Organspende auf dem Prüfstand: Ärzte außer Kontrolle

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DSO/ Johannes Rey

Organtransport: Wer entscheidet, welcher Patient die Spende bekommt?

Mediziner und Politiker streiten über die Maßnahmen, die auf den Organspendeskandal von Göttingen und Regensburg folgen sollen. Bislang liegt die Vergabe von Organen in den Händen von Ärzten und privaten Stiftungen. Kritiker fordern, den Staat in die Entscheidung über Leben und Tod einzubinden.

Mehr Kontrollen, mehr Strafen, mehr Transparenz - das sind die Forderungen von Bundesärztekammer, Kliniken, Krankenkassen, Eurotransplant und der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) nach den Organspendeskandalen in Göttingen und Regensburg. Es soll in Zukunft unangekündigte Kontrollen in Transplantationszentren geben, Mediziner werden bei ärztlichem Fehlverhalten ihre Approbation verlieren und zukünftig sollen immer mehrere Ärzte entscheiden, ob ein Patient auf die Warteliste kommt.

Vielen Ärzten und Kritikern greifen diese Maßnahmen zu kurz. "Die Diskussion geht am wirklichen Problem vorbei", sagt Thomas Gutmann, Medizinrechtler und Rechtsphilosoph an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster, zu SPIEGEL ONLINE. "Die ganze Entscheidungsstruktur ist falsch." Seine Kritik: Was in Frankreich und der Schweiz in staatlichen Institutionen geregelt wird, läuft in Deutschland ohne Kontrolle durch den Gesetzgeber: Hierzulande entscheiden die Bundesärztekammer und private Stiftungen wie Eurotransplant und die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) über das Transplantationswesen. "Damit treffen Ärzte vermeintlich medizinische Entscheidungen, die eigentlich einer moralischen Abwägung in anderer Instanz bedürfen", sagt Gutmann. "Es geht schließlich um Leben und Tod."

Das Beispiel zweier fiktiver Patienten, die es so durchaus geben könnte, verdeutlicht den Kern des Problems: Beide sind männlich und 40 Jahre alt, beide haben eine Hepatitis C, beide brauchen eine Spenderleber. Der eine liegt schwerkrank auf der Intensivstation, seine Werte verschlechtern sich stündlich. Wenn er kein neues Organ bekommt, stirbt er in den nächsten Tagen. Bekommt er eine Leber, lebt er - wenn es gut läuft - noch ein paar Jahre. Er wird nicht mehr arbeiten können und muss mit schweren Folgeschäden rechnen.

Der andere lebt zu Hause, arbeitet, schluckt seine Medikamente. Wenn er nicht sofort ein neues Organ bekommt, passiert ihm nichts. Wenn er eins bekommt, bevor es ihm so schlecht geht wie seinem Leidensgenossen, kann er damit vielleicht 15 oder sogar 20 Jahre gut leben.

Wer von beiden soll gerettet werden? Wer soll leben, wer sterben? Die Antwort ist keine medizinische, sondern eine moralische und politische. Und obwohl die Entscheidung unfassbar schwer ist, muss sie gefällt werden: In Deutschland sind Organe Mangelware.

"Willkür in Fragen von Leben und Tod"

Tatsächlich erarbeitet hierzulande die Bundesärztekammer mit einer Kommission aus 16 Mitgliedern Richtlinien, nach denen die Organspende, die Organvergabe und die Transplantation ablaufen sollen. Der Gesetzgeber hat im Transplantationsgesetz lediglich festgelegt, dass die Organe "nach Regeln, die dem Stand der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft entsprechen, insbesondere nach Erfolgsaussicht und Dringlichkeit für geeignete Patienten", vermittelt werden müssen. "Die Umsetzung dieser schwierigen Vorgabe hat der Gesetzgeber einfach der Bundesärztekammer überlassen", moniert auch der Mannheimer Medizinrechtler Jochen Taupitz, stellvertretender Vorsitzender des Deutschen Ethikrates.

Denn Erfolgsaussicht und Dringlichkeit stehen oft - und das zeigt das Beispiel der zwei Hepatitis-Patienten - in einem unauflöslichen Konflikt: Je kranker ein Mensch ist, umso dringlicher braucht er ein Organ, doch umso schlechter sind häufig die Chancen für eine erfolgreiche Transplantation. Im Jahr 2000 hieß es in den Richtlinien der Bundesärztekammer noch: "In Abwägung von Dringlichkeit und Erfolgsaussichten sollen zwei Drittel der verfügbaren Organe für Patienten der Dringlichkeitsstufen III und IV zur Verfügung stehen." Das sind Patienten, die noch nicht sehr krank sind, aber gute Erfolgsaussichten bei einer Transplantation haben.

Dann führten die USA den sogenannten Meld-Score ein, ein Punktesystem, das Auskunft darüber geben soll, mit welcher Wahrscheinlichkeit ein Patient mit einer Lebererkrankung innerhalb von kurzer Zeit verstirbt. Je höher der Meld-Score, umso weiter nach oben rücken die Patienten in der Warteliste, die sich außerdem aus Faktoren wie Wartezeit, Standort und Gewebeeigenschaften zusammensetzt. Auch die aktuellen deutschen Richtlinien stützen sich nun auf den Meld-Score, die Entscheidung dafür hat also dem Dringlichkeitskriterium den Vorrang gegeben. Andere Faktoren, die nicht so einfach in einem Punktesystem unterzubringen sind, rücken damit in den Hintergrund. "Das war eine 180-Grad-Wende aufgrund einer normativ willkürlichen Entscheidung", kritisiert Jurist Gutmann. "Willkür in Fragen von Leben und Tod seiner Bürger kann ein Rechtsstaat nicht zulassen."

Täglicher Verlust von wertvollen Patientendaten

Deutsche Ärzte bestätigen: "Was das Kriterium Dringlichkeit angeht, sind wir in Deutschland gut", sagt Wolf Bechstein, Präsident der Deutschen Transplantationsgesellschaft, zu SPIEGEL ONLINE. "Bei den Erfolgsaussichten müssen wir besser werden." Auch der Transplantationsmediziner Michael Heise fügt hinzu: "Wir operieren hier in Deutschland Patienten mit einem sehr hohen Meld-Score, denen es sehr schlecht geht." Immer wieder fragt sich der Oberarzt an der Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Mainz, ob es überhaupt Sinn ergibt, einen schwerkranken Patienten zu operieren, der nach der Operation ein hohes Risiko hat zu versterben. "Aber soll man ihm stattdessen das Organ vorenthalten?"

Das ethische Dilemma, in dem sich Heise und seine Kollegen befinden, spiegelt ein weiteres Problem wider: Ärzte bekommen keine deutschlandweit gebündelten Informationen darüber, wie Transplantationen ausgehen - es gibt kein verpflichtendes Register, in dem die Daten aller in Deutschland Transplantierten gespeichert und vor allem ausgewertet werden. Die Dokumentation des Instituts für Angewandte Qualitätsförderung und Forschung ist nur unvollständig. "In Deutschland gibt es keine Daten, bis zu welchem Meld-Score und für welche Erkrankungen Transplantationen erfolgreich sind und welche nicht", sagt Heise. "Die Transplantationszentren werten nur die Verläufe der eigenen Patienten aus."

In Mainz beraten die Ärzte in einem interdisziplinären Team aus Intensivmedizinern, Transplantationschirurgen, Anästhesisten und wenn möglich einem Ethiker, ob sie einem Patienten ein Organ verpflanzen. Ihre Entscheidungen beruhen vor allem auf Erfahrungen, und davon haben die Mediziner viele. Ein Zuwachs an wissenschaftlichen Erkenntnissen und Statistiken durch eine Auswertung der Organspendeverläufe in Deutschland aber gibt es nicht - ebenso wenig wie eine externe Kontrolle. "Wir brauchen externe Experten, die alle Entscheidungen, die wir fällen, erneut überprüfen", meint Heise. "Nur so schaffen wir Transparenz und alle Schritte wären nachvollziehbar."

Seit Jahren schon fordern Mediziner ein zentrales Register, begonnen hat noch keiner mit der mühsamen und kostspieligen Aufgabe. Das Bundesministerium für Gesundheit weist die Verantwortung dafür zurück, und auch die Bundesärztekammer oder Universitätskliniken haben bislang noch keine Anstrengungen in diese Richtung unternommen. "Warum das keiner machen will, ist mir ein Rätsel", sagt Jurist Thomas Gutmann.

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1.
franko_potente 10.08.2012
Zitat von sysopMediziner und Politiker streiten über die Maßnahmen, die auf Organspendeskandal von Göttingen und Regensburg folgen sollen. Bislang liegt die Vergabe von Organen in den Händen von Ärzten und privaten Stiftungen. Kritiker fordern, den Staat in die Entscheidung über Leben und Tod einzubinden. Organspende auf dem Prüfstand: So werden Transplantationen sicher - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,849299,00.html)
ichhabe dazu mal eine Frage, weil ich die Aufregung nicht verstehe: Es sit doch egal, wer das Spenderorgan bekommt. Es ist doch besser, es bekommt überhaupt jemand, als sie mit ins Grab zu nehmen. Wartelliste hin Warteliste her.
2. Wie sieht eigentlich
NeueGedanken 10.08.2012
die Verteilung der Spenderorgane auf privat und gesetzlich versicherte auf? Ich hab da so das Gefühl, dass auch da etwas nicht stimmt und die gesetzlich versicherten als Ersatzteillager für die privaten dienen. Die Geschichte mit dem Fürsten von Thurn und Taxis damals hat auch schon zum Himmel gestunken.
3.
pussinboots 10.08.2012
Zitat von franko_potenteichhabe dazu mal eine Frage, weil ich die Aufregung nicht verstehe: Es sit doch egal, wer das Spenderorgan bekommt. Es ist doch besser, es bekommt überhaupt jemand, als sie mit ins Grab zu nehmen. Wartelliste hin Warteliste her.
Weil "Es ist egal" keine Entscheidungsgrundlage ist. Ich verstehe die Aufregung schon weil meine Nichte seit Jahren auf Spenderorgane wartet. Mir ist es jedenfalls nicht egal.
4. optional
tinosaurus 10.08.2012
Es gibt nur eine klare Lösung. Wer einer Organspende nicht zustimmen möchte, kann dies völlig unproblematisch tun. Österreich hat deutlich mehr Organe zur Verfügung.
5. Mafiamethoden
jjcamera 10.08.2012
Zitat von sysopMediziner und Politiker streiten über die Maßnahmen, die auf Organspendeskandal von Göttingen und Regensburg folgen sollen. Bislang liegt die Vergabe von Organen in den Händen von Ärzten und privaten Stiftungen. Kritiker fordern, den Staat in die Entscheidung über Leben und Tod einzubinden. Organspende auf dem Prüfstand: So werden Transplantationen sicher - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,849299,00.html)
Nach diesem Skandal habe ich meine Organspendebereitschaft widerrufen (so wie wahrscheinlich viele potentielle Spender): Kein Mafiahandel mit meiner Leber - auf die ich stets achte. Göttingen und Regensburg sind nicht die Ausnahme, sondern die Spitze eines Eisbergs namens Eurotransplant. Jetzt will offenbar auch noch der Staat mitmischen? Beim Ankauf illegaler Daten von Bankkunden sind die ja auch nicht gerade zimperlich!
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Zur Autorin
  • Heike Le Ker ist Ärztin, hat in der Neurologie gearbeitet und über Geburtsstress bei Kindern promoviert. Sie ist Redakteurin im Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

Interaktive Grafik
Fragen und Antworten zur Organvergabe in Deutschland
Welche Organisationen sind an der Organvermittlung beteiligt?
1997 wurde ein Gesetz verabschiedet, das die Transplantationsmedizin in drei finanziell und organisatorisch unabhängige Bereiche aufteilt: Für die Organisation der Organspende ist die Deutsche Stiftung für Organtransplantation (DSO) zuständig. Die Vermittlung der Organe übernimmt die Stiftung Eurotransplant. Die eigentliche Übertragung des Organs auf den Empfänger findet in den bundesweit rund 50 Transplantationszentren statt.
Wie läuft die Zusammenarbeit?
Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf Hirntod, vermittelt ein regionales DSO-Zentrum bei Bedarf unabhängige Neurologen für die Abklärung. Die Stiftung unterstützt die Ärzte außerdem bei der Klärung der Frage, ob der Patient einer Organspende zugestimmt hat oder ob seine Angehörigen dies tun. Dann werden die Daten des gespendeten Organs von der DSO an die Stiftung Eurotransplant übermittelt.
Was ist die Aufgabe von Eurotransplant?
Die Stiftung vermittelt gespendete Organe in sieben europäische Länder mit insgesamt 124 Millionen Einwohnern: Belgien, Deutschland, Kroatien, Luxemburg, Niederlande, Österreich und Slowenien. Eurotransplant sitzt in Leiden in Südholland und führt in ihren Wartelisten rund 15.000 Menschen. Zum Vergleich: 2010 wurden in Zuständigkeitsbereich von Eurotransplant knapp 7000 Lebern, Herzen, Lungen, Nieren und Bauchspeicheldrüsen gespendet und eingepflanzt.
Woher bekommt Eurotransplant seine Informationen?
Bei Eurotransplant läuft alles zusammen: die Daten der Menschen, die auf eine Transplantation warten, und die Daten der gespendeten Organe. Die Informationen über die Wartenden kommen von den Transplantationszentren, die Daten über die Organe von der DSO.
Hängt es vom behandelten Arzt ab, welche Informationen zu Eurotransplant gelangen?
Die Ärzte sind an die "Richtlinien für die Wartelistenführung" der Bundesärztekammer gebunden. Danach ist eine Organtransplantation medizinisch geboten, wenn Erkrankungen "nicht rückbildungsfähig fortschreiten oder durch einen genetischen Defekt bedingt sind und das Leben gefährden oder die Lebensqualität hochgradig einschränken". Weiter heißt es in den Richtlinien: "Die Gründe für oder gegen die Aufnahme in die Warteliste sind von dem darüber zu entscheidenden Arzt zu dokumentieren."
Was hat das mit Eurotransplant zu tun?
Entscheidend bei der Auswahl des geeigneten Empfängers sind die Dringlichkeit der Transplantation und die Erfolgsaussichten. Dafür wird etwa bei Lebertransplantationen aus Laborwerten der sogenannte MELD-Score berechnet. Er ist ein Maß für die Wahrscheinlichkeit des erkrankten Menschen, ohne Transplantation innerhalb der nächsten drei Monate zu sterben.
Wie ist es möglich, dass dabei geschummelt wird?
Dazu sagte der Präsident von Eurotransplant, Bruno Meiser, die Zuordnung der Organe sei jederzeit komplett nachvollziehbar. "Werden die Daten aber gefälscht übermittelt, ist auch Eurotransplant hilflos." Aus seiner Sicht kann aber ein Mensch allein nicht betrügen. "Irgendeinem Kollegen muss zumindest aufgefallen seien, dass Laborwerte unrealistische Schwankungen aufwiesen oder Werte nicht zueinanderpassten."

dapd

Fotostrecke
Organe als Geschenk: Wie Nieren, Lebern und Herzen Leben retten
Leber: Wer bekommt das nächste Organ?
Der Meld-Score
Mit dem Meld-Score ermitteln Mediziner den gesundheitlichen Zustand eines Patienten. Das Ergebnis entscheident über den Platz auf der Warteliste für eine Spenderleber: Die Organe werden vor allem aufgrund der Dringlichkeit zugeteilt, erst danach entscheidet die Wartezeit (etwa bei gleichem MELD-Score). Je höher der MELD-Wert ist, desto kritischer ist der Gesundheitszustand des Patienten und das Risiko, innerhalb der nächsten drei Monate zu versterben.

Grundlage des Meld-Scores (Model End Stage Liver Disease) sind drei Blutwerte, die miteinander verrechnet werden und eine Aussage über den Gesundheitszustand des Patienten zulassen. Dabei handelt es sich um das Serum Kreatinin, das Gesamt-Bilirubin und den INR, der Auskunft über die Blutgerinnungszeit gibt.
Werte werden ständig aktualisiert
Die Transplantationszentren müssen die Laborwerte je nach Meld-Wert in unterschiedlichen Intervallen aktualisieren. Bei einem Meld-Wert bis zehn ist eine jährliche Aktualisierung Pflicht, bei einem Meld-Wert bis 18 eine alle drei Monate, bei einem MELD-Wert bis 24 eine monatliche. Ein Meld-Wert ab 25 gilt als besonders kritisch, dann müssen die Transplantationszentren die Meldungen wöchentlich aktualisieren.

Melden die Transplantationszentren die Daten nicht rechtzeitig, werden die Patienten auf den letzten tieferen Wert zurückgestuft, verpassen sie zwei Meldungen, wird der Patient sogar auf einen Meld von sechs zurückgestuft. Verschlechtern sich die Werte, sollten dies auch außerhalb des Turnus gemeldet werden.
Ausnahmen von der Regelung
Bei manchen Erkrankungen kann trotz niedriger Meld-Werte eine Transplantation dringend notwndig sein, schätzungsweise 15 bis 20 Prozent der Patienten sind davon betroffen. Dies gilt etwa für Menschen mit einem Hepatozellulärem Karzinom, einem Leberzellkarzinom. Sie erhalten bei Aufnahme auf die Warteliste einen Meld von 22. Auch schlechte Blut- und Nierenwerte sowie das Notwendigwerden einer Dialyse können den Score heraufsetzen.
Quelle
Lebertransplantierte Deutschland e.V.

Unimedizin Mainz