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Blutersatz Hes: EU-Behörde entscheidet über umstrittene Infusionslösung

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Corbis

Infusion: Streit um Blutersatz

Mit Spannung warten Ärzte auf eine Entscheidung der EU-Arzneimittelbehörde: Am Freitag könnte das als Blutersatz eingesetzte Medikament Hes die Zulassung verlieren. Im Hintergrund tobt ein Streit zwischen Medizinern.

Hinter den Kulissen fliegen die Fetzen. Wissenschaftliche Zurückhaltung ist höchstens in offiziellen Dokumenten spürbar, wenn etwa in einem Informationspapier der österreichischen Anästhesisten-Fachgesellschaft von einer "zum Teil sehr emotionalen Diskussion" die Rede ist. Im Gespräch mit Beteiligten klingt das wesentlich erregter.

Der erbitterte Streit entzündet sich an Hydroxyethylstärke (Hes) - einer Infusionslösung, die im Notfall den Kreislauf stabilisieren soll - und an der Frage, ob die Zulassung von Hes europaweit ruhen soll. Da gibt es jene Fraktion, die aus Studien mit Hes ein erhöhtes Risiko für Nierenschäden herausliest - und es gibt jene Fraktion, die diesen Studien schwere methodische Mängel vorwirft.

Für Freitag wird vom Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (Prac) der europäischen Arzneimittelbehörde Ema eine Entscheidung über die Hes-Zulassung erwartet. Bereits im Juni hatte das Prac empfohlen, Hes vom Markt zu nehmen. Ausgegangen war die Initiative vom deutschen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), das bereits seit Juni empfiehlt, Hes bis zum Abschluss des Verfahrens nicht mehr einzusetzen. Bleibt das Prac bei seiner Meinung und folgt die EU-Kommission der Entscheidung, würde Hes auch vom deutschen Markt verschwinden.

Wichtig bei Blutverlust, Kreislaufschock oder Sepsis

Vor allem bei Anästhesisten rief die Prac-Empfehlung Widerspruch hervor, denn sie nutzen Hes bei Operationen, auf Intensivstationen und im Notarzteinsatz. Das Mittel kommt immer dann zum Einsatz, wenn der Blutdruck eines Patienten zusammenzubrechen droht, etwa bei Blutverlust, Kreislaufschock oder bei einer Blutvergiftung (Sepsis).

Die Fachgesellschaften der Anästhesisten in Deutschland und Österreich veröffentlichten Stellungnahmen, in denen sie sich vor allem für einen differenzierteren und vorsichtigen Umgang mit Hes einsetzen - einem schnellen Verbot aber skeptisch gegenüberstehen. Sie fürchten, ein Medikament zu verlieren, für das auf die Schnelle kein adäquater Ersatz zur Verfügung steht. Zwar können in vielen Situationen die Ärzte zu anderen Infusionslösungen wie Dextrane, Gelatine und Albumin greifen. Doch nach Ansicht der Hes-Befürworter bergen diese ebenso Risiken, wurden nur mangelhaft untersucht oder sind nicht unbegrenzt verfügbar.

Die Gegner von Hes dagegen waren erleichtert, dass die EU-Behörde der Studienlage entsprechend gefolgt war. In ihren Augen ist ein möglicher Engpass auch kein Thema: Um den Blutdruck eines Patienten aufrecht zu erhalten, benötige man weder Hes noch einen Ersatz. Den gleichen Effekt wie mit Stärkemolekülen könne man auch mit Medikamenten und Kristalloiden erreichen. Das sind Wasserlösungen, die dem Blutserum im Elektrolytgehalt ähneln.

Erhöhtes Risiko für Nierenschäden

Aus verschiedenen Studien hatten Hes-Gegner den Schluss gezogen, dass Stärkelösungen das Risiko von Nierenschäden erhöht. Die Alternativbehandlung in diesen Studien waren Kristalloide, die sich von Hes in der Praxis vor allem dadurch unterscheiden, dass sie den Blutdruck weniger gut aufrecht erhalten oder stabilisieren können. Doch genau daran zweifeln die Hes-Gegner: "Es ist ein Irrglaube, dass Hes in den Blutgefäßen bleibt und den Kreislauf aufrechterhält", sagt Konrad Reinhart, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Jena. "Die Grundlage der Gabe von Hes, an die wir alle geglaubt haben, stimmt nicht."

Hes-Befürworter widersprechen aber. Sie halten es für erwiesen, dass Hes länger als Kristalloide in den Gefäßen bleibt. Zudem sind sie der Meinung, dass die Studien an methodischen Mängeln kranken: Das Fazit, Hes erhöhe das Risiko für Patienten, könne man daraus nicht ableiten.

Eine Einigung zwischen den Streitparteien scheint unmöglich. Gleiches gilt für die Praxis. Hes-Befürworter plädieren dafür, die Zulassung zwar für den Einsatz bei septischen Patienten auf Intensivstationen ruhen zu lassen, nicht aber rund um OPs, solange bis weitere Studien weitere Ergebnisse liefern. Die Gegner wollen Hes überhaupt nicht mehr einsetzen. Ein Medikament, das keinerlei Nutzen, aber belegte Risiken habe, könne man nicht einmal mehr in Studien untersuchen.

Der hitzige Streit um die Interpretation der Studienlage hat inzwischen sogar paradoxe Züge angenommen. Fresenius kabi ist ein Hersteller von Hes, der einer der Untersuchungen, die "Chest"-Studie aus Australien, mitfinanziert hatte. Fresenius kabi aber spricht von "widersprüchlichen Daten bei der Nierenfunktion" und wichtigen, unbeantworteten Fragen. Deshalb fordert das Unternehmen von den federführenden Medizinern die Herausgabe der Rohdaten. Doch "leider haben die Studienautoren die Herausgabe verweigert", sagt ein Sprecher von Fresenius kabi. Eine ungewöhnliche Situation; normalerweise sind es Forscher, die von Herstellern die Herausgabe aller verfügbaren Daten fordern und einen Korb erhalten.

Ganz gleich der Hes-Kampf endet: Die Entscheidung des Prac wird Folgen für die Patienten haben. Aus ihrer Sicht wären in jedem Fall weitere aussagekräftige Studien dort wünschenswert, wo sie heute auch aus Sicht beider Streitparteien fehlen.

Anmerkung der Redaktion: Der Autor hatte als Arzt mit zwei Beteiligten der Fachdiskussion zusammengearbeitet und gemeinsam wissenschaftlich publiziert.

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1. Indikation beachten
Martin Franck 10.10.2013
Zitat von sysopCorbisMit Spannung warten Ärzte auf eine Entscheidung der EU-Arzneimittelbehörde: Am Freitag könnte das als Blutersatz eingesetzte Medikament Hes die Zulassung verlieren. Im Hintergrund tobt ein Streit zwischen Medizinern. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/hes-eu-behoerde-entscheidet-ueber-umstrittenes-op-medikament-a-926936.html
Die meisten negativen Studien stammen aus der Sepsisforschung. Dabei besteht eine Schrankenstörung, und Kolloide verbleiben nicht im Gefäßsystem, sondern wandern ins Zwischengewebe (Interstitium). Dann sollte eigentlich schon immer kein HES gegeben werden. Die negative Studien wiederholen nur längst bekannte Fakten. Umgekehrt weiß niemand wie HES abgebaut wird. Es bleibt über Monate im Blut und über Jahre im Gewebe nachweisbar. Dass es eine Tageshöchstdosis bei einer so langen Verweildauer nicht geben kann, ist hoffentlich jedem klar. Wenn jemand bei einer geplanten OP einen Blutverlust von einem halben bis einen Liter hat, so ist HES vorteilhaft. Kristalloide würden zu vermehrten Ödemen führen. Dass HES früher viel zu oft bei falschen Indikationen gegeben wurde, rechtfertigt nicht ein Verbot. Man würde sonst das Kind mit dem Bade ausschütten.
2.
Titanus 11.10.2013
Auch im Rettungsdienst ist HES ein potentes Mittel beim Volumenschock. Wieso sollte hier die Zulassung entzogen werden?
3. Studie
missoni 11.10.2013
Also mich würde es nicht wundern, wenn diese Studie von einem Hersteller stammt, welcher seine Produkte in den Markt drängen will.
4. Man sollte es sich nochmal genau überlegen
pascht 11.10.2013
Ich bin kein Mediziner, aber offenbar reden alle aus fachlicher Verbohrtheit aneinander vorbei. Mir scheint einer kurzzeitigen und mengenreduzierten Anwendung von HES nichts im Wege zu stehen. Allerdings müssen die Einsatzmöglichketen durch Regeln ganz klar spezifiziert sein und abgegrenzt werden. Ein klarer Grund die Anwendung zu verbieten wäre wenn bereits Mindestmengen bei Kurzzeitgabe nachgewiesene Weise, ireversible oder lebensbedrohende Schäden verursachen würden.
5. Hes
gine13 11.10.2013
Die Ärzte können ja wohl selbst entscheiden was sie geben wollen! Wir betreuen schwerstkranke Patienten vor Leber-und/oder Nierentransplantation. So manche Hesinfusion half uns die Patienten bis zum Eintreffen von Blutkonserven am Leben zu erhalten!
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Zum Autor
  • Dennis Ballwieser ist Arzt. In München machte er Narkose, in Hamburg schreibt er über Medizin. Er ist Redakteur im Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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Die dänische HES-Studie
So funktioniert Hydroxyethylstärke (HES)
Im Fall einer schweren Krankheit wie einer Sepsis oder eines schweren Unfalls verliert der Körper viel Flüssigkeit. HES ist künstliches Blutplasma, die großen Moleküle des Präparats verbleiben eher in den Blutgefäßen und sollen so verhindern, dass der Kreislauf aufgrund mangelnder Flüssigkeit im Gefäßsystem zusammenbricht. So kann sich die Zirkulation stabilisieren, das Herz pumpt weiter, damit werden die Organe versorgt.
Die dänische HES-Studie - das Ziel
In der Studie der dänischen Forschergruppe um Anders Perner mit dem Titel "Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Serve Sepsis" wurde Sicherheit und der Nutzen zweier Infusionslösungen in der Behandlung von Patienten mit einer schweren Sepsis verglichen. Zum Einsatz kam Hydroxyethylstärke (HES) und die isotonische Ringeracetatlösung.
Ergebnis der HES-Studie
Die Ergebnisse von 798 Menschen mit einer schweren Sepsis wurden erfasst. Nach 90 Tagen waren in der Gruppe, die mit HES behandelt wurden, 201 von 398 Patienten (51 Prozent) verstorben. In der Gruppe der Sepsis-Kranken, die Ringeracetatlösung erhalten hatten, waren 172 von 400 Patienten nach 90 Tagen verstorben - also nur 43 Prozent. In der HES-Gruppe erhielten 87 Patienten eine Nierenersatztherapie, in der Vergleichsgruppe waren es 65 Patienten. Unter schweren Blutungen litten in der HES-Gruppe 38 Menschen, in der Vergleichsgruppe 25. Fazit der Dänen: Patienten mit einer schweren Sepsis, bei denen ein Teil des Flüssigkeitsverlust durch HES-Infusionen ausgeglichen wird, haben ein erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu denen, die Ringeracetat erhielten, Gleiches gilt für die Nierenersatztherapie.
Das Fazit der Forscher
Patienten mit einer schweren Sepsis, bei denen ein Teil des Flüssigkeitsverlust durch HES-Infusionen ausgeglichen wird, haben ein erhöhtes Sterberisiko als die, die Ringeracetat erhielten, Gleiches gilt für die Nierenersatztherapie.
HES - das größere Molekül
Aufgrund der Größe der in ihm enthaltenen Moleküle kann HES die Flüssigkeit über einen langen Zeitraum im Gefäßsystem binden - länger als die isotonischen Lösungen wie Kochsalz oder andere Elektrolytlösungen, die aus kleinteiligen Kristallen bestehen. Doch die in HES enthaltene Stärke wird anscheinend in den Organen abgespeichert, was auf längere Sicht zu den Organschäden führt.
Weitere Notfallmittel
Alternativen zu HES als Infusion sind vor allem isotonischen Lösungen wie Kochsalz oder andere Elektrolytlösungen, die aus kleinteiligeren Kristallen bestehen als HES. Die darin enthaltenen Moleküle sind größer. Außerdem gibt es natürliches Albumin, dies ist sehr teuer und kann auch nicht bei allen Indikationen eingesetzt werden (Schädel-Hirn-Trauma). Verfügbar sind auch Gelatine-Präparate, die in höheren Dosen zu allergischen Reaktionen führten.

Sepsis - Tod im Zeitraffertempo
Wie eine Sepsis entsteht
Zu einer Blutvergiftung kommt es, wenn Bakterien, in selteneren Fällen Pilze, Viren oder Parasiten, in den Körper eindringen und der Organismus nicht in der Lage ist, die Ausbreitung der Keime zu unterbinden - weil die Erreger zu zahlreich sind, weil ihr Gift zu aggressiv ist oder weil die Immunabwehr des Körpers schwächelt. Meist sind Lungenentzündungen, Bauchraumentzündungen oder Harnwegsinfekte Auslöser für die Sepis, die nach und nach alle Organe erfasst. Aber auch eine Mandelentzündung, ein Kratzer auf der Haut oder schon ein vereiterter Zahn können ausreichen, um die Invasion der Keime in Gang zu setzen.
Was im Körper passiert
Eine Sepsis ist eine Entzündung des ganzen Körpers, auch die Gefäße werden erfasst. Normalerweise ist das Netz des Gewebes der Gefäßwand sehr fein, durch die Infektion weitet es sich, der Körper verliert Flüssigkeit. Infusionen sollen diesen Verlust ersetzen. Gelingt dies nicht, gelangt die Flüssigkeit überwiegend in die Gewebezwischenräume, der Mensch quillt auf. Dennoch fehlt es an Flüssigkeit in den Gefäßen. Dem Arzt bleibt, solange die Behandlung der Infektion mit Antibiotika nicht greift, nichts anderes übrig, als weiterhin Flüssigkeit in Form von Infusionen nachzuliefern. Um den Kreislauf zu stabilisieren, geben Mediziner außerdem mit Adrenalin verwandte Medikamente, die für eine Weile den Blutdruck im Körper aufrechterhalten können. Gelingt es aber nicht, die Ursache - die bakterielle Infektion - zu bekämpfen, versagen irgendwann die Organe und der Patient stirbt.
Die Folgen einer Sepsis
Rund 160.000 Bundesbürger erkranken jährlich an einer Sepsis, rund 60.000 sterben daran - fast zehnmal mehr, als es die offiziellen Sterbestatistiken ausweisen, und fast so viele Menschen, wie an einem Herzinfarkt versterben.

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