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Fixierungen in der Pflege: Gefesselt im Altenheim

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Corbis

Fixierte Hand eines Pflegeheimbewohners: Sicherheitsdenken auf Kosten der Freiheit

Gurte für den Rollstuhl, Bettgitter, Spezialstühle: In deutschen Pflegeheimen werden Menschen täglich fixiert - zu ihrer eigenen Sicherheit, wie es heißt. Ein BGH-Urteil hat die Genehmigung dieser Maßnahmen nun erschwert. Den Alltag in den Alteneinrichtungen dürfte das kaum ändern.

Jeden Tag will Frau H. Hunderte Male aus ihrem Stuhl aufstehen, jedes Mal hindert sie daran ein Gurt. Und jedes Mal rollt ihr Spezialstuhl, an den die alte Dame gefesselt ist, dabei ein Stück weiter. So bewegt sich Frau H. über die Flure der Hamburger Pflegeeinrichtung, in der sie lebt. Oft ist sie dabei schweißgebadet.

Frau H. ist schwer dement, ein übersteigerter Bewegungsdrang ist typisch für ihre Erkrankung. Erklärt ihr ein Pfleger, dass sie nicht aufstehen soll, weil sie sonst stürzen würde, versteht die Rentnerin das längst nicht mehr. Der Gurt an ihrem Stuhl soll für ihre Sicherheit sorgen.

Fixierung wird diese Maßnahme in der Pflegefachsprache etwas technisch beschrieben. Manchmal ist damit schlicht eine Fesselung gemeint. Fixierungen sind umstritten - in deutschen Pflegeeinrichtungen sind sie aber gängige Praxis, vor allem Bettgitter sind verbreitet.

"Wie ein Bewohner aus der Fixierung herauskommt, muss individuell entschieden werden. Auch Gespräche mit den Angehörigen sind notwendig. Eine Pauschallösung gibt es nicht", sagt die Pflegewissenschaftlerin Gabriele Meyer von der Universität Witten/Herdecke. In einer Studie, die im Fachblatt "Jama" ( "Journal of the American Medical Association") erschienen ist, haben Meyer und einige Kollegen sich mit dem Thema beschäftigt. Das Ergebnis: Ein Großteil der Fixierungen in deutschen Pflegeheimen könnte vermieden werden.

Was sind Fixierungen
Was ist eine Fixierung?
Unter Fixierung versteht man freiheitsentziehende Maßnahmen in pflegerischen Einrichtungen. Dazu zählen Fesselungen mit einem Gurt an den Rollstuhl und das Anbringen von Bettgittern. Auch das Wegnehmen von Gehhilfen und Kleidung, die Anwendung von Trickschlössern, für den Bewohner nicht lösbare Rollstuhlbremsen sowie die Gabe von sedierenden Medikamenten kann dazu gezählt werden.
Warum werden Fixierungen angewendet?
Solche Maßnahmen sollen dem Selbstschutz der Patienten dienen. Fixiert werden vor allem Patienten mit aggressivem oder autoaggressivem Verhalten, Personen, die an einer Demenzerkrankung wie Alzheimer leiden und Personen, die immer wieder stürzen. Aber auch auf eigenen Wunsch werden Bewohner von Pflegeheimen zu ihrer Sicherheit fixiert - häufig nachts mit einem Bettgitter.
Wie sieht die rechtliche Situation aus?
Eine Fixierung ist nach Paragraf 239 StGB eine Freiheitsberaubung und generell verboten. Pfleger und Ärzte können nicht über sie entscheiden. Sie ist in Pflegeheimen und der stationären Pflege nur dann zulässig, wenn eine richterliche Genehmigung bei einem Betreuungsgericht eingeholt wurde. Das Gericht muss einen Antrag in jedem Einzelfall genau prüfen - eine Fixierung sollte das letzte Mittel zum Schutz des Patienten sein. Laut Zahlen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) fehlt bei zwei Prozent der Fixierungen eine richterliche Genehmigung.

Nach dem neusten Urteil des Bundesgerichtshofs muss eine Fixierung auch dann richterlich genehmigt werden, wenn der Patient im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte eine Vorsorgevollmacht über pflegerische Maßnahmen im Bedarfsfall an einen Betreuer abgegeben hat.
Wie häufig werden Fixierungen angewendet?
Wie viele der etwa 700.000 Pflegeheimbewohner in Deutschland regelmäßig fixiert werden, ist nicht genau erfasst. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) geht von rund 140.000 Patienten aus. Die Pflegewissenschaftlerin Gabriele Meyer hat eine hohe Divergenz festgestellt. In ihren Untersuchungen geht sie davon aus, dass 20 bis 30 Prozent der Bewohner in deutschen Pflegeheimen wahrscheinlich irgendeiner freiheitsentziehenden Maßnahme ausgesetzt sind. Die große Mehrzahl der Fixierungen sind Bettgitter. Gurte und Tische am geriatrischen Stuhl sind deutlich weniger verbreitet.
So dement wie Frau H. ist Herr A. nicht. Er tüdelt höchstens ein wenig, sagen sie in seinem Wohnbereich. Jeden Morgen nach der Grundpflege wird er vom Pflegepersonal in den Speisesaal gefahren. An seinem Platz werden die beiden Bremsen von seinem Rollstuhl festgestellt. Von allein lösen kann er sie nicht mehr, dazu fehlt ihm die Kraft in seinen Händen.

In welchem Heim Herr A. wohnt, ist eigentlich unerheblich. Täglich werden bei Tausenden Bewohnern die Rollstuhlbremsen festgestellt. Und so deren Freiheit eingeschränkt - obwohl das vielleicht nicht immer nötig wäre. Die Motivation der Pflegekräfte dahinter ist nicht immer eindeutig: Zum Teil laufen Handlungen wie automatisch ab, nicht alle Pflegekräfte sind darauf sensibilisiert zu hinterfragen, wie notwendig eine Fixierung ist. Viele haben es in ihrem Alltag von Anfang an so vermittelt bekommen. Außerdem würde Herr H. möglicherweise seinen Platz verlassen. Ihn unter dem Zeitdruck der morgendlichen Pflege jedes Mal in den Speisesaal zurück zu begleiten, ist aber kaum möglich.

So wie bei ihm ist die Sachlage häufig. Ein ausgeprägtes Sicherheitsdenken ist in deutschen Heimen verbreitet. Auch weil Angehörige oder Vorgesetzte Druck ausüben. Dazu kommen Stress und Personalknappheit, da geht man lieber auf Nummer sicher.

Damit eine Fixierung durchgeführt werden kann, muss eine richterliche Genehmigung vorliegen. Auch dann, wenn der Pflegeheimbewohner noch im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte etwa einem Verwandten eine notariell beglaubigte Vorsorgevollmacht erteilt hat. Das hat kürzlich der Bundesgerichtshof (BGH) entschieden. In dem aktuellen Urteil hatte ein Sohn geklagt, weil er selbst entscheiden wollte, ob seine Mutter fixiert wird. Die 90-Jährige war häufig gestürzt, der Sohn verlangte ein Bettgitter und einen Rollstuhlgurt zu ihrer Sicherheit. Weil er über eine Versorgungsvollmacht verfügte, sah er sich im Recht und zog vor Gericht: Er klagte beim Betreuungsgericht gegen das mit Kosten verbundene Genehmigungsverfahren, das vor allem bei Bewohnern üblich ist, die niemandem eine Vollmacht erteilt haben.

Seine Klage wurde abgewiesen, denn selbst wenn eine Vollmacht vorliege, müssten solche schwerwiegenden Eingriffe in die persönliche Freiheit eines Menschen noch richterlich genehmigt werden, urteilten die Juristen aus Karlsruhe. Mit der Entscheidung wollten die Richter möglicherweise den Schutz der Pflegebedürftigen erhöhen.

"Die Routinen müssen aufgebrochen werden"

Der auf Pflegethemen spezialisierte Jurist Oliver Tolmein sieht die BGH-Entscheidung kritisch. "Die Stoßrichtung des Urteils ist nicht unproblematisch: Das Schutzinteresse des Einzelnen wird hier unter Umständen ohne Wenn und Aber über seinen in der Vollmacht festgeschriebenen Willen gestellt." Tolmein werde bei Vorsorgevollmachten in Zukunft noch deutlicher beraten, wo die Rechtsprechung hier der Vollmacht Grenzen setzt. "Auch was für Beeinträchtigungen eine Fixierung und was Alternativen dazu bedeuten, muss ich ansprechen", sagt er. Wolle man weniger Schutz und mehr Freiheit, als der BGH vorsehe, müsse man wohl versuchen, das unter Umständen vorab gerichtlich zu klären.

Laut der Studie von Meyer und ihren Kollegen könnten Fixierungen angeblich sogar unter gleichen finanziellen und personellen Bedingungen reduziert werden. Dazu müsse in den Köpfen der Pflegenden und der Pflegeleitungen etwas verändert werden. "Die Routinen in den Einrichtungen müssen aufgebrochen werden", sagt Meyer. Die wichtigste Maßnahme zu weniger Fixierungen seien Schulungen des Pflegepersonals. Meyer: "Viele wissen nicht, dass eine richterliche Genehmigung keine Verpflichtung zur Fixierung ist."

Ob durch das Urteil und die Studienergebnisse von Gabriele Meyer in Zukunft in deutschen Pflegeeinrichtungen weniger Gurte und Bettgitter verwendet und weniger Rollstuhlbremsen festgestellt werden, ist fraglich. "Das Ziel muss eine fixierungsfreie Pflege sein. In dem Bereich ist vieles möglich", sagt Meyer.

Von den Pflegeeinrichtungen werden Fixierungen immer noch nicht offen thematisiert. Keines der von SPIEGEL ONLINE angefragten Pflegeheime war bereit, sich zu Fixierungen zu äußern - selbst eine Einrichtung, die bei der Studie von Meyer mitgewirkt hatte, lehnte jede Stellungnahme ab. "Hier sind auch die Kontrollinstanzen wie der Medizinischer Dienst der Krankenversicherung und die Heimaufsicht gefragt. Bisher wird nur geschaut, ob eine juristische Genehmigung vorliegt", sagt Meyer.

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1. Die Unbezahlbare
gepro 08.08.2012
Zitat von sysopCorbisGurte für den Rollstuhl, Bettgitter, Spezialstühle: In deutschen Pflegeheimen werden Menschen täglich fixiert - zu ihrer eigenen Sicherheit, wie es heißt. Ein BGH-Urteil hat die Genehmigung dieser Maßnahmen nun erschwert. Den Alltag in den Alteneinrichtungen dürfte das kaum ändern. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,847529,00.html
Na dass sind ja tolle Aussichten. Oben wird die Jugend zum Protest aufgerufen und nun lese ich vom eigenen dahinvegitieren in den letzten Jahren. Auch hier geht es um das liebe Geld und wenn Opa beim Frühstück sabbert wird er vermutlich mit der Sonde ernährt. Kann sich ja heute keiner mehr leisten die Menschenwürde. Die Menschenwürde ist unbezahlbar. Ist mir die Änderung im Grundgesetz entgangen?
2. Profitcenter
hypnos 08.08.2012
Zitat von sysopCorbisGurte für den Rollstuhl, Bettgitter, Spezialstühle: In deutschen Pflegeheimen werden Menschen täglich fixiert - zu ihrer eigenen Sicherheit, wie es heißt. Ein BGH-Urteil hat die Genehmigung dieser Maßnahmen nun erschwert. Den Alltag in den Alteneinrichtungen dürfte das kaum ändern. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,847529,00.html
Pflegeeinrichtungen und Krankenhäuser sind doch inzwischen Profitcenter, die Gewinne generieren müssen. 25 Prozent Rendite. Damit die Aktionäre zufrieden sind. Betriebswirtschaftlich muss also alles stimmen. Am besten senkt man die Lohnkosten (über Seiteneinsteiger "Schleckerfrauen" und Hartz-4-Langzeitarbeitslose).
3. Abendgebet
karlsiegfried 08.08.2012
Gott schütze mich vor Sturm und davor, dass ich mich im Alten- oder Pflegeheim wiederfind.
4.
herrmüllermeierschmitz 08.08.2012
Die Ausprägung eines weiteren Preises, den man bezahlt für die Wonnen, die ein weitgehend selbstbezogener Kapitalismus bietet: ein verändertes Menschenbild. Eines, das den "Wert" eines Menschen nicht unmaßgeblich aus dessen Fähigkeit zur Produktivität bezieht. Schwindet sie, schwindet der Mensch, dann schwindet die Wertschätzung. Jedem schwerdementen Heimbewohner müßte im Grunde eine persönliche Aufsichtskraft 24/7 zur Seite gestellt werden, möchte man Fixierung vermeiden. DIe "manpower" dafür gäbe es - aber die Gesellschaft ist nicht willens, sie zu bezahlen...
5. Irgendwie ist es erstaunlich, ...
matbhmx 08.08.2012
... wie Journalismus funktioniert! Die BGH-Entscheidung war nämlich schon Gegenstand eines Zeit-Artikels und war schon dort grottenschlecht recherchiert. Unabhängig davon, dass es einfach schlechter Journalismus ist, die Quellenangabe zu verweigern, sprich, die konkrete BGH-Entscheidung zu benennen, hat der BGH nichts neues entschieden, sondern schlicht die Gesetzeslage wiedergegeben. Gemeint sein dürfte im Übrigen die Entscheidung des BGH vom 27. Juni 2012 zum Aktenzeichen - III ZB 24/12 - . Es handelt sich auch nicht um ein Urteil, sondern um einen Beschluss. Gemäß § 1906 BGB muss jede Unterbringung eines Betreuten durch den Vormundschaftsrichter genehmigt werden. Gemäß § 1906 Abs. 4 BGB gilt das auch für so genannten unterbringungsähnliche Maßnahmen, zu denen jede Art von Fixierung, aber auch die Verabreichung von "stilllegenden" Medikamenten gehört. Gemäß § 1906 Abs. 5 BGB gilt die Genehmigungspflicht von Unterbringung und unterbringungsähnlichen Maßnahmen nicht nur für durch das Gericht bestellte Betreuer, sondern auch für Bevollmächtigte (Vorsorgevollmacht). Diese Regelung galt schon immer, der BGH hat nichts anderes gemacht, als das Gesetz anzuwenden. Man sollte bei der Entscheidung im Übrigen nicht den Grund der "Klage" (in Wirklichkeit handelt es sich um eine so genannte Rechtsbeschwerde) übersehen: Der Beschwerdeführer hatte, soweit ersichtlich, die vormundschaftsgerichtliche Genehmigung nur aus Kostengründen verhindern wollen. Es ging also weniger um die Mutter, als ums liebe Geld.
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  • Jörg Römer (Jahrgang 1974) ist freier Journalist in Hamburg. Er schreibt über Gesundheitsthemen, Sport und ist KarriereSPIEGEL-Autor.

Studie zu Fixierungen in der Pflege
Die Studie
Für die Studie habe die Forscher der Universitäten Hamburg, Lübeck und Witten/Herdecke 36 Pflegeeinrichtungen per Zufallsverfahren in zwei Gruppen unterteilt. In der einen Gruppe wurden über einen Zeitraum von sechs Monaten ein Schulungsprogramm zur Reduzierung von sogenannten FEMs (Freiheitseinschränkende Maßnahmen) durchgeführt und die Pflegekräfte für das Thema sensibilisiert. In den Pflegeeinrichtungen der Kontrollgruppe wurden dagegen nur einige Informationen über FEMs gegeben. In der von den Forschern entwickelten evidenzbasierten Leitlinie wurden zudem Studiendaten zu den einzelnen Maßnahmen zu einer Reduzierung der FEMs herangezogen.
Die Ergebnisse
Während der sechs Monate des Untersuchungszeitraums sank die Anzahl der mit Fixierungsmaßnahmen versehenen Bewohner in 18 Pflegeeinrichtungen der Interventionsheime von 31,5 auf 22,6 Prozent. Dabei nahmen sämtliche Arten an Fixierungsmöglichkeiten ab. In der Kontrollgruppe blieb die Zahl nahezu unverändert: 30,6 Prozent bei Studienbeginn und 29,1 Prozent bei Ende der Studie. Zuvor hatten die Forscher festgestellt, dass in 30 geprüften Pflegeeinrichtungen auch unter vergleichbaren Bedingungen die Zahl der Fixierungen stark schwankt - zwischen vier und 59 Prozent. Sie führten das auf unterschiedliche Einstellungen zu Fixierungen in den Häusern zurück.
Stärken der Studie:
Eine Stärke der Untersuchung ist ihr starker Praxisbezug. Die Forscher haben ihre Maßnahmen gegen FEMs direkt in den Pflegeeinrichtungen getestet. Demenz ist eine Erkrankung, die stark mit der Persönlichkeitsstruktur der Betroffenen zusammenhängt. Entsprechend individuell konnte das Pflegepersonal nach der Schulung der Forscher auf die Erkrankten eingehen.
Schwächen der Studie:
Die Datenmenge ist mit 18 Pflegeeinrichtungen recht überschaubar. Außerdem wurden nur Pflegeeinrichtungen in Hamburg und Witten/Herdecke untersucht - eine starke regionale Begrenzung. Den Forschern fehlen detaillierte wissenschaftliche Daten aus anderen Studien, um fundierte Aussagen über die Wirksamkeit von Maßnahmen wie Musiktherapien oder spezifische Beschäftigungsprogramme gegen Fixierungen machen zu können.

Folgen von Stürzen
Fallen Senioren, passiert ihnen meistens nichts dabei. Nur einer von fünf Stürzen muss medizinisch behandelt werden. Und weniger als einer von zehn führt zu einem Knochenbruch, etwa zu einer Schenkelhalsfraktur. Doch haben solche Verletzungen häufig gravierende Folgen. Es werde davon ausgegangen, dass 40 Prozent der sturzbedingten Verletzungen Auslöser für eine stationäre pflegerische Langzeitversorgung seien, heißt es in einem aktuellen Bericht des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information. Sprich: Die Senioren verlieren ihre Selbstständigkeit und müssen ins Pflegeheim.

Auch harmlose Stürze sind ein Problem. Jeder dritte Ältere fürchtet sich nach einem Sturz davor, erneut hinzufallen. Ein Teufelskreis: Wer Sturzangst hat, stürzt tatsächlich häufiger. Denn oft verhalten sich die Betroffenen genau falsch: Sie bewegen sich weniger, bauen motorisch ab, ihr Sturzrisiko steigt.
Schutz vor Stürzen im Alter
Körperliches Training kann das Sturzrisiko bei älteren Menschen senken. Wichtig sind Kraft, Ausdauer, Balance und Beweglichkeit. Trainingsprogramme, die mindestens zwei der vier Elemente enthalten, können die Zahl der Stürze reduzieren, ergab eine Übersichtsstudie der Cochrane Collaboration. Gut geeignet sei zum Beispiel Tai Chi. Spezielle Kurse zur Sturzprävention werden von Krankenkassen, Wohlfahrtsverbänden und Sportvereinen angeboten.

Die Bundesinitiative Sturzprävention rät zu kontinuierlichem Training. Minimum seien drei Monate. Wer seine Balance verbessern möchte, müsse zwei- bis dreimal pro Woche üben, sagt Clemens Becker, Leiter der Bundesinitiative. Krafttraining sollte zweimal wöchentlich auf dem Programm stehen. "Wenn es drunter liegt, kann man vielleicht das erhalten, was man noch kann, aber man kann sich nicht verbessern."


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