Statistik-Know-how: Warum viele Ärzte ihre Patienten falsch beraten

Von Christian Gruber

Grübelnder Arzt: Sensitivität und Spezifität eines Tests, falsch positiv oder falsch negativ? Viele Mediziner kennen den Unterschied nicht Zur Großansicht
Corbis

Grübelnder Arzt: Sensitivität und Spezifität eines Tests, falsch positiv oder falsch negativ? Viele Mediziner kennen den Unterschied nicht

Viele Mediziner sind nicht in der Lage, Statistiken richtig zu lesen. Berliner Wissenschaftler fordern deshalb eine verbesserte Ausbildung von Ärzten. Problematisch wird das fehlende Know-how bei der Beratung von Patienten. Denn falsche Auskünfte haben manchmal dramatische Folgen.

Im Jahr 1987 erfuhren 22 Blutspender im US-Bundesstaat Florida, dass sie HIV-positiv sind. Sieben von ihnen brachten sich daraufhin um, weil sie nicht wussten, dass die Wahrscheinlichkeit, sich wirklich mit dem Immunschwäche-Virus angesteckt zu haben, trotzdem nur bei 50:50 lag. Diese Geschichte erzählte der damalige US-Senator Lawton Chiles den Teilnehmern einer Aids-Konferenz.

Seit Aids 1981 als Krankheit erkannt wurde, sind viel Forschung, Therapie und Aufklärung ins Land gegangen. Aber falsche Beratungen sind offenbar noch häufig an der Tagesordnung. Das macht eine Übersichtsarbeit von Forschern aus Berlin deutlich.

Gerd Gigerenzer, Direktor am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung und seine Kollegin Odette Wegwarth vom Harding-Zentrum für Risikokompetenz schickten einen jungen Mann, der sich auf HIV testen lassen wollte, in 20 öffentliche Gesundheitszentren in Deutschland und untersuchten, wie er dort von den Ärzten jeweils beraten wurde. Dabei zeigte sich, dass die meisten Aufklärer für HIV und Aids selbst nur wenig über die statistischen Zusammenhänge Bescheid wissen.

Falsch positiv oder falsch negativ?

"Obwohl der Patient klarmachte, dass er zur Gruppe mit geringem Risikoverhalten gehöre, behaupteten trotzdem 16 Berater, dass falsche Testergebnisse nie vorkämen", schreiben Wegwarth und Gigerenzer. "Drei von ihnen nahmen ihre Aussage zurück, als der Patient nachfragte, ob sie sich absolut sicher seien. Lediglich drei Berater teilten dem Patienten mit, dass es falsch positive Ergebnisse geben könne."

Die meisten HIV-Tests spüren die Immunschwächekrankheit zwar in 99,9 Prozent der Fälle richtig auf (man spricht von der Sensitivität eines Tests), und die Falsch-Positiv-Rate liegt nur bei 0,01 Prozent (ein neuer HIV-Schnelltest, der jetzt in den USA zugelassen wurde, hat eine Sensitivität von 92 Prozent). Aber selbst wenn der HIV-Test positiv ausfällt, kann die Wahrscheinlichkeit, tatsächlich infiziert zu sein, lediglich bei 50:50 liegen. Der Grund: Nur ungefähr 0,01 Prozent der allgemeinen Bevölkerung haben sich das HI-Virus eingefangen, die meisten Infizierten sind Menschen aus einer der Risikogruppen im Drogenmilieu oder in der Homosexuellen-Szene.

Folgen des PSA-Tests für Männer über 50: Zur Erklärung klicken Sie bitte auf die Großansicht Zur Großansicht
Harding-Zentrum für Risikokompetenz / "Psychological Sciences"

Folgen des PSA-Tests für Männer über 50: Zur Erklärung klicken Sie bitte auf die Großansicht

"Wenn sich 10.000 Menschen mit niedrigem Risikoverhalten testen lasen, wird eine tatsächlich infizierte Person aufgrund der hohen Sensitivität sehr wahrscheinlich positiv auf HIV getestet", erklären die Autoren. "Von den 9999 nicht infizierten Menschen wird aber bei einer Falsch-Positiv-Rate von 0,01 Prozent ebenfalls eine Person positiv getestet. Das ergibt zwei Personen mit einem positiven Test, von denen aber nur eine Person infiziert ist", rechnen die beiden Forscher vor. Diese Zahlen variierten von Land zu Land und von Test zu Test. Aber der statistische Zusammenhang gelte überall gleich, sagt Gigerenzer.

Wahrscheinlichkeitsaussagen sind schwierig

Auch mit anderen Diagnose-Markern können Ärzte offenbar wenig umgehen. Gigerenzer und sein Kollege Ulrich Hoffrage, Professor an der Schweizer Université de Lausanne, haben 48 Mediziner mit einer durchschnittlichen Berufserfahrung von 14 Jahren auf die Probe gestellt.

Die Aufgabe: Sie sollten den Haemoccult-Test einschätzen. Dieser spürt Blut im Stuhl auf, ein Hinweis auf Darmkrebs. Der Test spricht in etwa 50 Prozent der Fälle an (Sensitivität) und liefert bei 3 Prozent falsch positive Ergebnisse; 0,3 Prozent der Bevölkerung erkranken überhaupt an Darmkrebs.

Die Ärzte sollten einschätzen, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für den Patienten ist, tatsächlich an Darmkrebs zu leiden, wenn der Test positiv war. "Die Antworten", so Gigerenzer, "variierten von 1 bis 99 Prozent." Die Mehrheit gab eine Wahrscheinlichkeit von 50 Prozent an. Vier der 48 Ärzte zogen die Falsch-Positiv-Rate von der Sensitivität ab und gelangten zu einer Einschätzung von 47 Prozent. "Die tatsächliche Wahrscheinlichkeit beträgt jedoch nur 5 Prozent."

Zu Missverständnissen kommt es außerdem bei den Fünf-Jahresüberlebens-Raten. Hier gibt es zwei Verzerrungen: den Vorlaufzeit-Bias und den Überdiagnose-Bias. Beim Vorlaufzeit-Bias verlängert sich die Überlebenszeit nur scheinbar, weil die Früherkennung dafür sorgt, dass beispielsweise ein Prostatakrebs auffällt, noch bevor er Beschwerden macht; anders gesagt: Die Diagnose wird einfach früher gestellt.

Zudem können Früherkennungsuntersuchungen zu einem Überdiagnose-Bias führen, weil auch sehr langsam wachsende oder nicht fortschreitende Tumoren erkannt werden, die vielleicht nie Beschwerden gemacht hätten. Das alles bläht die Fünf-Jahresüberlebens-Rate künstlich auf - und gaukelt eine geringere Sterblichkeitsrate vor. "Aus diesen Gründen eignet sich die Fünf-Jahresüberlebens-Rate nicht dazu, den Effekt von Früherkennungsuntersuchungen einzuschätzen", warnen Gigerenzer und Wegwarth. Vielen Ärzten sei das aber nicht bekannt.

Die Berliner Forscher konfrontierten 65 Urologen, Gynäkologen und Internisten mit verschiedenen Szenarien. Ergebnis: Legte man den Medizinern die Fünfjahres-Überlebens-Raten vor, empfahlen zwei Drittel die Früherkennung, weil sie die Überlebenschancen deutlich verbessere. Konfrontierte man die Ärzte dagegen mit der tatsächlichen Sterblichkeit bei bestimmten Krankheiten, empfahlen weniger als 10 Prozent der Befragten die Untersuchung.

Kaum jemand wusste, was ein Überdiagnose-Bias oder ein Vorlaufzeit-Bias ist: "Nur drei Prozent konnten korrekt erklären, was der Vorlaufbias bedeutet und niemand, was hinter dem Überdiagnose-Bias steckt", sagt Wegwarth. Die beiden Autoren wollen damit keinesfalls Ärzteschelte betreiben. Die Defizite lägen vielmehr in der "jahrzehntelang vernachlässigten Ausbildung, was das Verständnis von Statistiken und Risikokommunikation betrifft".

Weder das Medizinstudium noch die ärztliche Weiterbildung leistet ihrer Meinung nach genug dafür. "Auch medizinische Fachzeitschriften und Broschüren verbreiten intransparente Statistiken, die Ärzte irreführen, da sie in ihrer Ausbildung nicht darauf vorbereitet wurden." Manchmal eben zum Schaden des Patienten.

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insgesamt 159 Beiträge
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1. Ja...
khaja 15.07.2012
Zitat von sysopViele Mediziner sind nicht in der Lage, Statistiken richtig zu lesen. Berliner Wissenschaftler fordern deshalb eine verbesserte Ausbildung von Ärzten. Problematisch wird das fehlende Know-how bei der Beratung von Patienten. Denn falsche Auskünfte haben manchmal dramatische Folgen. Viele Ärzte verstehen Statistiken zu Diagnosen nicht - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,844210,00.html)
Ja, das bestätigt meine Erfahrung - nicht bezogen auf Ärzte im Speziellen, sondern auch die Bevölkerung im Allgemeinen. Schon relativ "leichte" Modelle der Statistik, wie zum Beispiel das Ziegenproblem (auch unter Monty-Hall-Problem zu finden), werden von kaum jemandem richtig vorher gesagt geschweige denn verstanden. Probleme wirft das dann auch in der Kriminalistik oder am Flughafen auf, wenn Tests oder technische Kontrollen dann halt mal fälschlich positiv anschlagen.
2.
dwg 15.07.2012
Zitat von khajaJa, das bestätigt meine Erfahrung - nicht bezogen auf Ärzte im Speziellen, sondern auch die Bevölkerung im Allgemeinen. Schon relativ "leichte" Modelle der Statistik, wie zum Beispiel das Ziegenproblem (auch unter Monty-Hall-Problem zu finden), werden von kaum jemandem richtig vorher gesagt geschweige denn verstanden. Probleme wirft das dann auch in der Kriminalistik oder am Flughafen auf, wenn Tests oder technische Kontrollen dann halt mal fälschlich positiv anschlagen.
Ja, das trifft auf die bei weitem überwiegende Mehrheit der Bevölkerung zu. Wäre es nicht so, würde auch keiner mehr Lotto spielen und, wenn überhaupt Glücksspiel, z.B. Roulette. Aber was will man erwarten, wenn schon der Dreisatz kein Allgemeingut (mehr) ist.
3.
elesha 15.07.2012
Schade, dass sich im Medizinstudium so wenig bewegt. Das ist eben der Nachteil des Staatsexamens, alles ist mehr oder weniger in Stein gemeißelt - und die Maxime lautet immer noch wie vor hundert Jahren: Fakten, Fakten, Fakten - man prügelt sich in den Kopf, was nur irgendwie geht. Dabei sind Informationen heutzutage sekundenschnell überall abrufbar, aber "soft skills" und Methodenkompetenz müsste man immer wieder trainieren. Mir wäre ein Arzt, der Statistiken versteht, gut und sorgfältig untersuchen kann, aber ein Therapieschema mal kurz nachschlägt deutlich lieber als einer, der alles mögliche auswendig auf Abruf hat aber mit diesem Stapel zusammenhangsloser Informationen nicht richtig umgehen kann - und so funktioniert das Studium heute: Hauptsache, man kann das Multiple-Choice-Kreuzchen richtig setzen...
4. Sehr nötiger Artikel
AZ1 15.07.2012
Zitat von sysopViele Mediziner sind nicht in der Lage, Statistiken richtig zu lesen. Viele Ärzte verstehen Statistiken zu Diagnosen nicht - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/0,1518,844210,00.html)
Nur fürchte ich, gerade die Ärzte, die es am nötigsten hätten, werden solche Artikel nicht lesen, da sie als selbstempfundene Halbgötter ihren Lernbedarf nicht wahrhaben wollen.
5. Stellt sich die Frage...
usr 15.07.2012
...hat schon mal jemand Medizin studiert, weil er in der Schule so gut in Mathe war? Mein Eindruck ist, dass eher das Gegenteil zutrifft. Da Mathematik bei weitem nicht die einzige Schlüsselqualifikation ist mag das sogar sinnvoll sein, aber dann sollte man in der Ausbildung gezielter daran arbeiten, diese Schwäche auszugleichen.
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Zum Autor
  • Christian Gruber leitet das Wissensressort bei der "Rheinpfalz am Sonntag" und bildet an der Hochschule Darmstadt Studenten zu ordentlichen Journalisten aus. Das ist nicht immer leicht. Beides nicht.

Wie funktioniert der HIV-Schnelltest?
Wo gibt es den Test?
Nur in den USA, ab Oktober 2012. Die Tests werden in Drogerien und Apotheken verkauft. Weil der Test nur bei über 17-Jährigen erprobt und für diese Altergruppe von der Zulassungsbehörde FDA freigegeben wurde, sollen die Verkäufer nach dem Alter der Käufer fragen.
Wie funktioniert der Test?
Man benötigt keine Hilfsmittel. Vor dem Test darf der Anwender 15 Minuten nicht essen, trinken oder Kaugummi kauen, nach dem Zähneputzen muss man 30 Minuten warten. Mit einem flachen Wattebausch fährt der Anwender im Mund am Zahnfleisch des Ober- und Unterkiefers entlang und sammelt so Speichel ein. Zunge, Gaumen und die Wangenschleimhaut sollen nicht berührt werden. Anschließend steckt man den Wattebausch in ein Gefäß, das eine Entwicklerflüssigkeit enthält. Die Flüssigkeit verfärbt sich pink und steigt im Teststreifen bis zum Ablesefenster nach oben. Je weiter der Test entwickelt ist, desto schwächer wird die pinke Farbe.

Nach 20 bis 40 Minuten zeigen Linien wie bei einem Schwangerschaftstest das Ergebnis an: Eine Linie (Kontrolle) bedeutet keine Infektion, aber einen korrekt durchgeführten Test. Zwei Linien (Kontrolle und Infektion) heißen "vorläufig positiv". Wird gar keine Linie angezeigt oder nur die eine Infektion nachweisende Linie, ist der Test ungültig.

Den Schnelltest nennen Biologen ein Immunoassay, der Antikörper gegen HI-Viren im Speichel anzeigen kann. Die Voraussetzung ist, dass der Körper eines mit HIV infizierten Menschen diese Antikörper auch schon gebildet hat, was bis zu zwölf Wochen nach einer Infektion dauern kann.

Die Flüssigkeit, in die der Anwender das Wattestäbchen taucht, sorgt dafür, dass die Speichelprobe mit Antigenen gegen die möglicherweise vorhandenen Antikörper gegen HIV im Anzeigefeld des Schnelltests in Kontakt kommt. Enthält der Speichel Antikörper gegen HIV, sorgt eine chemische Reaktion dafür, dass eine rötliche Linie erscheint. Ob die Linie nur schwach oder deutlich zu sehen ist, sagt dabei nichts über die Menge der Antikörper gegen HI-Viren in der Speichelprobe aus.
Stimmen die Testergebnisse immer?
Nein. Der Test hat eine 92-prozentige Sensitivität. Das heißt, in acht Prozent der Fälle zeigt der Schnelltest ein negatives Ergebnis an, obwohl der Anwender infiziert ist. In absoluten Zahlen bedeutet das: Wenn zwölf infizierte Menschen den Test durchführen, zeigt der Test bei einem keine Infektion an, obwohl er das Virus in sich trägt.

Umgekehrt ist der Test zu 99,98 Prozent spezifisch. Mit Spezifität bezeichnen Wissenschaftler die Zahl der Fälle, in denen der Test ein negatives Ergebnis anzeigt, wenn der Anwender tatsächlich nicht mit HIV infiziert ist. In absoluten Zahlen ausgedrückt: Von 5000 Anwendern, die HIV-neagtiv sind, bekommt einer HIV-Infektion angezeigt, obwohl er das Virus nicht im Körper hat.
Wann kann der Test nicht positiv sein?
Wenn der Anwender sich mit HIV infiziert hat, der Körper aber noch keine Antikörper gegen das Virus gebildet hat. Das kann nach einer Infektion mehrere Monate dauern.
Was macht man nach einem positiven Test?
Zeigt der Test eine HIV-Infektion an, muss der Anwender sich weiter untersuchen lassen. Erst wenn ein erneuter HIV-Test die Infektion bestätigt, gilt der Patient als HIV-infiziert. Etwa einer von zwölf negativen Schnelltests wird falsch sein, das heißt, der Anwender ist in Wahrheit mit HIV infiziert.

Der Hersteller des Tests in den USA bietet eine 24-Stunden-Telefonhotline an, die Anwendern bei Fragen helfen soll. Unter anderem gibt die Hotline den Anrufern Informationen über Test- und Betreuungsangebote in der Nähe.
Was macht man nach einem negativen Test?
Wenn der Test keine HIV-Infektion anzeigt, heißt das nicht, dass jeder Anwender tatsächlich nicht mit HIV infiziert ist. Die US-Zulassungsbehörde legt besonderen Wert darauf, dass jeder Anwender das verstehen sollte.

Erst drei Monate nach einer Infektion mit dem HI-Virus kann der Test verlässlich eine Infektion anzeigen. Selbst dann ist nicht garantiert, dass ein infizierter Patient Antikörper gebildet hat, die der Test erkennt. Etwa einer von zwölf mit HIV infizierten Patienten wird ein falsches negatives Ergebnis angezeigt bekommen.
Wie wird eine HIV-Infektion im Labor bestätigt?
Zeigt der Schnelltest eine Infektion an, soll ein Bestätigungstest zeigen, ob der Patient tatsächlich mit HIV infiziert ist oder nicht. Dazu wird im Labor eine andere Testart durchgeführt.

Dieser Immunoblot zeigt an, ob der Patient Antikörper gegen bestimmte HIV-Eiweiße gebildet hat. Nur wenn das Immunsystem eines Patienten gegen mehrere dieser Eiweiße Antikörper gebildet hat, gilt der Patient als HIV-positiv.

Auch beim zweiten Test gibt es noch ein Risiko, dass der Test eine HIV-Infektion anzeigt, obwohl der Patient nicht mit HIV infiziert ist. Es bleibt dann noch ein PCR-Test, der RNA-Abschnitte der HI-Viren selbst aus einer Probe des Patienten verfielfältigt. Nur wenn im Blut des Patienten HI-Viren enthalten sind, kann dieser Test positiv ausfallen.
GESUNDHEITSVORSORGE
DPA

Diese Untersuchungen zahlt die Krankenkasse:

  • Untersuchung auf Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten (halbjährlich)

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