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Zwangsmaßnahmen: Gurte und Gitter gehören oft zum Klinikalltag

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Fixierung einer Patientin: Der Nutzen freiheitseinschränkender Maßnahmen ist umstritten Zur Großansicht
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Fixierung einer Patientin: Der Nutzen freiheitseinschränkender Maßnahmen ist umstritten

Fixierungen und Zwangsmaßnahmen gibt es nicht nur in der Psychiatrie. Auch auf anderen Klinikstationen sind sie nicht unüblich: Fast bei jedem achten Patienten werden laut einer Studie solche Methoden angewandt. Manchmal mit verheerenden Folgen.

Feste Bettgitter, Gurte ums Handgelenk, eine Bauchschnalle: Was nach Psychiatriealltag klingt, ist einer aktuellen Studie zufolge auch auf anderen Klinikstationen gang und gäbe. Das offenbarten Pflegewissenschaftler in einer Untersuchung auf 61 Stationen von Akutkrankenhäusern in Nordrhein-Westfalen.

An mehreren Tagen und zu wechselnden Tageszeiten besuchten die Forscher vier Kliniken. Die Pfleger wussten nur, dass jemand kommen würde, aber nicht wann. Die Wissenschaftler sammelten Daten von mehr als 1200 Patienten. Das Ergebnis: Fast bei jedem achten wurden körperlich einschränkende Maßnahmen eingesetzt. Am häufigsten waren Bettgitter, die der Patient nicht wegklappen konnte. Nicht wenige Patienten waren durch Gurte an ihren Handgelenken oder um ihre Hüfte ans Bett gebunden. In seltenen Fällen waren sie durch einen festen Tisch vor dem Bauch auf einen Stuhl gefesselt.

Wie häufig die Methoden zum Einsatz kamen, variierte je nach Station stark. Von den allgemeinmedizinischen Abteilungen wendeten manche gar keine Zwangsmaßnahmen an, andere bei jedem dritten Patienten. Auf den Intensivstationen war der Unterschied noch gravierender: vom kompletten Verzicht bis zum Einsatz bei 90 Prozent der Patienten.

Diese Unterschiede hingen nicht davon ab, welche Patienten oder Ausstattung die Stationen hatten. "Es scheint sich viel in den Köpfen der Behandelnden zu entscheiden", schlussfolgert eine der Studienautorinnen, Gabriele Meyer von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg. "Das ist überraschend, aber zugleich ein gutes Zeichen. Denn dieses Ergebnis zeigt auch, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen nicht immer sein müssen." Es sei jedoch falsch, nun alle Schuld auf das Personal zu schieben.

Zwischen Fürsorge und Sicherheit

"Die Pfleger befinden sich immer in einem Dilemma", sagt Pflegewissenschaftlerin Cäcilia Krüger, die an der Universität Witten/Herdecke forscht. "Sie sollen den Patienten umsorgen und pflegen, so dass es ihm gut geht. Zugleich müssen sie sicherstellen, dass er sich und manchmal auch andere Patienten nicht verletzt."

Gurte am Handgelenk etwa sollen verhindern, dass sich Patienten Schläuche oder Kanülen aus dem Körper ziehen. Bettgitter können abwenden, dass jemand aus dem Bett fällt. "Fixieren heißt nicht bewegen, also keine Verletzungen. Das klingt erstmal logisch, ist aber eine Scheinsicherheit", sagt Pflegewissenschaftlerin Meyer. Der Nutzen von freiheitseinschränkenden Maßnahmen sei nicht belegt - und es hätten sich schon festgebundene Menschen extubiert.

Auch habe es vereinzelt Todesfälle gegeben, weil falsch fixiert wurde. "Wären diese Methoden ein Medikament, wären sie schon längst vom Markt. Ein Toter durch Arzneimittel: Da funktionieren die Alarmsysteme. Ein Toter durch Fixierungen: keine Reaktion", sagt Meyer.

In Alten- und Pflegeheimen sowie Psychiatrien ist man beim Thema schon weiter. Für beide gibt es Leitlinien, wie und in welchen Fällen körperliche Restriktionen eingesetzt werden sollten. In einigen Bundesländern ist es für Psychiatrien vorgeschrieben, dass neben dem Bett eines fixierten Patienten immer jemand sitzen muss. "Diese 1:1-Betreuung kann ein somatisches Krankenhaus mit seinem Personalschlüssel überhaupt nicht stemmen", sagt Tilman Steinert, Ärztlicher Direktor am Zentrum für Psychiatrie (ZfP) Südwürttemberg. Zudem müsse immer ein richterlicher Beschluss her, wenn ein Patient fixiert oder isoliert werden soll - im Notfall nachträglich. In der Psychiatrie sei der Weg über das Amtsgericht Routine, in der Chirurgie oder Inneren Medizin werde das oft laxer gehandhabt.

Es gibt Alternativen zur Fixierung

Der "Werdenfelser Weg" soll Krankenhäusern zu einem bedachteren Umgang mit restriktiven Maßnahmen verhelfen. Pfleger oder Pflegewissenschaftler beraten Richter, ob eine beantragte freiheitseinschränkende Maßnahme nötig ist. Auch Pflegeforscherin Cäcilia Krüger engagiert sich in der Initiative. Ihre Beobachtung: Die Frage, ob die Methoden die beste Lösung sind, kommt auf den Stationen immer noch zu kurz. Es sei daher wichtig, das Personal zu sensibilisieren, welche Folgen eine Restriktion für den Patienten haben kann - und nach Alternativen Ausschau zu halten.

Die existieren durchaus. Statt Bettgitter könne man etwa Niedrigflurbetten verwenden. Bei einem Sturz aus dem Bett fällt der Patient dann nicht tief und zudem weich auf eine vorgelegte Matratze. Mit Sensormatten vor dem Bett kann der Patient aufstehen, wann er will - er löst nur einen Alarm bei den Pflegern aus, die dann nach ihm schauen können. "Aber auch diese Alternativen darf man nicht nach dem Gießkannenprinzip auf alle Patienten anwenden", sagt Krüger. Ein niedriges Bett könne beispielsweise für einen alten Menschen, der sich nicht mehr so gut aus der Tiefe erheben kann, eine große Verletzungsgefahr darstellen.

"Wir müssen vor allem die Haltung der Behandelnden verändern", betont Meyer. "Aber eben nicht nur die: Die Strukturen im Klinikalltag und das Gesundheitssystem müssen eine würdevolle und Autonomie bejahende Pflege ermöglichen. Dazu brauche es auch mehr Personal. Dass nicht unzählige neue Stellen geschaffen werden könnte, ist Meyer klar. Sie plädiert dafür, Angehörige und Ehrenamtliche mehr in den Klinikalltag einzubinden. Sie könnten eine persönliche Assistenz für die Patienten sein. Denn: Die Anwesenheit von anderen Menschen mache restriktive Maßnahmen oft überflüssig.

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1. Manchmal...
lattifix 17.03.2014
...wichtig bzw. richtig. Ich selbst war 2007 mehrere Monate im Krankenhaus und hatte zwischendurch regelrechte Aussetzer. Nicht, dass mir die Fixierung gefallen hätte, aber im Nachhinein war die Maßnahme wohl ziemlich sinnvoll. Wie im Artikel beschrieben wollte (und habe) ich mir diverse Schläuche gezogen, und habe auch den Dr. Kimble gegeben - war also schon "Auf der Flucht". Das Alles, ohne wirklich bei Bewusstsein gewesen zu sein - nicht auszudenken, was hätte passieren können...
2. alles Käse!
Steffen M. 17.03.2014
die 1 zu 1 Betreuung ist auch in Psychiatrien nicht wirklich gut umsetzbar, der Personalschlüssel ist annähernd identisch mit dem somatischer Krankenhäuser. Außerdem ist es mehr als kontraprodiktiv, neben einen hoch psychotischen, angespannten, fixierten Patienten, eine Sitzwache (so nennt man die nicht ausgebildeten "Betreuer" - meist extra dafür eingestellte Studentinnen) zu setzen. Die Patienten kommen dadurch überhaupt nicht mehr zur Ruhe, weil ständig ein "Gesprächspartner" im nun beleuchteten Zimmer sitzt. Das führt oft dazu, dass Patienten Nächte lang nicht schlafen, was die Behandlung unnötig in die Länge zieht.
3. Bekannt...
meinungsforscher 17.03.2014
Das Thema ist längts in den Köpfen der handelnden Akteure: zu Recht! Mittlerweile ist auch die Justiz aufmerksamer geworden und prüft die Fälle der freiheitsentziehenden Maßnahmen genauer nach Alternativen. Ich bin seit über 20 Jahren im Gesundheitswesen unterwegs und kann bestätigen, dass sich zu dem Thema einiges in den Kliniken und Pflegeheimen getan hat.
4. Auf Fixierung fixiert
aa_mode 17.03.2014
Ein besserer Personalschlüssel um die Betreuung der Patienten zu verbessern und Fixierungen überflüssig zu machen ginge mit höheren Kosten einher, was von den Kostenträgern - also der Gesellschaft - nicht gewünscht wird. Stationen, auf denen auf denen auf Fixierungen verzichtet wird, sedieren ihre Patienten häufig medikamentös, im Fachjargon nennt man das salopp "chemische Fixierung". Es gibt eine Patientenklientel, die liegen auf den Intensivstation überwiegend flach sediert und künstlich beatmet. Da reicht ein kleiner Moment kurzer agiltät um sich den lebenswichtigen Beatmungsschlauch rauszuziehen oder die Zufuhr lebenswichtiger Medikamente zu unterbrechen. Es müsste theoretisch 24/7 jmd neben ihnen sitzen um diesen einen kurzen Moment abzuwenden. Diese unbewusste Selbstgefährung bindet auch ärztliche Kapazitäten, die an anderer Stelle, z.b. bei weiteren akuten Notfällen auf der Station bzw. im Krankenhaus fehlen. Fixierung ist Freiheitsberaubung, keine Frage, man muss die Anwendung in jeder Situation neu abwägen, aber dass man ganz auf diese verzichten kann - unter selben Bedingungen in den Kliniken wie heute - für mich nicht vorstellbar.
5.
Ingmar E. 17.03.2014
Klar kann sich auch ein fixierter Patient den Beatmungsschlauch ziehen, aber oft haben wir Patienten in der Wachwerdephase, die z.B. einen Hustenreiz haben und dann ziemlich automatisiert nach dem Schlauch greifen. Da reicht schon eine Handfessel, die die Hand 10cm vorm Tubus stoppt, das ist eher eine Art Erinnerung für den Patienten. Natürlich könnte er mit dem Kopf diese 10cm nach vorne kommen und trotzdem ziehen, aber das machen sie dann eben nicht. Bin auch bald Pflegewissenschaftler, die empirische Beobachtung eines "locker" fixierten Patienten könnte den Kollegen schon helfen. Dass der Nutzen von Fixierungen auf Intensivstationen nicht belegbar ist, halte ich für ziemlich fraglich. Ich vermute, man hat bisher nur noch nicht ausreichend große Fallzahlen untersucht, um den Effekt aufs Outcome nachzuweisen. Fakt ist, eine ungeplante Selbstextubation kann viele Patienten akut vital bedrohen. Konkret: Wenn du dann keinen neuen Tubus in die Luftröhre schieben kannst, kann so ein Patient auch mal sterben. Das ist sicher ein seltenes Risiko, und der Effekt von Fixierung geht dann halt unter. Es ist eine von hunderten Maßnahmen, die sehr geringe Effekte zeigen, die man nur bei extrem großen Fallzahlen sichtbar werden, die aber im Zusammenspiel dennoch ergeben, dass die heutigen Überlebensraten auf unseren Intensivstationen stark gestiegen sind. Es gibt Krankenhäuser die scheuen die Handfessel und zwingen dann aber dem (ja in der Situation nicht einsichtsfähigen Patienten) mehrmals pro Schicht eine neue Magensonde auf. Man sollte mal die Beeinträchtigung, das Missempfinden durch die ständige Neuanlage einer Magensonde, mit der Fixierung vergleichen. Ich fixiere nicht um mir die Arbeit zu erleichtern, sondern wegen der Sicherheit der Patienten.
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Zur Autorin
  • privat
    Jana Hauschild ist Psychologin und arbeitet als freie Journalistin in Berlin.

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Was sind Fixierungen
Was ist eine Fixierung?
Unter Fixierung versteht man freiheitsentziehende Maßnahmen in pflegerischen Einrichtungen. Dazu zählen Fesselungen mit einem Gurt an den Rollstuhl und das Anbringen von Bettgittern. Auch das Wegnehmen von Gehhilfen und Kleidung, die Anwendung von Trickschlössern, für den Bewohner nicht lösbare Rollstuhlbremsen sowie die Gabe von sedierenden Medikamenten kann dazu gezählt werden.
Warum werden Fixierungen angewendet?
Solche Maßnahmen sollen dem Selbstschutz der Patienten dienen. Fixiert werden vor allem Patienten mit aggressivem oder autoaggressivem Verhalten, Personen, die an einer Demenzerkrankung wie Alzheimer leiden und Personen, die immer wieder stürzen. Aber auch auf eigenen Wunsch werden Bewohner von Pflegeheimen zu ihrer Sicherheit fixiert - häufig nachts mit einem Bettgitter.
Wie sieht die rechtliche Situation aus?
Eine Fixierung ist nach Paragraf 239 StGB eine Freiheitsberaubung und generell verboten. Pfleger und Ärzte können nicht über sie entscheiden. Sie ist in Pflegeheimen und der stationären Pflege nur dann zulässig, wenn eine richterliche Genehmigung bei einem Betreuungsgericht eingeholt wurde. Das Gericht muss einen Antrag in jedem Einzelfall genau prüfen - eine Fixierung sollte das letzte Mittel zum Schutz des Patienten sein. Laut Zahlen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen (MDK) fehlt bei zwei Prozent der Fixierungen eine richterliche Genehmigung.

Nach dem neusten Urteil des Bundesgerichtshofs muss eine Fixierung auch dann richterlich genehmigt werden, wenn der Patient im Vollbesitz seiner geistigen Kräfte eine Vorsorgevollmacht über pflegerische Maßnahmen im Bedarfsfall an einen Betreuer abgegeben hat.
Wie häufig werden Fixierungen angewendet?
Wie viele der etwa 700.000 Pflegeheimbewohner in Deutschland regelmäßig fixiert werden, ist nicht genau erfasst. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen (MDK) geht von rund 140.000 Patienten aus. Die Pflegewissenschaftlerin Gabriele Meyer hat eine hohe Divergenz festgestellt. In ihren Untersuchungen geht sie davon aus, dass 20 bis 30 Prozent der Bewohner in deutschen Pflegeheimen wahrscheinlich irgendeiner freiheitsentziehenden Maßnahme ausgesetzt sind. Die große Mehrzahl der Fixierungen sind Bettgitter. Gurte und Tische am geriatrischen Stuhl sind deutlich weniger verbreitet.


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