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Schwächen des Warteliste-Verfahrens: Trickserei mit rettenden Organen

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Corbis

Wer bekommt das Herz? Die Vergabeverfahren in Deutschland stehen in der Kritik

Darf ein Ex-Alkoholiker eine neue Leber erhalten? Kommt das Spenderherz nach Hamburg oder Stuttgart? Organe werden nach ausgeklügelten Regeln an Patienten verteilt - dennoch bleibt Raum für Manipulationen. Ein Blick auf Stärken und Schwächen der Vergabe-Praxis.

Hamburg - Bis zum Organspendeskandal in Göttingen und Regensburg galt das Vergabeverfahren von Organen nach Organspenden als unbeeinflussbar: Objektive medizinische Kriterien wie Blutwerte, die Blutgruppe und Gewebemerkmale fließen zusammen mit dem Alter des Patienten und seiner Wartezeit auf ein Organ ein, um den korrekten Rang in der Warteliste zu ermitteln.

Was in der Theorie nach gerechter Verteilung aussieht, ist in der Praxis anfällig für Manipulationen, wie die jüngste Vergangenheit zeigt: In Göttingen und Regensburg sollen mindestens zwei Ärzte Blutwerte ihrer Patienten verändert haben, damit diese schneller ein Spenderorgan bekommen. Ob finanzielle Anreize als Motivation dahinter steckten, klärt derzeit die Staatsanwaltschaft. Jetzt wird der Verdacht laut, dass bei der Organvergabe in zunehmender Zahl das sogenannte beschleunigte Vermittlungsverfahren angewendet wird, bei dem Krankenhäuser die Organe direkt an selbst ausgesuchte Patienten verteilt haben sollen. Bundesärztekammer-Präsident Frank Ulrich Montgomery sagte zu SPIEGEL ONLINE: "Diese Entwicklung beobachten wir kritisch, eine solche Vergabe darf nicht Überhand nehmen."

Montgomery: "Ich bin zutiefst betrübt über die Manipulationen"

Die Leidtragenden der Skandale und der Verdachtsmomente sind vor allem die Kranken: Schon jetzt stirbt hierzulande alle acht Stunden ein Mensch, weil er vergeblich auf ein Spenderorgan gewartet hat. Montgomery befürchtet mit Blick auf die Manipulationen: "Die Vorfälle werden die Bevölkerung verunsichern und sicherlich die Spendebereitschaft senken. Ich bin zutiefst betrübt über die Manipulationen." Trotz in Umfragen immer wieder geäußerter Spendebereitschaft, mangelt es in Deutschland schon jetzt an Organen. Das soll das kürzlich in Kraft getretene Transplantationsgesetz zwar ändern - doch die Durchschlagskraft ist vor allem vor dem Hintergrund der Skandale mehr als fraglich.

In Deutschland ist das Organspende-Verfahren auf drei Ebenen aufgeteilt:

  • Die Organspende wird vom Entnahmekrankenhaus und der DSO (Deutsche Stiftung Organtransplantation) koordiniert.
  • Die Vermittlung eines Organs wird über Eurotransplant innerhalb von sieben Ländern gesteuert (Deutschland, Niederlande, Belgien, Luxemburg, Österreich, Slovenien und Kroatien). Eurotransplant erstellt und führt die Warteliste für alle Empfänger in den Mitgliedsländern, die von den Transplantationszentren gemeldet werden.
  • Die Transplantation wird in einem der rund 50 deutschen Transplantationszentren durchgeführt.

Diese Aufteilung soll dazu führen, dass Entnahme, Vergabe und Implantation unabhängig voneinander ablaufen. Als übergeordnete Einheit funktioniert eine Taskforce der Bundesärztekammer: Die aus 16 Mitgliedern bestehende Ständige Kommission Organtransplantation verfasst Richtlinien zur Organspende, -vermittlung und -verteilung sowie der Organtransplantation. Außerdem berät sie Regierungen und fördert die Qualitätssicherung.

Wie ein Organ tatsächlich vermittelt wird, ist ein höchst kompliziertes Verfahren, das sich standardmäßig zum einen an der Dringlichkeit einer Transplantation orientiert - wie krank also ein Patient ist - und zum anderen die Erfolgschancen berücksichtigt. Für jedes einzelne zu transplantierende Organ (Lunge, Leber, Herz, Niere, Bauchspeicheldrüse und Dünndarm) hat die Ständige Kommission Organtransplantation ein jeweils viele Seiten starkes Dossier mit Kriterien erarbeitet, nach denen Empfänger ausgewählt werden sollen.

Organverlust vermeiden oder willkürlich manipulieren?

Bei der Leber etwa spielt der sogenannte Meld-Score (Model End-Stage Liver Disease) eine wichtige Rolle: Er setzt sich aus den drei Blutwerten von Bilirubin, Kreatinin und der Blutgerinnungszeit (INR) zusammen. Je höher der Wert, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, in kurzer Zeit an der Lebererkrankung zu sterben - und umso dringlicher ist eine Transplantation. Bei der Niere wiederum spielen die Wartezeit an der Dialyse und die Übereinstimmung der Gewebeeigenschaften eine wichtige Rolle. Für Lungentransplantationen wurde 2010 der in den USA etablierte Lung allocation Score eingeführt, der die Vergabekriterien noch weiter objektivieren soll.

Das Problem dieser Standardverfahren: Sie sind längst nicht in jedem Fall anwendbar. Hatte ein Spender etwa eine schwerwiegende Grunderkrankung wie einen Tumor oder litt unter Komplikationen einer Infektion, kann das Organ nur an jene Empfänger vergeben werden, die einer solchen Auswahl vorher zugestimmt haben.

Von diesem Vorgehen unterscheidet die Bundesärztekammer zusätzlich noch das beschleunigte Vermittlungsverfahren, das in den vergangenen Jahren in Deutschland so viel häufiger zum Einsatz gekommen ist. Im Kern geht es darum, einen Organverlust zu vermeiden. Dieser droht, wenn Ärzte den Kreislauf eines Spenders nach seinem Hirntod nicht aufrechterhalten können oder ein Organ aus organisatorischen oder logistischen Gründen nicht rechtzeitig zum Spender gebracht werden kann. "Es kann auch passieren, dass Ärzte ein Organ für einen ermittelten Empfänger ablehnen, weil er gerade nicht erreichbar ist oder an einer Infektion leidet, die eine Transplantation unmöglich macht", erklärt Wolf Bechstein, Präsident der Deutschen Transplantationsgesellschaft, im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE. Lehnen drei Zentren das Organ ab, so kann die Klinik die entnommenen Organe an Ort und Stelle an selbst ausgewählte Patienten vermitteln - so wurden in Deutschland 2010 40 Prozent aller Lebern vergeben.

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Gezielt nach Ausreißern suchen

An dieser Stelle offenbaren sich die Stärken und Schwächen des Systems: "Das beschleunigte Vermittlungsverfahren ist von den Krankenkassen, dem Bundesverband der Krankenhausträger und der Bundesärztekammer so gewollt, um die vorhandenen Organe bestmöglich zu nutzen", sagt Montgomery. "Es ist schlimm, wenn ein Organ verworfen werden muss."

Auf der anderen Seite lässt diese Regelung Spielraum für Manipulationen, denn das beschleunigte Vermittlungsverfahren kommt auch dann zum Einsatz, wenn ein Organ als "eingeschränkt vermittelbar" eingeschätzt wird. Das ist etwa der Fall, wenn der Spender alt war - was in der Tat immer häufiger der Fall ist - und bestimmte Grundkrankheiten hatte. Aufgrund der Häufungen in den vergangenen Jahren besteht der Verdacht, dass Organe jedoch häufiger als notwendig mit dem Stempel "eingeschränkt vermittelbar" versehen worden sein könnten.

"Die Transplantationsmedizin entwickelt sich ständig weiter, und das müssen wir in den Richtlinien berücksichtigen", sagt Bechstein, der auch der Taskforce an der Bundesärztekammer angehört. Im Gegensatz zu früher können heute auch über 65-Jährige Organe spenden und Alkoholkranke dürfen eine neue Leber transplantiert bekommen, wenn sie sechs Monate trocken sind. "Die Regeln entwickeln sich zwar weiter, aber sie sind völlig klar", so Bechstein. "Die Frage ist eher, was man tun kann, damit diese auch eingehalten werden."

Eine Stellschraube sieht der Chirurg bei Eurotransplant, wo er im Beirat sitzt: Noch mehr Transparenz könne geschaffen werden, indem in der Statistik der Meldungen und Vermittlungen systematisch nach Ausreißern gesucht werde. "Angesichts der schon jetzt klar geregelten Kontrollen bin ich aber fassungslos, dass so lang und so systematisch manipuliert werden konnte", sagt Bechstein.

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1. Worthülsen
friedel_3 07.08.2012
Zitat von sysopCorbisDarf ein Ex-Alkoholiker eine neue Leber erhalten? Kommt das Spenderherz nach Hamburg oder Stuttgart? Organe werden nach ausgeklügelten Regeln an Patienten verteilt - dennoch bleibt Raum für Manipulationen. Ein Blick auf Stärken und Schwächen der Vergabe-Praxis. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,848748,00.html
Montgomery und Bechstein sind meiner Auffassung nach über die Zahlen und auch Hintergründe der beschleunigten Vergabe von Spenderorganen voll im Bilde. Andernfalls hätten sie auf ihren Posten nichts verloren. Jetzt sind sie plötzlich bestürzt und "fallen aus allen Wolken". Immer nur soviel zugeben, wie ans Licht kommt, scheint mir die Devise. Persönlich bin ich mittlerweile der Meinung dass wirtschaftlich potente Organempfänger das Rennen auf den vordern Plätzen machen. Die Vergabe ohne Ansehen der Person erscheint mir nur noch als Feigenblatt, um der Öffentlichkeit vorzuspielen dass alles gerecht zugeht. Zudem sterben die Patienten an ihren Krankheiten, und nicht an fehlenden Spenderorganen.
2.
abwaschhilfe 07.08.2012
Zitat von sysopCorbisDarf ein Ex-Alkoholiker eine neue Leber erhalten? Kommt das Spenderherz nach Hamburg oder Stuttgart? Organe werden nach ausgeklügelten Regeln an Patienten verteilt - dennoch bleibt Raum für Manipulationen. Ein Blick auf Stärken und Schwächen der Vergabe-Praxis. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,848748,00.html
Bei welchem Krankenhaus muss man sich denn anmelden, wenn man seine Leber versoffen hat und wegen der Zirrhose nun möglichst schnell ein neues Organ haben möchte. Hat jedes Krankenhaus nun eigene Empfängerlisten für das sogenannte "beschleunigte Vermittlungsverfahren". Da wär es ja schon wichtig, zu wissen, wie lang die jeweilige Liste bei dem jeweiligen Krankhaus ist. Oder werden vielleicht Privatpatienten bei dem "beschleunigten Vermittlungsverfahren" auch schneller behandelt, analog der Wartezeiten in der Arztpraxis?
3. Es sollte nicht so sein
v.papschke 07.08.2012
aber auch hier ist nicht zu übersehen: wenn du arm bist, stirbst du früher.
4. Viel moralisches Getue...
cos74 07.08.2012
Zitat von friedel_3Montgomery und Bechstein sind meiner Auffassung nach über die Zahlen und auch Hintergründe der beschleunigten Vergabe von Spenderorganen voll im Bilde. Andernfalls hätten sie auf ihren Posten nichts verloren. Jetzt sind sie plötzlich bestürzt und "fallen aus allen Wolken". Immer nur soviel zugeben, wie ans Licht kommt, scheint mir die Devise. Persönlich bin ich mittlerweile der Meinung dass wirtschaftlich potente Organempfänger das Rennen auf den vordern Plätzen machen. Die Vergabe ohne Ansehen der Person erscheint mir nur noch als Feigenblatt, um der Öffentlichkeit vorzuspielen dass alles gerecht zugeht. Zudem sterben die Patienten an ihren Krankheiten, und nicht an fehlenden Spenderorganen.
Ja, nicht der Nicht-Organ-Spender ist Schuld wenn Totkranke ohne Humanes-Ersatzteil versterben sondern die Grenzen der Medizin! Mich stört seit langem, dass nach erfolgreichem werben um Humanes Gut schnell ein teures, lukratives Geschäft wird. Man bedenke einmal für welchen Umsatz allein 0,5 Liter Spenderblut sorgt ! Ohne mich!
5. "Hirntot" ist NICHT tot, Organe werden Lebenden entnommen
medienvertreter 07.08.2012
Bei jeder Diskussion über Organtransplantation sollte man folgendes nicht vergessen: "Jahrtausende-lang hat gegolten, dass ein Mensch erst dann verstorben, erst dann tot war, wenn sein gesamter Organismus – Herzatmung und damit der gesamte Kreislauf – zum Stillstand gekommen war. Der Körper des Verstorbenen erkaltete, Totenflecken zeigten sich, die Leichenstarre stellte sich ein, der Verwesungsprozeß folgte. Mit ihm lösten sich Geist und Seele durch Zerreißen des silbernen Bandes irreversibel vom irdischen Körper, dem Gehäuse und Werkzeug des Menschen auf Dauer seiner irdischen Inkarnation und kehrten zurück ins Jenseits, der wahren, ewigen Heimat des Menschen. Im Bereich atheistischer, materialistischer, medizinischer Wissenschaft existieren Geist und Seele eines Menschen jedoch nicht. Mediziner kennen darüberhinaus noch den sog. "klinischen Tod". Darunter versteht man den Status in einer Zeitspanne von etwa 3 Minuten nach einem Herz- oder Atemstillstand, während der im Prinzip eine Wiederbelebung u.a. durch Herzmassage und künstlicher Beatmung noch möglich ist. Im Bereich der Fragen zur Organtransplantation spielt er jedoch keine Rolle. Seit die Schulmedizin die Organtransplantation in ihr Programm aufgenommen hat, ist also der Todeszeitpunkt juristisch zeitlich vorverlegt worden und wird seitdem auch immer weiter vorverlegt, um dem "Toten" – in Wirklichkeit einem Sterbenden – lebendfrische Organe, wie z. B. das noch bis dahin schlagende Herz oder andere bis dahin voll durchblutete Organe, wie Niere, Leber, Lunge, Bauchspeicheldrüse und Augen etc. entnehmen zu können. Denn nach dem deutschen Transplantationsgesetz (TPG) dürfen lebenswichtige Organe nur von Toten entnommen werden. Im Interesse der Organtransplantation hat sich die Definition des „Hirntodes“ als Todeszeitpunkt des Menschen nahezu weltweit durchgesetzt. Behilflich wurde auch die Bundesärztekammer. Sie konstatierte, dass mit dem "Hirntod" angeblich naturwissenschaftlich–medizinisch der Tod des Menschen festgestellt sei." (Gelesen auf: Organspende (http://www.hygeia.de/meinecke-organspende))
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Zur Autorin
  • Heike Le Ker ist Ärztin, hat in der Neurologie gearbeitet und über Geburtsstress bei Kindern promoviert. Sie leitet das Ressort Wissenschaft/Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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Organe als Geschenk: Wie Nieren, Lebern und Herzen Leben retten

Fragen und Antworten zur Organvergabe in Deutschland
Welche Organisationen sind an der Organvermittlung beteiligt?
1997 wurde ein Gesetz verabschiedet, das die Transplantationsmedizin in drei finanziell und organisatorisch unabhängige Bereiche aufteilt: Für die Organisation der Organspende ist die Deutsche Stiftung für Organtransplantation (DSO) zuständig. Die Vermittlung der Organe übernimmt die Stiftung Eurotransplant. Die eigentliche Übertragung des Organs auf den Empfänger findet in den bundesweit rund 50 Transplantationszentren statt.
Wie läuft die Zusammenarbeit?
Besteht bei einem Patienten der Verdacht auf Hirntod, vermittelt ein regionales DSO-Zentrum bei Bedarf unabhängige Neurologen für die Abklärung. Die Stiftung unterstützt die Ärzte außerdem bei der Klärung der Frage, ob der Patient einer Organspende zugestimmt hat oder ob seine Angehörigen dies tun. Dann werden die Daten des gespendeten Organs von der DSO an die Stiftung Eurotransplant übermittelt.
Was ist die Aufgabe von Eurotransplant?
Die Stiftung vermittelt gespendete Organe in sieben europäische Länder mit insgesamt 124 Millionen Einwohnern: Belgien, Deutschland, Kroatien, Luxemburg, Niederlande, Österreich und Slowenien. Eurotransplant sitzt in Leiden in Südholland und führt in ihren Wartelisten rund 15.000 Menschen. Zum Vergleich: 2010 wurden in Zuständigkeitsbereich von Eurotransplant knapp 7000 Lebern, Herzen, Lungen, Nieren und Bauchspeicheldrüsen gespendet und eingepflanzt.
Woher bekommt Eurotransplant seine Informationen?
Bei Eurotransplant läuft alles zusammen: die Daten der Menschen, die auf eine Transplantation warten, und die Daten der gespendeten Organe. Die Informationen über die Wartenden kommen von den Transplantationszentren, die Daten über die Organe von der DSO.
Hängt es vom behandelten Arzt ab, welche Informationen zu Eurotransplant gelangen?
Die Ärzte sind an die "Richtlinien für die Wartelistenführung" der Bundesärztekammer gebunden. Danach ist eine Organtransplantation medizinisch geboten, wenn Erkrankungen "nicht rückbildungsfähig fortschreiten oder durch einen genetischen Defekt bedingt sind und das Leben gefährden oder die Lebensqualität hochgradig einschränken". Weiter heißt es in den Richtlinien: "Die Gründe für oder gegen die Aufnahme in die Warteliste sind von dem darüber zu entscheidenden Arzt zu dokumentieren."
Was hat das mit Eurotransplant zu tun?
Entscheidend bei der Auswahl des geeigneten Empfängers sind die Dringlichkeit der Transplantation und die Erfolgsaussichten. Dafür wird etwa bei Lebertransplantationen aus Laborwerten der sogenannte MELD-Score berechnet. Er ist ein Maß für die Wahrscheinlichkeit des erkrankten Menschen, ohne Transplantation innerhalb der nächsten drei Monate zu sterben.
Wie ist es möglich, dass dabei geschummelt wird?
Dazu sagte der Präsident von Eurotransplant, Bruno Meiser, die Zuordnung der Organe sei jederzeit komplett nachvollziehbar. "Werden die Daten aber gefälscht übermittelt, ist auch Eurotransplant hilflos." Aus seiner Sicht kann aber ein Mensch allein nicht betrügen. "Irgendeinem Kollegen muss zumindest aufgefallen seien, dass Laborwerte unrealistische Schwankungen aufwiesen oder Werte nicht zueinanderpassten."

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Zahlen, Fakten, Trends: Organspende in Deutschland und Europa

Hirntod
Definition
Der Hirntod bedeutet in Deutschland nach den Richtlinien der Bundesärztekammer, dass alle Funktionen des Großhirns, Kleinhirns und Hirnstamms irreversibel erloschen sind. Nur durch eine kontrollierte Beatmung werden die Herz- und Kreislauffunktionen künstlich aufrechterhalten.
Bestimmung
Bei der Diagnostik müssen zwei erfahrene - von einer etwaigen Transplantation unabhängige - Intensivmediziner den Hirntod bestimmen. Zunächst müssen sie sich versichern, dass eine schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung (Blutung, Verletzung, Infarkt) vorliegt und keine Vergiftung, Drogenwirkung, Schock oder Ähnliches zum Ausfall der Hirnfunktionen geführt haben. Dann testen sie innerhalb von 12, 24 oder 72 Stunden zweimal, ob alle Funktionen, die über den Hirnstamm koordiniert werden, erloschen sind. Dazu zählen etwa der Lidschlussreflex, der Würgereflex, lichtstarre, weite Pupillen und der Ausfall der Spontanatmung. Ergänzend weisen sie mit einem Null-Linien-EEG, der fehlenden Durchblutung der Hirnarterien und mit weiteren speziellen Hirnstrommessungen nach, dass der Hirntod irreversibel eingetreten ist.
Kritik
Die Definition des Hirntods stammt aus dem Jahr 1968, in dem sich in den USA das sogenannte Ad Hoc Committee an der Harvard Medical School gründete. Es befürwortete den irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen als neue Todesdefinition. Bis dahin war ein Mensch definitionsgemäß tot, wenn sein Herz und Kreislauf unwiederbringlich stillstanden. Kritiker halten entgegen, dass Hirntote noch schwitzen, ausscheiden und unter Umständen sogar ein Kind austragen können. Demnach ist das Gehirn nur eines von mehreren für den Erhalt der Lebensfunktionen wichtigen Organe. Der Deutsche Ethikrat hat im März 2012 vor dem Hintergrund des Transplantationsgesetzes über die Frage "Wann ist ein Mensch tot?" debattiert.
"Herztod"
Im Gegensatz zu Deutschland gibt es in Ländern wie den USA, der Schweiz, den Niederlanden, Belgien, Frankreich, Österreich, Tschechien, Slowenien, Italien, Spanien und Portugal die Möglichkeit, Menschen unter definierten Umständen nach einem Herzstillstand Organe zu entnehmen - ohne dass ein Hirntod eingetreten oder diagnostiziert wurde. In Deutschland wird diese Praxis der "Non-Heart-Beating-Donors" sowohl von Seiten der Bundesärztekammer also auch der Politik strikt abgelehnt.

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