Ein rätselhafter Patient Klick... klick... klick

Aus dem Oberkörper eines gesunden 19-Jährigen ertönen plötzlich klickende Geräusche. Tags darauf spürt er Schmerzen in der Brust. Stimmt etwas mit dem Herzen nicht? Die Ärzte finden eine andere Erklärung.

imago/ Stock Trek Images

Von


Der junge Mann liegt im Bett, als er das Geräusch das erste Mal hört. Aus seiner Brust ertönt ein Klicken. Ihm kommt es vor, als trete es im Rhythmus seines Pulses auf. Hat er ein Herzproblem? Die Sorge plagt den 19-Jährigen nur kurz, denn sonst hat er keine körperlichen Beschwerden. Er durchläuft gerade eine Ausbildung an einer Schweizer Militärschule. Die Sache mit dem Geräusch, das nur in einer bestimmten liegenden Position auftritt, behält er erst einmal für sich.

Am folgenden Tag, bei einem Geländemarsch mit Gepäck, spürt er stechende Schmerzen in Brust und Rücken. Sie treten vor allem auf, wenn er läuft oder springt. Weil er schon öfter Rückenschmerzen hatte, nimmt er zunächst an, dass ihn diese einfach erneut plagen.

Als er schließlich seinem Arzt von den Symptomen erzählt, schickt dieser ihn ins Kantonsspital Baden, damit die Ursache des Klickens gefunden wird. Dort angekommen wird der 19-Jährige sofort in der Notaufnahme untersucht.

Groß und schlank

Das Ärzteteam um Jürg Hans Beer beschreibt im Fachblatt "BMJ Case Reports" einen großen, sehr dünnen Mann, dem es insgesamt gut zu gehen scheint: Seine Vitalzeichen sind normal, beim Abhören der Lunge fällt nichts Ungewöhnliches auf.

Der Mann hat keine Atembeschwerden, keinen Husten, keine Anzeichen für Verletzungen. In seiner Familie gibt es keine Krankheitsfälle, die auf eine mögliche Ursache seiner Beschwerden deuten.

Am Wahrscheinlichsten ist aus Sicht der Ärzte, dass eine Herzklappe das Geräusch verursacht. Der Patient erhält einen Termin für einen Herz-Ultraschall, der zwei Tage später stattfindet, und kann die Klinik erst einmal wieder verlassen.

Die Klappen sind es nicht

Das Klicken ist beim Ultraschall-Termin hörbar, der Arzt nimmt es mit seinem Smartphone auf. Die Untersuchung offenbart jedoch ein gesundes Herz, dessen Klappen definitiv nicht für das Geräusch verantwortlich sind. Mithilfe einer Computertomografie (CT) untersuchen die Mediziner nun Herz und umliegendes Gewebe.

Hier zeigt sich die Ursache des Geräusches: Auf der linken Seite befindet sich Luft im Raum zwischen Lungen- und Brustfell, der sogenannten Pleurahöhle. Der Lungenflügel kann sich entsprechend beim Einatmen nicht mehr vollständig ausdehnen. Pneumothorax nennen Ärzte das Phänomen.

Im CT zeigt sich der Pneumothorax (schwarzer Bereich innerhalb des Brustkorbs, auf den die Pfeile deuten)
2017 BMJ Publishing Group

Im CT zeigt sich der Pneumothorax (schwarzer Bereich innerhalb des Brustkorbs, auf den die Pfeile deuten)

Es kann, wie bei dem 19-Jährigen, mit vergleichsweise geringen Beschwerden einhergehen. Ein Pneumothorax kann jedoch auch mit extremen Atembeschwerden verbunden oder sogar lebensbedrohlich sein, wenn mit jedem Atemzug mehr Luft in die Pleurahöhle strömt. Tritt er nicht infolge einer Verletzung auf, spricht man von einem Spontanpneumothorax. Schlanke junge Männer sind tatsächlich am häufigsten davon betroffen.

Durch einen kleinen Schnitt von außen führen die Ärzte einen Schlauch in die Pleurahöhle, über den die dort angesammelte Luft entweicht. Der Lungenflügel des Patienten dehnt sich wieder aus. Das klickende Geräusch verschwindet.

Für den Mann ist der Fall damit leider noch nicht abgeschlossen. Denn mehrere Male entwickelt er wieder einen Pneumothorax. Nachdem alle weniger invasiven Methoden keinen andauernden Erfolg zeigen, entfernen die Ärzte ein kleinen Teil des linken Lungenflügels - und beheben damit das Problem dauerhaft.

In ihrem Fallbericht schreiben Beer und Kollegen, dass das sogenannte Hamman-Zeichen, ein mit dem Puls synchrones Geräusch aus dem Brustraum, bereits im 19. Jahrhundert erstmals beschrieben wurde. Ein flacher Pneumothorax auf der linken Seite ist demnach die häufigste Ursache für das Geräusch, das auch ein Knirschen oder Blubbern sein kann. Man geht davon aus, dass es entsteht, wenn das sich ausdehnende und wieder zusammenziehende Herz die angestaute Luft im Brustraum bewegt.

Dennoch ist es wohl ein recht selten auftretendes Symptom bei einem Spontanpneumothorax, wie ihn der 19-Jährige hatte. In den vergangenen 20 Jahren wurden laut Angaben der Ärzte nur drei Fallberichte veröffentlicht, in denen beides zusammenkam. Und wie im aktuellen Schweizer Fall hatten auch in den anderen Fällen die Mediziner nicht sofort die passende Diagnose parat.

Mehr zum Thema
Newsletter
Ein rätselhafter Patient


insgesamt 29 Beiträge
Alle Kommentare öffnen
Seite 1
plazentapastete 25.11.2017
1. BilderFAIL
Die Pfeile auf dem CT-Bild zeigen nicht auf den Pneumothorax, sondern auf Raumluft außerhalb des Körpers. Richtig wäre der ebenfalls schwarze Bereich zwischen Lungengewebe und Rippen(-fell), also ein Stück weiter links unten.
murksdoc 25.11.2017
2. Alle Achtung
Es ist sehr mutig, die Dinge, die man vielleicht "verpennt"hat, irgendwo zu publizieren und darauf zu warten, dass eine Herde von Besserwissern, die genauso schlau sind, wie man selbst hinterher, über einen herfallen. Ich finde es trotzdem mehr als bemerkenswert, dass bei der ersten Aufnahme offensichtlich kein Röntgenbild angefertigt, sondern der klickende Patient wieder nach Hause geschickt wurde. Dass so etwas nicht normal ist, darüber sind sich wohl alle einig (außer, man hat eine künstliche Herzklappe, die klicken auch). Also sollte man auf eine Diagnose drängen. Wäre der junge Mann in den 2 Tagen bis zur Diagnose bei seiner Armee-Tätigkeit mit einem Hubschrauber geflogen, wäre er gestorben, so wie dereinst Franz Josef Strauss, der sich bei einem Kompressionsverlust während eines Rückfluges aus der Türkei einen unerkannten und asymptomatischen Pneumothorax zuzog, der sich wenige Tage später, als er mit einem BGS-Hubschrauber nach Regensburg fliegen wollte, in der Höhe ausdehnte und zu einem tödlichen Spannungspneumothorax wurde. Das hätte hier auch passieren können. Glück gehabt.
steffen.ganzmann 25.11.2017
3. Wunderte mich auch!
Zitat von murksdocEs ist sehr mutig, die Dinge, die man vielleicht "verpennt"hat, irgendwo zu publizieren und darauf zu warten, dass eine Herde von Besserwissern, die genauso schlau sind, wie man selbst hinterher, über einen herfallen. Ich finde es trotzdem mehr als bemerkenswert, dass bei der ersten Aufnahme offensichtlich kein Röntgenbild angefertigt, sondern der klickende Patient wieder nach Hause geschickt wurde. Dass so etwas nicht normal ist, darüber sind sich wohl alle einig (außer, man hat eine künstliche Herzklappe, die klicken auch). Also sollte man auf eine Diagnose drängen. Wäre der junge Mann in den 2 Tagen bis zur Diagnose bei seiner Armee-Tätigkeit mit einem Hubschrauber geflogen, wäre er gestorben, so wie dereinst Franz Josef Strauss, der sich bei einem Kompressionsverlust während eines Rückfluges aus der Türkei einen unerkannten und asymptomatischen Pneumothorax zuzog, der sich wenige Tage später, als er mit einem BGS-Hubschrauber nach Regensburg fliegen wollte, in der Höhe ausdehnte und zu einem tödlichen Spannungspneumothorax wurde. Das hätte hier auch passieren können. Glück gehabt.
Allerdings hat das Kantonsspital Baden auch nicht gerade den allerbesten Ruf. Eine Thoraxchirurgie gibt es dort übrigens nicht Wenn auch nicht erwähnt, wurde der Patient zur OP wahrscheinlich nach Zürich überwiesen. Aber mich wundert noch etwas anders: Macht man nach Spontanpneumothoraces denn keine Pleurodese mehr? Im PJ war ich in der Lungenchirurgie unter Prof Joachim Hasse und so etwas "operierten" wir mindestens einmal pro Woche ...
steffen.ganzmann 25.11.2017
4. Post scriptum:
Zitat von murksdocEs ist sehr mutig, die Dinge, die man vielleicht "verpennt"hat, irgendwo zu publizieren und darauf zu warten, dass eine Herde von Besserwissern, die genauso schlau sind, wie man selbst hinterher, über einen herfallen. Ich finde es trotzdem mehr als bemerkenswert, dass bei der ersten Aufnahme offensichtlich kein Röntgenbild angefertigt, sondern der klickende Patient wieder nach Hause geschickt wurde. Dass so etwas nicht normal ist, darüber sind sich wohl alle einig (außer, man hat eine künstliche Herzklappe, die klicken auch). Also sollte man auf eine Diagnose drängen. Wäre der junge Mann in den 2 Tagen bis zur Diagnose bei seiner Armee-Tätigkeit mit einem Hubschrauber geflogen, wäre er gestorben, so wie dereinst Franz Josef Strauss, der sich bei einem Kompressionsverlust während eines Rückfluges aus der Türkei einen unerkannten und asymptomatischen Pneumothorax zuzog, der sich wenige Tage später, als er mit einem BGS-Hubschrauber nach Regensburg fliegen wollte, in der Höhe ausdehnte und zu einem tödlichen Spannungspneumothorax wurde. Das hätte hier auch passieren können. Glück gehabt.
Ich war ja ebenfalls in einem Kantonsspital und unser Chefarzt erwartete von allen seinen Ärzten Veröffentlichungen. Mit Grauen fand ich meine erste ausgerechnet in der Bibliothek meiner letzten Klinik. Was hatte ich damals bloss für einen Stuss zusammengeschrieben! Vielleicht ist das im Kanti Baden auch so?
CancunMM 25.11.2017
5.
Zitat von murksdocEs ist sehr mutig, die Dinge, die man vielleicht "verpennt"hat, irgendwo zu publizieren und darauf zu warten, dass eine Herde von Besserwissern, die genauso schlau sind, wie man selbst hinterher, über einen herfallen. Ich finde es trotzdem mehr als bemerkenswert, dass bei der ersten Aufnahme offensichtlich kein Röntgenbild angefertigt, sondern der klickende Patient wieder nach Hause geschickt wurde. Dass so etwas nicht normal ist, darüber sind sich wohl alle einig (außer, man hat eine künstliche Herzklappe, die klicken auch). Also sollte man auf eine Diagnose drängen. Wäre der junge Mann in den 2 Tagen bis zur Diagnose bei seiner Armee-Tätigkeit mit einem Hubschrauber geflogen, wäre er gestorben, so wie dereinst Franz Josef Strauss, der sich bei einem Kompressionsverlust während eines Rückfluges aus der Türkei einen unerkannten und asymptomatischen Pneumothorax zuzog, der sich wenige Tage später, als er mit einem BGS-Hubschrauber nach Regensburg fliegen wollte, in der Höhe ausdehnte und zu einem tödlichen Spannungspneumothorax wurde. Das hätte hier auch passieren können. Glück gehabt.
Als ich es heute Morgen las, dachte ich sofort: Mutig das auch noch zu veröffentlichen, dass man den Patienten bei Erstkontakt nicht ausreichend untersucht hat. Also junger Mann, groß und schlank... Thoraxschmerz. Was soll das bloß sein ? Was macht man denn, wenn so ein Patient kommt? Doch wohl als erstes Vitalparameter, RR und Puls. Und dann schreitet man zum Äußersten....Man fasst den Patienten an. Palpation, Perkussion ( Oh ha, vielleicht hätte man da schon was gemerkt), Auskultation (2. Chance was pathologisches zu finden). Hatte ja Schmerzen, junger Patient, vielleicht Perimyokarditis, hätte man vielleicht auch mal ein stinknormales Rö.-Thorax-Bild machen können. Und EKG ? Ok Rechtsschenkelblock bei jungem Mann wäre nicht ungewöhnlich, wenn man kein Vergleichs-EKG hat dann schwierig zu sagen ob es pathologisch ist. Alles in allem kein Ruhmesblatt.
Alle Kommentare öffnen
Seite 1

© SPIEGEL ONLINE 2017
Alle Rechte vorbehalten
Vervielfältigung nur mit Genehmigung der SPIEGELnet GmbH


TOP
Die Homepage wurde aktualisiert. Jetzt aufrufen.
Hinweis nicht mehr anzeigen.