Prostatakrebs im Frühstadium Warum wir die beste Therapie nicht kennen

Was hilft Männern am wirksamsten, die Prostatakrebs im Frühstadium haben? Eine Studie, die diese Frage beantworten sollte, ist gescheitert. Deutschlands oberster Medizinhüter Jürgen Windeler verteidigt das Konzept.

Operieren, bestrahlen oder abwarten? "Wir haben grundsätzlich eine schlechte Kultur des Infragestellens"
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Operieren, bestrahlen oder abwarten? "Wir haben grundsätzlich eine schlechte Kultur des Infragestellens"

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Zur Person
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    Jürgen Windeler ist seit September 2010 Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln. Zuvor war er stellvertretender Geschäftsführer und Leitender Arzt beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) in Essen. Seit 2001 hat er eine Professur für Medizinische Biometrie und Klinische Epidemiologie an der Ruhr-Universität Bochum.

Sie sollte das Vorzeigeobjekt der deutschen Forschungslandschaft werden: die sogenannte Prefere-Studie zur Therapie der Frühform von Prostatakrebs. Mit der Untersuchung wollten Ärzte die Frage beantworten, welche von vier unterschiedlichen Behandlungsoptionen die beste ist für Betroffene. Von 2013 bis 2030 sollten 7.600 Männer untersucht und behandelt werden.

Vor Kurzem wurde das vorbildlich ohne industrielle Geldgeber finanzierte 25-Millionen-Projekt als gescheitert erklärt. Der Hauptgrund: Es wurden bislang lediglich 400 Probanden gefunden. Bei der Untersuchung sollten die verschiedenen Therapie-Möglichkeiten (operative Entfernung der Prostata; Bestrahlung von außen; Bestrahlung mit implantierten Strahlungsquellen; aktive Überwachung und Therapie nur bei fortschreitendem Tumor) den Teilnehmer zufällig zugelost werden.

An der Konzeption der Untersuchung war das IQWiG schon vor dem Amtsantritt von Jürgen Windeler beteiligt - an der finalen Ausgestaltung des Studienprotokolls allerdings nicht mehr.

SPIEGEL ONLINE: Ihr Institut untersucht Nutzen und Schaden von Therapien. Das IQWiG hat das Konzept der Prefere-Studie mitgetragen. Ist mit dem frühen Aus nun Ihr Ruf beschädigt?

Windeler: Nein, das sehe ich nicht. Wir übernehmen selbstverständlich einen Teil der Verantwortung, dass die Studie so gemacht wurde. Aber wir haben keinerlei Anhaltspunkte, dass sie wegen des Konzeptes gescheitert ist. Daran hat es sicher nicht gelegen.

SPIEGEL ONLINE: Aber es gab von Anfang an inhaltliche Gegenargumente: Das Konzept zu kompliziert, die Fragestellung eigentlich geklärt, ein großer Aufwand für einen geringen Zusatznutzen.

Windeler: Tatsächlich gab es sehr früh sehr starke Kritik - teils auch getragen von persönlichen Animositäten. Aber die Frage, welche der vier Behandlungsmöglichkeiten den meisten Nutzen hat für Männer mit Prostatakrebs im Anfangsstadium, war und ist eindeutig nicht beantwortet, auch nicht von anderen großen internationalen Studien, die mittlerweile vorliegen. Denn es ging bei Prefere ja vor allem darum, die Bestrahlung von innen zu überprüfen. Und wie gut oder schlecht diese Brachytherapie im Vergleich zu den anderen Behandlungen abschneidet, wissen wir bis heute nicht.



Über die Prefere-Studie

Die Abkürzung "Prefere" steht für "Präferenzbasierte randomisierte Studie zur Evaluation von vier Behandlungsmodalitäten bei Prostatakarzinom mit niedrigem und frühem intermediären Risiko".

Alle vier Möglichkeiten werden in der deutschen Leitlinie und auch international empfohlen. Am 5. Dezember beendete die Deutsche Krebshilfe als Hauptfinanzier die Prefere-Studie. Die gemeldeten Teilnehmer werden langfristig wie vorgesehen medizinisch betreut.

Bereits 2004 stand zur Debatte, ob die Brachytherapie nicht nur in Kliniken, sondern auch ambulant durchgeführt und erstattet werden kann. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) setzte die Beratungen darüber aber 2009 wegen mangelnder Studiendaten aus. Das war der Anlass für die Prefere-Studie, an deren Konzeption das IQWiG schon vor dem Amtsantritt von Jürgen Windeler beteiligt war, an der finalen Ausgestaltung des Studienprotokolls allerdings nicht mehr.


SPIEGEL ONLINE: Woran ist Prefere dann gescheitert? An den Urologen, die nicht genug Studienteilnehmer gewinnen konnten? Oder an der öffentlichen Debatte?

Windeler: Es spielen sicher mehrere Faktoren eine Rolle. Eine ganz wesentliche Verantwortung tragen aber die Fachärzte, also die Urologen und die Strahlentherapeuten, die es nicht vermocht haben, Patienten für diese Studie zu motivieren und über die offenen Fragen zu informieren.

SPIEGEL ONLINE: Diesen Vorwurf weisen viele Urologen weit von sich.

Windeler: Aber wir hatten doch eigentlich perfekte Voraussetzungen: eine relevante Frage, ein fertiges Konzept, das positiv begutachtet und international mit großem Interesse aufgenommen wurde, und sozusagen einen Koffer voller Geld. Und trotzdem muss man die Urologen offenbar zum Jagen tragen. Das ist ein fatales Signal für die deutsche Forschung.

SPIEGEL ONLINE: 25 Millionen Euro waren für Prefere vorgesehen, von der Deutschen Krebshilfe und den Krankenkassen. 3,8 Millionen wurden ausgegeben. Einige sagen "in den Sand gesetzt". Und die Deutsche Krebshilfe hat gemeinsam mit den Kassen eingestanden, dass "die Herausforderungen des Studiendesigns möglicherweise unterschätzt wurden".

Windeler: Vielleicht wurde unterschätzt, dass man für solch ein Projekt noch mehr informieren und werben muss. Aber es gibt ein paar Kliniken, die sehr erfolgreich Patienten für Prefere gewonnen haben, trotz der weit auseinanderstehenden Behandlungsmöglichkeiten. Auch haben andere Studien die notwendigen Teilnehmerzahlen erreicht. Das zeigt, dass es geht und dass Prefere nicht am Konzept gescheitert ist, sondern am fehlenden Interesse und Engagement zu vieler Beteiligter.

Illustration von Prostatakrebs
Getty Images/ Science Photo Library RF

Illustration von Prostatakrebs

SPIEGEL ONLINE: Warum sollten Urologen oder Strahlentherapeuten kein Interesse daran haben, die Studie ihren Patienten zu empfehlen?

Windeler: Vorsichtig formuliert, gehört eine Menge dazu, eigene Überzeugungen infrage zu stellen. Wir wissen, dass die Einstellung der Patienten zur Art der Behandlung abhängig davon ist, zu welchem Facharzt sie zuerst gehen. Und Prefere gibt Hinweise darauf, dass die Ärzte ihre Prostatakrebspatienten wohl nicht so neutral über alle Optionen aufklären, wie es sein sollte.

SPIEGEL ONLINE: Wollen manche Ärzte vielleicht gar nicht wissen, welche Behandlung für ihre Patienten die beste ist?

Windeler: Das ist in der Tat ein Problem, und das gilt meiner Ansicht nach nicht nur für die Urologie. Wir haben nicht nur zu wenig Forschung dazu in Deutschland und deutlich weniger Studien als andere Industrieländer. Wir haben grundsätzlich eine schlechte Kultur des Infragestellens. Auch mögen unmittelbare finanzielle Interessen der Ärzte eine Rolle spielen.

SPIEGEL ONLINE: Prefere zeigt wohl trotz der kurzen Laufzeit, dass nicht nur die Patienteninformation verbesserungswürdig ist, sondern auch die Diagnose.

Windeler: Ja, offenbar konnte ein Teil der Krebsdiagnosen bei der Zweitbegutachtung der Gewebeproben nicht bestätigt werden. Das muss zwar noch genau analysiert werden. Aber für Patienten bedeutet das, dass sie eine zweite Meinung einfordern sollten, vor allem, wenn sie sich für oder gegen eine Operation entscheiden müssen.

SPIEGEL ONLINE: Zum ersten Mal wurde eine Studie durch ein so breites Bündnis von den Krankenkassen bis zu ärztlichen Berufsverbänden getragen und konnte ohne kommerziellen Einfluss finanziert werden. Dass gerade ein solches Projekt scheitert, zeigt das Schwächen im System?

Windeler: Prefere hat gezeigt, dass wir Probleme mit der Studienkultur in Deutschland haben. Nicht nur bei den Ärzten. Es fehlt auch eine eindeutige Unterstützung aus der Politik, dass man Studien will, und zwar aussagefähige, vergleichende Studien und dass man tragfähige Strukturen schafft, auch schon für die Vorbereitung. Deutschland wird permanent vorgeführt, weil die Länder um uns herum die Studien machen, die nötig sind, um wichtige Versorgungsfragen zu beantworten. Dass man genug weiß, um keinerlei Zweifel zu haben, ist in der Medizin ziemlich selten. Und was im System drin ist, kommt nur schwer wieder heraus. Die Brachytherapie wird seit Jahren von den Kassen vergütet. Da denken viele Ärzte: Wir machen das so lange - warum sollte das falsch sein? Prefere kam also eigentlich 20 Jahre zu spät. Die Studie wäre nötig gewesen, bevor man die Therapie in den Markt lässt.



insgesamt 30 Beiträge
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dialogischen 28.12.2016
1. Alles Trottel außer Ich
Die Studie ist fulminant gegen die Wand gefahren - und Deutschlands erster Kassenscherge wäscht sich die Hände in Unschuld. Im Merkelstaat scheint Verantwortungslosigkeit inzwischen Voraussetzung für die Fehlbesetzung von Pöstchen, die dem Gemeinwohl dienen sollten.
calinda.b 28.12.2016
2. Verfolge Diskussion seit Jahren
Und alle Studien scheinen zu bestätigen, dass man am besten gar nichts tun soll. Es gibt 2 Sorten Prostatakrebs, die aggressive Art, da stirbt man schnell, egal was für Operationen und Schmerzen und Angst über sich ergehen lässt und die nicht-agressive Art, die wächst so langsam, dass die Männer längst von anderen Sachen gestorben sind, ehe der Krebs ihnen gefährlich werden kann.
amarildo 28.12.2016
3. meinung
Ich lebe in Australien. Mit 50 Jahre PSA testen angefangen. Mit 60 Krebs diagnose. Vier verschiedene Behandlungen zur Auswahl bekommen. Die sind im Artikel benannt. Entschied mich fuer die OP ( nerve saving radical prostatectomy heisst die bei uns.) OP und pathology resultat = der Krebs hatte sich nicht verbreitet. 12 Jahre spaeter, regulaeres testing zeigt an das ich noch immer Krebs frei bin. Ich hatte mich fuer leben entschieden und nicht fuer sex und frueher sterben. Mit 60 hatte ich mindestens 43 Jahre sex hinter mir und eine Pause hat da ihre Vorteile. Ueber ein Krankheit soll man nicht viel reden sondern etwas tun bevor es zu spaet ist.
derhey 28.12.2016
4. Bemerkenswert
die Aussage, negative Zweitdiagnose! Kein Wunder, daß sich die Ärzte einer Mitarbeit an der Studie widersetzen. Zudem wird der Patient allein gelassen: Ich wurde in der Tumorkonferenz (Uni-Klinik) vor die Entscheidung gestellt binnen ca 5 Minuten zu sagen OP, alternativ massive Bestrahlung mit Chemo. Eine Aufklärung über die einzelnen Risiken fand nicht statt. Nach Protest Bedenkzeit 12 Stunden - habe mich gegen OP entschieden und jetzt seit 4 Jahren alles ok. Aussage der Sekretärin in der Uni-Klinik bei meiner OP-Absage: Gute Entscheidung. Sagt alles.
Tolotos 28.12.2016
5. Deutschland ist im Wesentlichen eine Plutokratie!
Dies nennt man hier Lobbyismus, und bedeutet, dass man sich mit genug Geld in die politische Willensbildung einkaufen kann! Dies hat zur Folge, dass die deutsche Politik Studien, deren Resultate wirtschaftliche Interessen berühren, grundsätzlich nur so durchführt, oder unterstützt, dass die interessierten Lobbygruppen das Ergebnis zu ihrem Vorteil beeinflussen können. Die deutsche Politik hat keinerlei Interesse an der Unabhängigkeit von Studien, deren Ergebnisse die Wirtschaftslobby ablehnen könnte.
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