchen, den Stoffwechsel der Sinneszellen medikamentös abzubremsen, damit weniger Zellmüll entsteht. Das Medikament Fenretinide, das derzeit in einer Phase II-Studie erprobt wird, blockiert Vitamin A, wodurch der Zellstoffwechsel verlangsamt wird.

Ein anderer Ansatz ist, zellstoffwechselrelevante Enzyme in den Sinneszellen medikamentös zu blockieren und auf diese Weise den Stoffwechsel zu verlangsamen. Letzteres stellt aber laut Augenexperten Peter Walter einen starken Eingriff in die Netzhautfunktion dar. Deshalb seien entsprechende Nebenwirkungen, wie etwa Probleme bei der Anpassung an die Dunkelheit zu erwarten.
Entzündungshemmung
Ein kortisonhaltiges Implantat wird ins Auge eingesetzt und gibt ein Jahr lang Kortison ab. Die Studie befindet sich derzeit in Phase II, es liegen noch keine Ergebnisse vor.
Behandlung mit Antikörpern
Sie sollen auf das angeborene Immunsystem wirken. Man erhofft sich davon eine positive Beeinflussung der krankhaften Prozesse. Derzeit werden vier Antikörper in Phase I- und Phase II-Studien erprobt.
Neuroprotektion
Im Laufe der Erkrankung sterben Sinneszellen ab. Ein Implantat mit Wachstumsfaktoren oder bestimmte Augentropfen könnten dies möglicherweise verhindern, so die Hoffnung.
Risikofaktor Ernährung
Vitamin E, C und Zink sollen den oxidativen Stress für die Sinneszellen reduzieren und dadurch das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamen. Dieser Behandlungsansatz ist aber umstritten.
Gentherapie
Sinneszellen von AMD-Patienten werden gentechnisch so modifiziert, dass sie therapeutisch wirksame Stoffe mit schützenden Eigenschaften dauerhaft produzieren.



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insgesamt 19 Beiträge
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Seite 1
Indigo76 23.08.2012
1.
Zitat von sysopSonja FilitzMehr als vier Millionen Deutsche drohen zu erblinden: Sie leiden unter einer Netzhauterkrankung, der altersabhängigen Makuladegeneration. Aktuelle Studien belegen zwar, dass gleich zwei Medikamente dagegen helfen. Doch der jahrelange Streit um Zulassungen und Preise verunsichert die Patienten. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,846800,00.html
Als ich das erste mal von diesen beiden Medikamenten hörte, es war bei einem Auftritt von Volker Pirspers, da dachte ich noch, er macht einen Scherz. Inzwischen bin ich soweit, dass ich den Pharmazeuten, die das verbrochen haben aus vollen Herzen eine Krankheit auf den Hals wünsche (gerne auch tödlich verlaufend), die aufgrund ihrer eigenen Raffgier nicht behandelbar ist, oder nur, indem sie sich selbst in den finaziellen Ruin treiben. Das wäre mal Gerechtigkeit!
b4u3r 23.08.2012
2. Gesichtsfeld?
In den Bildunterschriften ist häufig vom "Gesichtsfeld" die Rede. Ist damit das Seh- oder Sichtfeld gemeint?
ArnoNym 23.08.2012
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Zitat von Indigo76Als ich das erste mal von diesen beiden Medikamenten hörte, es war bei einem Auftritt von Volker Pirspers, da dachte ich noch, er macht einen Scherz. Inzwischen bin ich soweit, dass ich den Pharmazeuten, die das verbrochen haben aus vollen Herzen eine Krankheit auf den Hals wünsche (gerne auch tödlich verlaufend), die aufgrund ihrer eigenen Raffgier nicht behandelbar ist, oder nur, indem sie sich selbst in den finaziellen Ruin treiben. Das wäre mal Gerechtigkeit!
Das werden Leute, deren Makuladegeneration mit Hilfe eines dieser beiden Medikamente gestoppt werden kann, aber sicher ganz anders sehen! Die sind froh, daß es sie gibt. Übrigens: Der Preisunterschied ist zwar obszön hoch, aber diese Medikamente sind leider *nicht* identisch! Dementsprechend kann man nicht einfach Avastin statt Lucentis verwenden.
Flitzpiepe 23.08.2012
4. Bestätigung
Genauso wie es im Artikel geschrieben steht, kann ich es bestätigen. Bei meiner Mutter wurde feuchte AMD diagnostiziert. Die Lucentis-Behandlung wurde von der Krankenkasse mit dem Hinweis auf die geringe Erfolgsaussicht bei zu geringer Sehleistung abgelehnt. Trotz Einspruch. Der Arzt hat dann Avastin gespritzt und es hat eine Besserung gebracht. Das war dann allerdings als Privatrezept. Bei dieser Küngelei zwischen Ministerium, Krankenkassen und Pharmaindustrie wird mir nur schlecht...
banjo1071 23.08.2012
5. Also ich....
...würde mir sicherlich kein Zytzostatikum ins Auge spritzen lassen, wenn es nicht dafür zugelassen und getestet wurde. Wer das will soll das von mir aus gerne machen, ich würde mit off-lable-Anwendungen aber ganz vorsichtig sein..
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