Herzklappen-Operation mittels Katheter durch über die Leiste

Noch vor ein paar Jahren wäre dem Patienten keine Wahl geblieben: Die Ärzte hätten dem 70-Jährigen den Brustkorb aufgesägt, das Herz angehalten, die verkalkte Herzklappe zwischen der linken Herzkammer und der Hauptschlagader herausgetrennt und eine neue Klappe eingenäht.

Jetzt liegt der Patient äußerlich kaum versehrt auf dem Operationstisch der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg, gleich wird der Schlauch des Herzkatheters in seiner Leiste verschwinden, mit dessen Hilfe der Mann eine neue Herzklappe erhalten soll.

Dafür faltet die OP-Schwester die neue, aus einem Rinderherzbeutel gefertigte Herzklappe in einer Maschine auf wenige Millimeter Durchmesser zusammen und presst sie auf die Spitze des Katheters. Der Kardiologe schiebt den Katheter von der Leistenarterie über die Bauchschlagader Zentimeter für Zentimeter bis ins Herz.

Ist der Katheter in der richtigen Position angekommen, spreizt ein Ballon die Herzklappe in die richtige Position und drückt zugleich die alte Klappe zur Seite. Dabei wird das Herz mit Hilfe eines Schrittmachers für wenige Sekunden so schnell zum Schlagen gebracht, dass es praktisch nur noch flimmert und fast stillsteht. Wenige Augenblicke später fließt das Blut durch die neue Klappe ungehindert vom Herzen in die Hauptschlagader.

Die Wunde an der Leiste wird geschlossen, mit einem Druckverband kommt der Patient in den Aufwachraum, schon in ein paar Stunden kann er aufstehen.

Zu verdanken hat er die gut erträgliche Prozedur dem französischen Kardiologen Alain Cribier. Der entwickelte vor zehn Jahren die sogenannte Transkatheter-Aortenklappenimplantation. Seither können auch Kardiologen, was bis dahin Chirurgen vorbehalten war: Patienten mit neuen Herzklappen versorgen - zumindest wenn es um Aortenklappen geht.

Insgesamt bekommen in Deutschland jedes Jahr mehr als 30 000 Menschen Ersatzklappen: Eine oder mehrere ihrer vier Herzklappen sind durch Alter oder Krankheit verkalkt oder ausgeleiert, sie schließen nicht mehr richtig oder sind verengt. Das Herz kann deshalb das Blut nicht mehr so gut pumpen, wie es eigentlich sollte.

Oft merken die Betroffenen von ihrem Problem über Jahre nichts, erst spät kommt es zu Symptomen. Dann aber, wenn Kurzatmigkeit die Betroffenen schwächt, sinkt die Lebenserwartung auf zwei bis drei Jahre. Abhilfe bietet nur eine neue Herzklappe.

Ganz ersetzen kann der Katheter die offene Operation nicht

1952 setzte der US-Chirurg Charles Hufnagel die erste künstliche Aortenklappe bei einer 30-Jährigen ein. Doch die aufwendige Operation bei geöffnetem Brustkorb verkraften nur verhältnismäßig fitte Patienten. Sind die Betroffenen so krank oder alt, dass sie Narkose, Herzstillstand und Herz-Kreislauf-Maschine nicht überleben würden, gab es für sie früher nur Medikamente.

Ihnen kann nun das neue Katheter-Operationsverfahren helfen. "Die Methode ist eine Alternative für hochbetagte, an vielen verschiedenen Krankheiten leidende Patienten", sagt der Kardiologe Ralf Zahn vom Klinikum Ludwigshafen: "Diese Patienten überleben nun länger, als wenn man sie nur mit Medikamenten behandelte."

Doch ganz ersetzen kann die Katheter-Implantation die chirurgische Klappenoperation nicht. Denn mit dem Katheter lassen sich nur Klappen aus biologischem Material implantieren, entweder Aortenklappen von Schweinen oder aus Rinderherzbeuteln gewonnene. Weil die recht schnell wieder verkalken, werden sie vor allem bei älteren Patienten verwendet.

Bei jüngeren Patienten dagegen nutzen die Ärzte meistens mechanische Klappen aus speziellem Kohlenstoff. Die aber können nur in einer Operation am offenen Herzen eingesetzt werden.

"Für junge Patienten unter 65 Jahren ist die Katheter-Implantation heute noch nicht reif", sagt Michael Schmoeckel, Chefarzt der Herzchirurgie in der Klinik St. Georg. Das liegt auch daran, dass es bislang keine Erkenntnisse über die Langzeitfolgen des Eingriffs gibt. Schon bei operativ eingesetzten biologischen Klappen müssen die Ärzte oft nach etwa zehn Jahren nachoperieren, weil das Implantat wieder den Dienst versagt. Bei einem 40-Jährigen aber sollten die Ersatzteile ja möglichst mehrere Jahrzehnte lang halten.

Obwohl die neue Methode so verlockend simpel klingt, ist sie nicht frei von weiteren Risiken. In einer Untersuchung fiel den Forschern auf, dass Patienten im ersten Monat nach dem Kathetereingriff häufiger Schlaganfälle bekamen als operierte Patienten. Beim Hantieren mit dem Katheter können Plaques von den Herzklappen und Gefäßen gelöst werden, die ins Gehirn gelangen und dort einen Schlaganfall auslösen können.

Gefahr droht, wenn die Katheterklappe undicht sitzt

Ein anderes Problem sind undichte Klappen. Bei einer Operation können die Chirurgen die Ersatzklappe per Hand ganz genau einpassen. Sitzt jedoch die per Katheter implantierte Klappe nicht richtig, wird es für den Patienten gefährlich.

Nach der bisherigen Datenlage allerdings ist die Überlebenschance nach zwei Jahren für Patienten mit Katheterklappe oder offener Operation vergleichbar. Etwa zwei Drittel der Patienten überleben den Eingriff länger als zwei Jahre - ohne neue Aortenklappe wären deutlich mehr in dieser Zeit gestorben.

"Die Methode wird sich weiterentwickeln, so wie sich vorher die Herzkatheter entwickelt haben", sagt der Münchner Herzchirurg Robert Bauernschmitt, der sich auf die Kathetereingriffe spezialisiert hat. Wenn beide Methoden irgendwann gleich gute Ergebnisse für die Patienten bringen, falle die Entscheidung leicht: Die weniger schwere Operation werde dann die erste Wahl sein, also der Katheter. "Ich bin fest davon überzeugt, dass in 20 bis 30 Jahren nur noch wenige Patienten offen operiert werden", sagt auch der Ludwigshafener Kardiologe Zahn.

Die Frage, wie die Masse der Patienten künftig ihre neue Herzklappe bekommt, ist nicht zuletzt auch eine wirtschaftliche. Mehr als 30.000 Euro kostet die Katheter-Prozedur, verglichen mit der Operation können Kliniken fast das Doppelte abrechnen. Deutschland ist bei der Methode weltweit Spitzenreiter: 2010 setzten Ärzte fast 5000 Patienten mit Hilfe des Verfahrens eine neue Aortenklappe ein.

Viele europäische Experten jedoch beurteilen das Verfahren deutlich vorsichtiger als ihre deutschen Kollegen. Ein belgisches Gesundheitsinstitut hat die Implantation per Katheter bereits zweimal untersucht und fordert größere und verlässlichere Studien, um die Vor- und Nachteile der neuen Methode beurteilen zu können.

Wegen des höheren Schlaganfallrisikos und der hohen Kosten empfehlen die belgischen Fachleute bei Hochrisikopatienten nach wie vor die herzchirurgische Operation. Lediglich bei Patienten, die nicht operiert werden können, halten die Belgier die Katheter-Methode für vertretbar. Allerdings nur, wenn die Klappen in spezialisierten Zentren eingesetzt werden.

Dieser Artikel stammt aus dem SPIEGEL WISSEN Heft 3/2012 "Mein Herz". Hier können sie das ganze Heft bestellen.