Ein rätselhafter Patient: Fiebrig und gelähmt

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Ein junger Mann aus Pakistan fiebert und wird immer dünner und schwächer. Eine Therapie mit Antibiotika hilft ihm kaum. Erst als er sich nicht mehr kämmen und Knöpfe kaum noch schließen kann, sucht er Rat bei Ärzten. Die finden die ungewöhnliche Ursache im Rückenmark des Patienten.

Kernspin-Bild der Halswirbelsäule: Woher kommen die Flecken im Rückenmark (s. Pfeile)? Zur Großansicht
Bashir et al.

Kernspin-Bild der Halswirbelsäule: Woher kommen die Flecken im Rückenmark (s. Pfeile)?

Der Mann ist schwach. Er ist erst 28 Jahre alt, doch seit Monaten baut er ab. Das dauernde Fieber macht den Mann aus Pakistan müde und schläfrig, er fühlt sich kraftlos. Seine Temperatur ist meist leicht erhöht, aber er misst nicht regelmäßig. Zwölf Wochen lang hält er das Fieber aus, in der Hoffnung, er werde von allein wieder gesund. Schließlich sucht er sich doch Hilfe bei einem Arzt. "Typhus" lautet die Diagnose des Mediziners. Gegen die Durchfallkrankheit, die durch bestimmte Salmonellen ausgelöst wird, schluckt der Patient seither Antibiotika. Das Fieber verschwindet, ansonsten geht es ihm aber kaum besser.

Sorgen bereitet dem jungen Mann, dass er seine Arme und Beine nicht mehr so bewegen kann wie früher. Das liegt nicht nur daran, dass er dünn und müde geworden ist. Wenn er versucht, die Knöpfe seiner Hose zu schließen oder sich die Haare zu kämmen, schafft er das kaum noch. Auch seine Beine werden immer schwächer. Er geht seltener zu Fuß, sich an- und auszuziehen fällt ihm schwer, seine Hände und Arme fühlen sich taub an. Unter Inkontinenz leidet der 28-Jährige nicht.

Als die Ärzte im pakistanischen Karachi ihren Patienten untersuchen, fällt ihnen ein deutlich messbarer Kraftverlust in den Unterarmen und Händen, den Unterschenkeln und Füßen auf, die schlaff und kraftlos wirken. Die Muskeln am Daumen und in der Handinnenfläche rechts sind bereits verkleinert.

Die Reflexe an Armen und Beinen geben Aufschluss: Streichen die Ärzte fest an der unteren Außenseite des Fußes entlang, hebt sich unwillkürlich die Großzehe. Diesen Reflex, der bei dem Mann auf beiden Seiten auftritt, bezeichnen Neurologen als positives Babinski-Zeichen. Es deutet darauf hin, dass Nervenbahnen im Zentralen Nervensystem - also im Gehirn und Rückenmark - gestört sind.

Entzündung im Rückenmark - aber woher?

Aufgrund der beidseitigen Muskelschwäche und Taubheit entscheiden sich die Mediziner zu einer Kernspintomografie der Halswirbelsäule. Im Rückenmark verlaufen auf dieser Höhe sowohl die motorischen als auch die sensiblen Nervenbahnen für Arme und Beine. Tatsächlich werden die Ärzte fündig: In den Kernspin-Aufnahmen entdecken sie weiße Flecken im Rückenmark, das auf den angefertigten Bildern eigentlich dunkelgrau aussehen müsste. Sie beschreiben die Veränderungen im "Journal of Medical Case Reports" als "knotige, unscharfe Signalverstärkung im Rückenmark und Rückenmarkskanal". Zudem erscheint das Rückenmark durch eine Wasseransammlung leicht angeschwollen.

Diese Veränderungen erklären, warum der Mann offenbar unter einer Störung des zentralen Nervensystems leidet. Was die Bildung des Herdes ausgelöst hat, wissen die Neurologen noch nicht.

Die Ärzte denken aufgrund der Bilder an einen entzündlichen Prozess: Es könnte sich um Multiple Sklerose oder einen Tuberkulose-Herd, aber auch um einen Tumor handeln. Sie entnehmen dem Patienten Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal. Darin schwimmt eine leicht erhöhte Zahl von Entzündungszellen, viel zu viel Eiweiß und zu wenig Glukose. Diese Konstellation ist typisch für eine Tuberkulose, weshalb die Ärzte im Labor nach dem Erreger suchen lassen. Der Nachweis gelingt: Im Liquor befindet sich das Mycobakterium tuberculosis - damit steht die Diagnose einer sogenannten Neurotuberkulose fest.

"Eine Neurotuberkulose ist fast immer Ausdruck einer systemischen Tuberkulose-Infektion", schreibt die Deutsche Gesellschaft für Liquordiagnostik und Klinische Neurochemie. Die Infektion gehe praktisch immer von einem Streuherd etwa in der Lunge aus. Insgesamt ist eine Neurotuberkulose eher selten, etwa vier von fünf Tuberkulose-Patienten haben einen Infektionsherd in der Lunge. Die Betroffenen leiden dann typischerweise unter Husten, Fieber, Müdigkeit und später Atemnot.

Tuberkulose
Erreger
Das Mycobacterium tuberculosis hat eine Stäbchenform. Es wächst relativ langsam, ist säurefest und zählt zu der Familie der Mykobakterien, die unter anderem Lepra und Rindertuberkulose auslösen. Das Mycobacterium tuberculosis dringt vor allem durch eine Tröpfcheninfektion über die Atemwege, die Schleimhäute und die Lungenbläschen in Blut und Organe des Menschen ein.
Krankheit
Tuberkulose ist eine chronische Infektionskrankheit mit weltweiter Verbreitung. Erkrankt der Infizierte direkt nach der Ansteckung, spricht man von Primärtuberkulose. Häufig kapseln sich die Erreger ab (geschlossene Tbc) oder brechen in das Bronchialsystem ein (offene Tbc). Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust und Husten sind typische Symptome. Bei etwa jedem Zehnten bricht die Erkrankung erst zu einem späteren Zeitpunkt aus, dann führen oft blutiger Auswurf und Husten zur Diagnose. Der Betroffene ist dann hoch ansteckend. Die Bakterien können später auch Organe wie die Haut, Knochen, Darm oder Gehirn befallen. Für die Therapie der unkomplizierten Tuberkulose setzen Ärzte normalerweise zwei Monate lang vier Antibiotika ein (Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid). Über weitere vier Monate folgt eine Zweierkombination aus Isoniazid und Rifampicin.
Resistenzen
2006 haben sich weltweit 490.000 Menschen mit multiresistenten Bakterien infiziert, die gleichzeitig mindestens auf Isoniazid und Rifampicin nicht mehr reagieren. Experten sprechen von MDR-Tbc (multi drug resistant tuberculosis). Bei 40.000 Patienten handelte es sich offenbar sogar um extrem resistente Keime (XDR-Tbc, extended drug resistant tuberculosis), die nicht nur gegen die gängigen Medikamente Isoniazid und Rifampicin resistent sind, sondern zusätzlich auch gegen mehrere Ersatzarzneien. Die Therapie wird dann schwieriger, dauert länger und kostet mehr.
Ausmaß weltweit
Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO sind derzeit mehr als zwei Milliarden Menschen mit dem Mycobacterium tuberculosis infiziert - das ist ein Drittel der Weltbevölkerung. Nur etwa jeder Zehnte erkrankt jedoch an Tuberkulose. 2007 steckten sich fast 9,3 Millionen Menschen neu an, knapp 1,8 Millionen starben an der Infektionskrankheit. Die WHO-Initiative "Stop TB Partnership" verfolgt die Vision einer Tuberkulose-freien Welt. Das nächste Ziel: Bis 2015 soll die Zahl der Fälle weltweit um 50 Prozent im Vergleich zu 1990 gesenkt werden.
Tbc in Deutschland
2007 wurden nach Angaben des Berliner Robert-Koch-Instituts 5020 Tuberkulose-Fälle in Deutschland registriert, 139 Menschen starben. Knapp die Hälfte der Erkrankten wurde im Ausland geboren. Insgesamt nimmt die Fallzahl der Erkrankten in Deutschland langsam ab, 2002 litten noch 7701 Menschen an Tuberkulose. Auch die Anzahl von Resistenzen geht im Gegensatz zur weltweiten Entwicklung zurück: Während es 2006 noch 79 Fälle gab, waren es 2007 insgesamt 66 Fälle.
Tbc und HIV
Menschen mit geschwächtem Immunsystem sind besonders anfällig für das Mycobacterium tuberculosis. Eine Tuberkulose-Infektion ist daher die häufigste Todesursache bei HIV-Infizierten in Afrika. Nach Schätzungen der WHO ist mindestens ein Drittel der 33 Millionen HIV-Positiven gleichzeitig Träger der Tuberkulose-Bakterien. Sie haben ein 20- bis 30-fach größeres Risiko, an Tuberkulose zu erkranken als HIV-Negative.

Der pakistanische Patient bekommt eine antibiotische Kombinationstherapie. Die hilft ihm erstaunlich schnell: Seine Symptome und der Herd im Rückenmark bilden sich komplett zurück, ohne dass er operiert werden muss. Dabei sei ein chirurgischer Eingriff mit nachfolgender Antibiotika-Therapie die häufigste Behandlung in solchen Fällen, schreiben die Autoren und stellen zur Diskussion, ob eine konservative Therapie möglicherweise zunächst ausprobiert werden sollte, bevor ein Kranker operiert werde.

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insgesamt 8 Beiträge
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1. Tbc
sanctum.praeputium 08.12.2012
Zitat von sysopBashir et al.Ein junger Mann aus Pakistan fiebert und wird immer dünner und schwächer. Eine Therapie mit Antibiotika hilft ihm kaum. Erst als er sich nicht mehr kämmen und Knöpfe kaum noch schließen kann, sucht er Rat bei Ärzten. Die finden die ungewöhnliche Ursache im Rückenmark des Patienten. http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/tuberkulose-im-rueckenmark-patient-mit-laehmungen-und-fieber-a-869998.html
Ein sehr interessanter Artikel, auch unter dem Gesichtspunkt, dass jährlich weltweit etwa 2.000.000 Menschen an TBC sterben. Die TBC scheint weltweit wieder "auf dem Vormarsch" zu sein. Ein empfohlene Impfung gibt es nicht, die alte BCG_Impfung wird aufgrund mangelnder Wirksamkeit nur noch bedingt empfohlen. Tuberkulose (http://de.wikipedia.org/wiki/Tuberkulose)
2. Bitte nicht alle Spannung nehmen!
ASDFZUIOP 08.12.2012
Ein interessanter Fall, dem leider schon im Vorhinein alle Spannung genommen wurde. Der Reiter im Browser nennt sich "Tuberkulose im Rückenmark...", selbiges steht noch mal in der URL-Leiste. Wie soll detektivisches Interesse aufkommen, wenn man die Auflösung schon vorher kennt?
3. Sehr bekannt
bumbu1 08.12.2012
Ich finde nichts besonderes an diesem Beitrag. Jeder Arzt der westlichen Welt wird ausgebildet nach Zeichen der Tuberkulose zu suchen. Es ist auch sehr bekannt dass die TBC auch die Wirbelsäule und Rückenmark befallen kann. Ich verstehe den Sinn dieses Artikels nicht. Es wäre sinnvoller eine Diskussion über die TBC Impfung in Deutschland zu berichten.
4. @bumbu1
rubjack 08.12.2012
Ihnen ist schon aufgefallen, dass Karatchi nicht in der westlichen Welt liegt?
5. Besserwisser...
sedierung@googlemail.com 09.12.2012
Ganz grosses Kino, dass irgendwelche Klugsch... anschliessend immer dazu neigen alles für ganz simpel und selbstverständlich zu halten. Wenn ich die Texte im Sinne von "jeder Anfänger weiss...", "jeder Arzt der westlichen Welt ..." etc. schon lese kommt's mir hoch. Ich jedenfalls bin als Arzt in der westlichen Welt ausgebildet worden, und meine Kenntnisse über Tuberkulose sind nicht die allerbesten, bis zu meiner Arbeit in der dritten Welt waren sie sogar bestenfalls als sehr rudimentär zu bezeichnen. Nebenbei: in den Ländern der "westlichen Welt" ist die Aufmerksamkeit für Tbc eher schlechter ausgebildet als in den Ländern die es häufiger betrifft. "think TB" ist eine gängige Regel in der dritten Welt, da TB ein sehr buntes Spektrum an Symptomen anbieten kann. Davon abgesehen kann und will die Rubrik im Spiegel ja keine medizinischen Sensationen verkaufen sondern vielleicht eher etwas Interesse an medizinischer Detektivarbeit wecken. Das klappt meines Erachtens recht gut, und ich schau immer gerne rein und rate mit. Hoffentlich kommt der Mediziner beim Lesen der Fallbeispiele erheblich schneller als der Nichtmediziner auf die richtige Fährte, aber schliesslich ist der SPON ja auch kein Fachblatt für uns Kurpfuscher. Unnötig zu erwähnen, dass ich natürlich auch am Ende immer alles besser gemacht hätte.
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Zur Autorin
  • Heike Le Ker ist Ärztin, hat in der Neurologie gearbeitet und über Geburtsstress bei Kindern promoviert. Sie ist Redakteurin im Ressort Gesundheit bei SPIEGEL ONLINE.

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