Streit um Brustkrebs-Screening: Neun Frauen gerettet, vier gepeinigt

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Brustkrebs (Illustration): Forscher streiten seit Jahren über den Sinn des Früherkennungsprogramms

Was bringt die regelmäßige Mammografie der Brust? Erstmals hat ein Ärzteteam die europäischen Programme zur Früherkennung von Brustkrebs ausführlich bewertet und kommt zu dem Schluss: Das Screening kann Leben retten - aber auch fatale Fehlalarme auslösen.

Mediziner streiten seit Jahren über Sinn und Nutzen von Mammografie-Screenings. Verhindern die Programme zur Früherkennung von Brustkrebs, dass Frauen daran sterben? Kritikern zufolge gibt es viele Gründe, die gegen das Verfahren sprechen: Einerseits ist noch nicht endgültig bewiesen, dass die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu sterben, durch die Früherkennung tatsächlich sinkt. Andererseits führt die Untersuchung immer wieder dazu, dass Ärzte auch bei gesunden Frauen Auffälligkeiten entdecken. So kommt es häufig zu Behandlungen oder Operationen, die gar nicht notwendig gewesen wären.

Derzeit prüft das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS) das deutsche Programm zur Früherkennung. Hierzulande haben Frauen zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre Anspruch auf eine Mammografie. Herauszufinden, ob der Nutzen des Programms die Risiken überwiegt, ist eine statistische Mammutaufgabe. Da es Mammografie-Screenings in vielen europäischen Ländern erst seit einigen Jahren gibt, ist deren möglicher Langzeiterfolg noch nicht eindeutig messbar. Die BfS-Experten rechnen frühestens in sieben Jahren mit handfesten Ergebnissen.

Dennoch versuchen Forscher immer wieder, den möglichen Nutzen der Untersuchung anhand von klinischen Studien zu bewerten. Während sich in der letzten Zeit Veröffentlichungen von Studien häuften, die diesen anzweifeln, hat jetzt ein europäisches Ärzteteam um Eugenio Paci aus Florenz eine Analyse vorgelegt, die dem Brustkrebs-Screening insgesamt mehr Nutzen als Schaden attestiert.

Vier von 1000 Frauen werden unnötig behandelt

Wie die Mediziner im "Journal of Medical Screening" schreiben (online noch nicht verfügbar), könnten sieben bis neun von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren gerettet werden, wenn sie regelmäßig zur Mammografie gehen. Und nur vier von 1000 Frauen, so das Fazit der Forscher, würden demnach überdiagnostiziert werden.

Das Besondere an der Studie sei, dass die Daten auf einer sehr großen Basis beruhten und von verschiedenen Screening-Programmen stammten, bewertet der selbst nicht beteiligte Mediziner Alexander Katalinic vom Institut für Krebsepidemiologie am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein die Untersuchung. Das Team um Paci hatte für die Analyse die bisherigen Ergebnisse aus mehreren Studienprogrammen von insgesamt zwölf Millionen Frauen in 18 europäischen Ländern ausgewertet und daraus deren Nutzen und Risiken berechnet.

Trotz des positiven Fazits verweisen die Autoren auch auf die negativen Aspekte der Screenings - und erklären diese sehr anschaulich anhand einer fiktiven Geschichte: "Stellen Sie sich eine kleine europäische Stadt vor, in der 1000 Frauen im Alter von 50 bis 51 Jahren leben", schreiben sie. Gibt es in dieser Stadt kein Brustkrebsprogramm, so ist zu erwarten, dass in den nächsten 30 Jahren 67 Frauen die Diagnose Brustkrebs erhalten und 30 daran sterben.

Nun stelle man sich eine weitere Stadt vor, in der ebenfalls 1000 50- und 51-jährige Frauen leben, die aber über das Screening-Programm regelmäßig zur Mammografie eingeladen werden. Gehen alle 1000 Frauen in den kommenden 20 Jahren tatsächlich alle zwei Jahre zur Röntgenuntersuchung, ist damit zu rechnen, dass 21 bis 23 von ihnen innerhalb von 30 Jahren an Brustkrebs sterben. Ergo, so die Berechnung der Forscher, werden sieben bis neun von 1000 Frauen durch ein Screening-Programm gerettet.

Falsch positive Ergebnisse sind eine psychische Belastung

Allerdings, so geht die Geschichte weiter, fällt die Mammografie in den allermeisten Fällen korrekt negativ aus, liefert also keinen auffälligen Befund. Diese Frauen haben möglicherweise kurzfristig Angst vor dem Ergebnis. Zudem nehmen sie die Strahlenbelastung in Kauf. Einen weiteren Nutzen, außer die Bestätigung, dass sie gesund sind, haben sie jedoch nicht.

170 der 1000 Frauen aber bekommen die negativen Auswirkungen des Screenings zu spüren. Bei ihnen liefert die Mammografie zunächst einen auffälligen Befund - für jede Frau eine enorme psychische Belastung. Die Angst, Brustkrebs zu haben, lässt sich erst durch eine weitere Untersuchung ausräumen, bei der sich der Erstbefund als Fehlalarm herausstellt. Für 30 der 1000 Frauen wird es sogar noch belastender. Denn die Auffälligkeiten sind so schwer zu deuten, dass nur eine Biopsie, also die Untersuchung von Gewebeproben, Klarheit darüber bringt, dass die erste Mammografie fälschlicherweise positiv ausfiel. Vier der 1000 Frauen durchlaufen sogar das volle Programm mit all seinen Nebenwirkungen: von der Operation bis hin zu einer möglichen Bestrahlung oder Chemotherapie - und das, obwohl in ihrer Brust kein bösartiger Tumor schlummert.

Sieben bis neun von 1000, die gerettet würden, gegenüber vier, die die Horrorszenarien einer Brustkrebsbehandlung durchmachen müssen - wie wägt man ab?

Viele Kritiker halten diese Nachteile für so groß, dass sie in jedem Fall von einem Screening abraten. Stephen Duffy, einen der Koordinatoren der Analyse, sieht es anders: "Es ist eine gute Nachricht, dass die Zahl der Leben, die durch das Screening gerettet werden, die Zahl der überdiagnostizierten Fälle um den Faktor zwei zu eins überwiegt", so der Krebsepidemiologe der Queen Mary University of London.

Auch Alexander Katalinic sieht in der Analyse eine Bestätigung für das derzeit praktizierte Mammografie-Screening in Deutschland. Zudem hält der Epidemiologe die Zusammenfassung der Ergebnisse für die richtige Art und Weise, wie man sowohl Nutzen als auch Risiken der Früherkennung der Öffentlichkeit gegenüber kommunizieren sollte. So könne jede Frau am besten für sich entscheiden, welchen Weg sie gehen möchte. Doch in Deutschland sei diese Kommunikation noch verbesserungswürdig.

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1. Was ist die richtige Therapie?
Apo-Theker 14.09.2012
Nicht nur bei der Vorsorge streiten sich die Experten. Wenn ein Brustkrebs zum ersten Mal diagnostiziert wurde, stellt sich sofort auch die Frage, wie groß ist das Rückfallrisiko resp. macht eine Chemotherapie Sinn. Moderne Gen-Diagnostik-Tests, (wie z.B. Oncotype DX) ermöglichen eine Aussage über die biologischen Eigenschaften des Tumors und können sehr konkret bei der Entscheidungfindung helfen, ob eine Chemotherapie Teil des Behandlungsplan sein sollte oder nicht. Leider zahlen die Krankenkassen solche Test (noch) nicht. Dadurch werden viele Patientinnen zur Chemo geschickt, obwohl der Gentest hätte feststellen können, dass der Tumor gar nicht darauf anspricht. Ich halte das für skandalös.
2. Wenn die Abläufe stimmen kann die Angst reduziert werden
atatatat 14.09.2012
Wenn die organisatorischen Abläufe stimmen, dann sollten die Frauen, die zu einer Abklärungsdiagnostik einberufen werden nur eine sehr kurze Zeit (3-4 Tage) mit dieser Angst leben müssen, idealerweise auch in dieser Zeit (zumindest telefonisch) betreut/informiert von einer entsprechend geschulten Person. Außerdem, wenn die Radiologen korrekt diagnostizierten, sollten es eigentlich nach den Europäischen Richtlinien nicht 170 sondern nur 50 pro 1000 sein, die eine solchen Abklärung erhalten. Auch hier wären die Belastungen seitens der Frauen durch eine entsprechende Qualitätssicherung verbesserbar.
3. Menschenmaterial
ma_dalton 14.09.2012
wird massenhaft benötigt, um die ganzen Apparate zu finanzieren. Mit der Angst der Menschen lässt sich trefflich Kundschaft generieren. Mittlerweile habe ich das Gefühl, man muss ständig zum Arzt wegen zig Vorsorgeuntersuchungen. Ist man nicht krank, wird man eben krank gemacht. Das scheint mir nicht nur bei Brustkrebsscreenings so zu sein, auch das Hautkrebs- und andere Screenings sind vielfach überflüssig bis schädlich; auch bei Prostatakrebs wird vielfach voreilig gehandelt, dito die zahllosen Herzkathetereingriffe usw. usf. Ist schwer, noch Vertrauen zu haben, wenn man wirklich mal was hat.
4. Erbsen zählen
Michael-Kreuzberg 14.09.2012
Wenn man schon mal dabei ist: 1. Welches Gesundheitsrisiko haben die Frauen 992 Frauen durch die Strahlenbelastung durch die Mammographie. Gibt es dadurch eine Gefahr hierdurch nach vielen Jahren zu erkranken? 2. Von den 170 Frauen, die einen positiven befund erhalten. Wie wirkt sich der Stress aus, der dadurch ausgelöst wird? 3. Wie verläuft das Leben der Frauen die falsch positiv getestet wurden. Wie verläuft das Leben nach den Sinnlosen Behandlungen. Gerade bei den restlichen 4 die das komplette Programm bis hin zur unnötigen Amputation erhalten? 4. Die schwierigste Frage: Wie sieht es mit dem finanziellen Erfolg oder eben auch Misserfiolg des Programms aus? 1000 Frauen werde alle 2 Jahre getestet, davon erhalten 170 einen positiven Befund mit nachfolgenden Nachuntersuchungen bis hin zu Amputation mit wachsenden Kosten. Alles in allem werden 7-9 Frauen korrekt positiv erkannt so dass sie vsl. nicht daran sterben. Was also kostet uns dieser Erfolg an Leid (durch die falschen Befunde) und an Euro durch falsche - sinnlose Behandlungen aufgrund von Fehldiagnosen durch die Bestrahlungen und durch das Screening insgesamt. Dann kommt die Frage: "Wie viele Leben können wir mit diesem Geld retten wenn wir es anders einsetzen würden?" ich denke eine offene Diskussion hierüber ist überfällig. Das betrifft natürlich nicht nur dieses Thema. wahrscheinlich ist es ähnlich bei dem Thema Prostatakrebs, was ich aber zur Zeit nicht beurteilen kann.
5. Gute Statistik
daesh 15.09.2012
---Zitat--- ...könnten sieben bis neun von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren gerettet werden, wenn sie regelmäßig zur Mammografie gehen. Und nur vier von 1000 Frauen, so das Fazit der Forscher, würden demnach überdiagnostiziert werden. ---Zitatende--- Die Statistik wird hier schön allgemeinverständlich dargestellt. Den das ist die eigentliche Frage bei einem positiven Befund. Mit welcher Wahrscheinlichkeit habe ich tatsächlich Brustkrebs wenn das Screening positiv war. Und die Antwort ist meist "Mit größter Wahrscheinlichkeit haben sie keinen Brustkrebs auch wenn das Screening positiv war." 170 von 1000 vs. 69 Frauen. Diese Aussage ist verblüffend. Widerspricht sie doch dem gesunden Menschenverstand und vermutlich der Aussage des Geräteherstellers "Unser Test liegt zu 99% richtig". Das mag schon sein, aber daneben spielt auch die Fallzahl eine Rolle. Wenn fast keiner Brustkrebs hat, ist die Möglichkeit in diesen 1% der falsch positiv getesteten zu landen für die vielen Getesteten viel größer als bei den tatsächlich positiven zu sein. Darüber hinaus fragen wir uns, wieso das Gesundheitssystem so teuer ist. Wieso immer mehr Ärzte für die gleiche Anzahl an Bewohnern in Deutschland immer mehr arbeiten müssen um die Versorgung sicherzustellen. Diese Tests sind mit ein Grund dafür. Verdienen tun daran erst einmal die Leute die diese Tests entwickeln und die Gerätschaften herstellen, sowie die Leute die den Test durchführen. Wenn der Nutzen eines Tests geringer ist als der Schaden den er anrichtet sollte man diesen Test nicht durchführen. Und lieber die Ärzte mehr Zeit mit den Patienten verbringen lassen die wirkliche Beschwerden haben.
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Zur Autorin
  • Manfred Witt
    Cinthia Briseño ist bergsteigende Biochemikerin, hat in München über Viren promoviert und schreibt über Medizin. Sie leitet das Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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