Komapatienten Was sagt der Zuckerumsatz über die Aufwachprognose?

Vorhersagen zur Genesung von Komapatienten fallen Medizinern schwer. Dänische Forscher schlagen jetzt eine Methode vor, mit der sie genauer beurteilen können wollen, ob ein Betroffener wieder erwacht.

Tests per Positronen-Emissionstomografie
Stender et al.

Tests per Positronen-Emissionstomografie


Wird er irgendwann wieder aufwachen? Nachdem ein Patient ins Koma gefallen ist, beschäftigt diese mit vielen Hoffnungen und Ängsten verknüpfte Frage nicht nur Angehörige und Freunde, sondern auch die Mediziner. Was bekommt ein Mensch im Koma noch mit, hat er einen Rest Bewusstsein? Oft können selbst die Ärzte nicht genau sagen, welche Prozesse im Körper von Komapatienten genau ablaufen.

Bessere Rückschlüsse darauf als bisher könnte der Glukoseverbrauch des Gehirns erlauben, berichten Forscher nun. Der momentane Bewusstseinsgrad lasse sich daran ebenso ablesen wie die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient binnen eines Jahres das Bewusstsein wiedererlangt, schreibt das Team im Fachmagazin "Current Biology".

Die Wissenschaftler um Ron Kupers von der Universität Kopenhagen hatten den Glukoseumsatz in den einzelnen Hirnregionen von 131 Menschen mit Hirnschäden - durch Verletzungen oder durch Sauerstoffmangel etwa nach Wiederbelebungsmaßnahmen - sowie von 28 Gesunden erfasst. Die Patienten waren zum Teil oder gänzlich ohne Bewusstsein, also im Koma, Wachkoma (Apallisches Syndrom, AS) oder im sogenannten minimalen Bewusstseinszustand (MCS), einer Art Dämmerzustand. Als bildgebendes Verfahren wurde die Positronen-Emissionstomografie (PET) genutzt, mit der die Verteilung einer schwach radioaktiv markierten Substanz - in diesem Fall Fluordesoxyglukose (FDG) - sichtbar gemacht wird. So ließ sich feststellen, ob und wo im Gehirn dieser Zucker jeweils aufgenommen und umgesetzt wurde.

Generell hätten Betroffene mit einem Glukoseverbrauch unterhalb von 42 Prozent keinerlei Anzeichen von Bewusstsein gezeigt und dieses in dem beobachteten Jahr auch nicht wiedererlangt, schreiben die Forscher. Die Daten zeigten eine starke Übereinstimmung zwischen dem ermittelten Energieumsatz und dem individuellen Grad an sichtbaren Reaktionen sowie den Prognosen bei etwa 90 Prozent der Patienten. Unterschiede zwischen einzelnen Hirnregionen ließen auf Verlust oder Erhalt bestimmter Fähigkeiten und Funktionen schließen, auch die mittleren Werte bei MSC- und Wachkomapatienten unterschieden sich klar. Der Gesamtumsatz lag im Mittel bei 40 bis 60 Prozent der Aktivität bei gesunden Menschen.

Koma, Wachkoma, Locked-In-Syndrom
Koma
Ein Koma kann unter anderem durch ein Schädel-Hirn-Trauma oder einen Schlaganfall, durch Sauerstoffmangel nach einem Herzstillstand, Hirnentzündungen oder Hirntumore verursacht werden. Die Patienten müssen künstlich ernährt und beatmet werden.

Wer im Koma liegt, kann auch durch starke äußere Reize nicht wieder das Bewusstsein erlangen. Es werden vier Grade der Komatiefe unterschieden. Im ersten Grad findet noch eine gezielte Reaktion auf Schmerz statt, Bewegungen der Pupillen sind nachweisbar, eine Stimulation des Gleichgewichtsorgans kann Augenbewegungen auslösen. Im vierten Grad ist keinerlei Reaktion mehr zu beobachten.
Wachkoma
Das Wachkoma, auch Apallisches Syndrom oder andauernder vegetativer Zustand (persistent vegetative state, PVS) genannt, ist oft die Folge einer gewissen Erholung von komatösen Patienten: Die Hirnfunktionen stabilisieren sich, so dass künstliche Beatmung und Ernährung nicht mehr notwendig sind. Allerdings ist das Großhirn weiterhin ganz oder zu großen Teilen ausgefallen. Zwischenhirn, Hirnstamm und Rückenmark halten Atmung, Kreislauf, Verdauung intakt. Die Patienten sind tagsüber oft wach, ihre Augen sind geöffnet. Dennoch nehmen sie ihre Umwelt nicht bewusst wahr.
Locked-In-Syndrom
Beim Locked-In-Syndrom, auch als Eingeschlossensein bezeichnet, sind Menschen nahezu vollständig gelähmt, aber bei vollem Bewusstsein und intaktem Hörsinn. Oft können sie nur noch die Augen vertikal bewegen, was zumindest eine rudimentäre Kommunikation mit der Außenwelt zulässt. Ansonsten ist die Verwendung einer Hirn-Computer-Schnittstelle möglich, welche die Hirnströme direkt in Steuerbefehle für einen Computer übersetzt. Verursacht wird das Locked-In-Syndrom oft von einem Hirntrauma oder einem Schlaganfall. Ein anderer Weg in das Eingeschlossensein ist die Amyotrophe Lateralsklerose, bei der die Betroffenen nach und nach ihre motorischen Fähigkeiten verlieren, bis sie vollkommen gelähmt sind und künstlich am Leben gehalten werden müssen.

"Die Entdeckung einer klaren Stoffwechselgrenze zwischen bewusstem und unbewusstem Zustand könnte bedeuten, dass das Gehirn ab einem bestimmten Level des Energieumsatzes eine fundamentale Zustandsänderung durchmacht, in dem Sinne, dass das Bewusstsein ab einem bestimmten Schwellenwert der Hirnaktivität aufflackert", erklärt Mitautor Johan Stender von der Universität Kopenhagen. Diese Hypothese müsse aber noch überprüft werden.

Die Varianzen beim Glukoseverbrauch seien bereits bekannt, erklärt Frank Erbguth, ärztlicher Leiter der Klinik für Neurologie am Klinikum Nürnberg Süd - Paracelsus Medizinische Privatuniversität. Neu sei der Schwellenwert von 42 Prozent. Die Zahl der in die Studie einbezogenen Patienten sei allerdings zu gering, um ihn als gesichert anzunehmen. "Es lohnt aber sicher, das näher zu untersuchen", sagte der nicht an der Studie beteiligte Arzt.

Auffällig sei bei den Daten, dass sich die Mittelwerte des Glukoseverbrauchs je nach Bewusstseinszustand zwar tatsächlich klar unterschieden, es aber eine breite Streuung bei den einzelnen Patienten gebe. "Das heißt, es wird immer Menschen geben, bei denen diese Methode nicht funktioniert", erklärt Erbguth. "Die Restunsicherheit nimmt auch dieses Verfahren nicht." Zudem seien lediglich Patienten untersucht worden, bei denen die Hirnschädigung schon einige Zeit zurücklag. Es sei für einen Angehörigen durchaus wichtig, zu erfahren, wie hoch die Wahrscheinlichkeit ist, dass der betreute Verwandte wieder aufwacht. "Wirklich entscheidend ist eine Einstufung aber vor allem direkt nach dem Ereignis", betont Erbguth.

Deutlich werde mit den Ergebnissen auf jeden Fall, dass Bewusstsein ein hochgradig energieaufwendiger Prozess sei, erklärt Stender. "Dieses fundamentale physiologische Muster kann Medizinern helfen, die Wahrscheinlichkeit für eine Wiedererlangung des Bewusstseins bei Patienten mit Hirnverletzungen aller Art zu bestimmen." Wichtig sei, die Ergebnisse an weiteren Patientengruppen zu bestätigen. Herausfinden wollen die Forscher zudem auch, ob und wie sich der Hirnstoffwechsel bei Schädel-Hirn-Trauma-Patienten im Laufe der Zeit verändert.

Warten auf ein Wunder

In den vergangenen Jahren wurden immer wieder einzelne Fälle von Menschen mit schweren Hirnschäden bekannt, die nach Jahren im Koma oder Wachkoma doch noch das Bewusstsein wiedererlangt haben sollen - etliche Angehörige aber warten vergebens auf ein solches Wunder.

Die Aussichten für solche Patienten von vornherein besser abschätzen zu können, ist seit Langem ein Forschungsziel - vor allem auch deshalb, weil gesicherte Diagnosen derzeit bei manchen Patienten kaum zu stellen sind.

Zur Einstufung des Bewusstseinsgrads dienen bestimmte Skalen, erfasst werden unter anderem verbale Kommunikation, Augenöffnen und Motorik als Reaktionen auf unterschiedlich starke, auf die fünf Sinne wirkenden Stimuli. Hoch sei vor allem die Vorhersagekraft sogenannter Somatosensibel evozierter Potenziale (SEP), spezieller Reizantworten des Gehirns. Aber auch Kernspin- und Computertomografie-Ergebnisse sowie bestimmte Blutwerte flössen in die Beurteilung ein.

"Zwar tragen solche Skalen zur Standardisierung des Untersuchungsgangs und zur Verbesserung der Treffsicherheit der Diagnose bei, ein externes klinisches Validierungskriterium für 'wirklich' vorhandenes oder fehlendes Bewusstsein fehlt allerdings", heißt es im Fachmagazin "Aktuelle Neurologie".

Generell sei die Dynamik und die Wahrscheinlichkeit, das Bewusstsein wiederzuerlangen, bei Hirnverletzungen deutlich höher als bei Schäden durch Sauerstoffmangel nach Wiederbelebungsmaßnahmen. Mit über Monate anhaltender Bewusstlosigkeit schwinden die Chancen - wobei jüngere Patienten wegen der größeren Regenerationsfähigkeit generell bessere Prognosen haben als ältere.

Forscher hoffen, künftig auch mit Patienten in Kontakt zu kommen, denen jegliche motorische Reaktionsfähigkeit fehlt. "In Zukunft könnten Kommunikationsverfahren mittels Abgriff von Hirnaktivierungen einen Zugang zum klinisch nicht feststellbaren Bewusstsein herstellen, um dem Betroffenen autonome Entscheidungen zu ermöglichen." Dann ließe sich vielleicht erfragen, ob der Patient Schmerz oder Hunger empfindet, was er noch wahrnimmt - und wie es weitergehen soll mit ihm.

In Patientenverfügungen werde lediglich abgefragt, ob die lebenserhaltenden Maschinen abgestellt werden sollen, wenn man das Bewusstsein nicht mehr wiedererlangen wird, erklärt Erbguth. "Aber was ist bei einem bisschen Bewusstsein?" Er halte für fragwürdig, dass ein bisschen Bewusstsein besser sei als keines. Darum sei es zwar natürlich wünschenswert, den Zustand eines Patienten künftig genauer einschätzen zu können - mindestens ebenso wichtig aber seien die damit verbundenen ethischen Fragen. "Es gibt vielleicht Lebenszustände, die sind schlimmer als der Tod."

Von Annett Stein, dpa/joe

insgesamt 16 Beiträge
Alle Kommentare öffnen
Seite 1
Daniel Fleck 30.05.2016
1. Recherche mangelhaft
Auch wenn ich kein Arzt bin, so weiß ich trotzdem dass Koma NICHT unbedingt heissen muss, dass man beatmet werden muss. Es KANN nötig sein. Das hängt aber von der Tiefe des Komas ab. Wäre das nicht so, würden wahrscheinlich jedes Jahr zu Karneval, Schützenfesten, etc. etliche Menschen reanimationspflichtig und genug davon versterben, denn da herrscht bekanntermaßen ein größeres Aufkommen von Komapatienten (Starkalkoholisierte, die nicht mehr erweckbar sind=Koma)
murksdoc 30.05.2016
2. Gedanken
Bei aller Bewunderung für die Methode, die oben beschriebene Streuung verbietet es, das Verfahren als Kriterium für die Therapieeinstellung zu verwenden. Nicht wegen der falsch positiven Prognose, das heisst, das ein Patient, dem eine gute Chance, aufzuwachen vorhergesagt wird, diese Erwartung nicht erfüllt, sondern wegen den falsch Negativen, das heisst, die Patienten, die abgestellt werden, die aber noch eine Chance hätten. Da ist ein einziger schon zuviel. Und da zeigen sich auch die Probleme der Standard-Patientenverfügungen. Die mir Bekannten enthalten alle die Forderung, "die Maximaltherapie zu beenden, wenn der Sterbeprozess unwiederbringlich eingetreten sei". Dieser beginnt, sogar unwiederbringlich, bereits am Tag der Geburt. Wenn damit aber die durch die Krankheit oder Verletzung eingetretene Schädigung gemeint ist, dann kann ein einzelner Arzt das garnicht selbst entscheiden, solange es nur einen anderen Arzt gibt, der anderer Meinung ist. Die subjektive Ansicht, ein Zustand sei nicht mit dem Überleben vereinbar, kann eben leider objektiv falsch sein. Das gleiche gilt für die oben genannte Verfügung, die Maschinen abzustellen, "wenn das Bewusstsein nicht wieder erlangt werden wird". Dass man das nicht immer sicher sagen kann, ist eben genau das Problem. Dann mischt sich Meinung mit Berufserfahrung, erhobenen Befunden und der Rest ist "Raten". Da trägt die hier vorgestellte Methode mit ihrer grossen Streuung schon der Normalwerte auch nicht viel Positives bei. Sie ist dann nur eine von vielen diagnostischen Methoden, die das Raten erleichtern. Ob "ein bisschen Bewusstsein" besser ist, als garkeines, kann kein Wissenschaftler objektiv beurteilen. Das kann nur der beantworten, der in dieser verzweifelten Situation ist. Hier wird es wahrscheinlich die grössten Streuungen geben, weil Menschen individuell sehr unterschiedlich auf verschiedene Situationen reagieren. Man könnte die, die in dieser Situation schoneinmal waren, ja auch einfach mal fragen. Die etwas flapsige Bemerkung, "ein bisschen Bewusstsein sei schlimmer als der Tod" sieht eher so aus, die Gesellschaft darauf vorzubereiten, die Möglichkeit des falsch negativen Irrtums "nicht so eng zu sehen", das heisst, Patienten, die aufgrund der Streuung der Normalwerte bereits bei niedrigem Glukoseumsatz ein Teilbewusstsein haben könnten, trotzdem abstellen zu dürfen und das ist, gelinde gesagt, unethisch.
mailo 30.05.2016
3. Gegengedanke
Man könnte es auch als unethisch bezeichnen, jemanden nach über 6 Monaten im Koma, ausbleibender Besserun und einer schlechten Prognose künstlich am Leben zu halten.
Softship 30.05.2016
4.
Zitat von murksdocBei aller Bewunderung für die Methode, die oben beschriebene Streuung verbietet es, das Verfahren als Kriterium für die Therapieeinstellung zu verwenden. Nicht wegen der falsch positiven Prognose, das heisst, das ein Patient, dem eine gute Chance, aufzuwachen vorhergesagt wird, diese Erwartung nicht erfüllt, sondern wegen den falsch Negativen, das heisst, die Patienten, die abgestellt werden, die aber noch eine Chance hätten. Da ist ein einziger schon zuviel. Und da zeigen sich auch die Probleme der Standard-Patientenverfügungen. Die mir Bekannten enthalten alle die Forderung, "die Maximaltherapie zu beenden, wenn der Sterbeprozess unwiederbringlich eingetreten sei". Dieser beginnt, sogar unwiederbringlich, bereits am Tag der Geburt. Wenn damit aber die durch die Krankheit oder Verletzung eingetretene Schädigung gemeint ist, dann kann ein einzelner Arzt das garnicht selbst entscheiden, solange es nur einen anderen Arzt gibt, der anderer Meinung ist. Die subjektive Ansicht, ein Zustand sei nicht mit dem Überleben vereinbar, kann eben leider objektiv falsch sein. Das gleiche gilt für die oben genannte Verfügung, die Maschinen abzustellen, "wenn das Bewusstsein nicht wieder erlangt werden wird". Dass man das nicht immer sicher sagen kann, ist eben genau das Problem. Dann mischt sich Meinung mit Berufserfahrung, erhobenen Befunden und der Rest ist "Raten". Da trägt die hier vorgestellte Methode mit ihrer grossen Streuung schon der Normalwerte auch nicht viel Positives bei. Sie ist dann nur eine von vielen diagnostischen Methoden, die das Raten erleichtern. Ob "ein bisschen Bewusstsein" besser ist, als garkeines, kann kein Wissenschaftler objektiv beurteilen. Das kann nur der beantworten, der in dieser verzweifelten Situation ist. Hier wird es wahrscheinlich die grössten Streuungen geben, weil Menschen individuell sehr unterschiedlich auf verschiedene Situationen reagieren. Man könnte die, die in dieser Situation schoneinmal waren, ja auch einfach mal fragen. Die etwas flapsige Bemerkung, "ein bisschen Bewusstsein sei schlimmer als der Tod" sieht eher so aus, die Gesellschaft darauf vorzubereiten, die Möglichkeit des falsch negativen Irrtums "nicht so eng zu sehen", das heisst, Patienten, die aufgrund der Streuung der Normalwerte bereits bei niedrigem Glukoseumsatz ein Teilbewusstsein haben könnten, trotzdem abstellen zu dürfen und das ist, gelinde gesagt, unethisch.
Ich war mal ca. 5 Wochen im künstlichem Koma. Ich habe dabei laufend paranoide Halluzination erlebt. Es war schon grausam. Es hat viele Jahre gedauert, bis ich das im Ansatz "verdaut" habe. Aber auch 15 Jahre danach, habe ich immer noch nicht komplett damit abgeschlossen. Bei der Vorstellung, dass man vielleicht über viele Jahre sowas erlebt... ich wäre auf jeden Fall lieber tot.
fatherted98 31.05.2016
5. problematisch...
...also wenn der Test negativ ausfällt....abschalten? Ist doch letztlich der Sinn hinter so einem Test...auch wenn das nicht offen ausgesprochen wird...oder?
Alle Kommentare öffnen
Seite 1

© SPIEGEL ONLINE 2016
Alle Rechte vorbehalten
Vervielfältigung nur mit Genehmigung der SPIEGELnet GmbH


TOP
Die Homepage wurde aktualisiert. Jetzt aufrufen.
Hinweis nicht mehr anzeigen.