Psychotherapie Das beste Mittel gegen Phobien wird kaum genutzt

Sich seinen Ängsten zu stellen, gilt nicht nur im Volksmund als sinnvolles Heilmittel: Die Konfrontation zählt zu den wirksamsten Methoden der Psychotherapie. Doch sie wird zu selten angewendet.

Angst oder Panik: Wenn sich Fahrstuhlfahren lebensgefährlich anfühlt
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Angst oder Panik: Wenn sich Fahrstuhlfahren lebensgefährlich anfühlt


Die Holzleiter am Apfelbaum Stück für Stück emporklettern oder in einen Fahrstuhl steigen - für Menschen mit Phobien oder Ängsten ist das mitunter unvorstellbar. Schweiß rinnt ihnen den Rücken herunter, das Herz scheint sich zu überschlagen, die Kehle schnürt sich zu. Wenig bedrohliche Situationen fühlen sich für Angsterkrankte lebensgefährlich an und werden für sie zu Horrorszenarien.

Behandler suchen genau diese Situationen mit den Betroffenen im Rahmen der sogenannten Expositionstherapie auf. Diese ist einer der wirksamsten Behandlungsansätze der Verhaltenstherapie, um Angsterkrankungen zu bekämpfen. Die Konfrontation mit dem Objekt oder der Situation, die Angst auslösen, hat sich nicht nur bei Phobien als wirksam herausgestellt, sondern auch bei Erkrankungen wie Zwängen oder Panikstörungen.

Trotzdem wird die Konfrontationsmethode hierzulande zu selten angewendet, wie mehrere Studien aus Deutschland zeigen. Woran liegt das?

Zu kurz, zu selten, am falschen Ort

Eine Umfrage der Technischen Universität Dresden unter 684 Verhaltenstherapeuten ergab 2017, dass nur knapp die Hälfte aller Verhaltenstherapeuten bei Angststörungen die Konfrontationsmethode regelhaft anwenden. Die Studienautoren beklagen, dass die Exposition zudem häufig fehlerhaft eingesetzt werde: Sie sei nicht ausreichend intensiv, zu kurz und finde außerdem zu häufig in der Arztpraxis und zu selten an Orten aus dem Alltag des Patienten statt.

Problematisch ist das vor allem für die Patienten. "Die Erkrankungen können bei unzureichender Behandlung chronisch werden", betont Jürgen Hoyer, einer der Studienautoren. Der Professor für Behaviorale Psychotherapie an der Dresdner Universität warnt, dass Depressionen aufkommen können, wenn die Ängste längere Zeit fortbestehen.

Hoyer möchte keine Therapeuten schelten. Er will herausfinden, woran es hapert und eine Diskussion anregen, damit sich etwas verändert. Die Ursachen reichen einer weiteren Untersuchung zufolge von falschen Vorstellungen, über organisatorische Probleme bis hin zu eigener Scheu. So glaubte etwa ein Viertel der Behandler, dass Patienten sich bei der Konfrontation viel zu sehr aufregen, gar traumatisiert werden könnten. "Diese Annahmen stehen nicht im Einklang mit aktuellen Forschungsbefunden", kommentieren Hoyer und Kollegen in ihrer Studie.

Facetten der Angst
Arten der Angststörung im Überblick
Eigentlich ist Angst ein Instinkt und natürlicher Schutzmechanismus. Doch Millionen Deutsche leiden unter krankhafter Angst. Wie äußert sich das? Welche Typen der Angststörung gibt es? Und welche Berühmtheiten leiden darunter?
Generalisierte Angststörung
Wovor besteht die Angst? Betroffene haben übermäßige Angst vor einem Unglück oder einer Erkrankung. Sie machen sich viele unbegründete Sorgen um alltägliche Lebensumstände wie ihren Beruf oder befürchten, dass den eigenen Kindern schlimme Dinge wie etwa Unfälle passieren könnten.

Was macht die Angst mit Betroffenen? Die übermäßigen Sorgen sind unkontrollierbar, und Betroffene können sie nicht unterdrücken. Beispiel: Während eines wichtigen beruflichen Termins wird der Betroffene die Angst nicht los, den Kindern könnte auf dem Schulweg etwas zugestoßen sein. Anders als bei anderen Angststörungen lassen sich angstauslösende Situationen nicht vermeiden, weil die Angst nicht mit konkreten Situationen verbunden ist. Die Folge: Betroffene sind ruhelos und unkonzentriert und selbst nach einfachen Tätigkeiten schnell müde. Im schlimmsten Fall lässt die Angst keine Kraft mehr für die alltäglichen Aufgaben.

Berühmte Betroffene der Angst: Die Schriftstellerin Charlotte Roche sprach in einem Interview über ihre Angststörung: "Ich habe Angst vor Einbrechern oder dass meiner Familie etwas zustößt. Ich hatte sogar eine Zeit lang Angst, dass plötzlich die Erdanziehung nicht mehr da ist und wir alle wegfliegen."
Agoraphobie
Wovor besteht die Angst? Die Agora war in der griechischen Antike der zentrale Marktplatz. Agoraphobie ist die Angst vor öffentlichen Plätzen, Menschenmengen, weiten Reisen oder Reisen ohne Begleitung. Dahinter steht eine Angst vor Kontrollverlust: Betroffene befürchten zum Beispiel, dass sie im Falle einer Panik oder einer Peinlichkeit nicht schnell genug flüchten können.

Was macht die Angst mit Betroffenen? Sie vermeiden die Öffentlichkeit. Um etwa nicht in den Supermarkt gehen zu müssen, lassen sich Betroffene das Essen nach Hause liefern. In besonders ausgeprägten Fällen sind sie völlig an das eigene Zuhause gebunden und können es wochen- oder gar monatelang nicht verlassen.

Berühmte Betroffene der Angst: Der Regisseur Woody Allen leidet unter Agoraphobie, ebenso die Hollywood-Schauspielerin Kim Basinger.
Spezifische Phobie
Wovor besteht die Angst? Bei einer spezifischen Angststörung können Betroffene sehr genau benennen, wovor sie sich fürchten. Entweder sind es Objekte, beispielsweise Spinnen oder Spritzen, oder eine Situation, zum Beispiel einen Ort in großer Höhe. Die Anzahl der Dinge, die Angst auslösen können, ist fast unbegrenzt.

Was macht die Angst mit Betroffenen? Die Angst wird größer, je näher das Objekt oder die Situation kommt - und zwar jedes Mal, wenn das geschieht. Betroffene vermeiden deshalb solche Situationen aktiv, was auch zu speziellen Verhaltensmustern führen kann: Um beispielsweise zu sehen, ob eine Spinne im Raum ist, muss stets das Licht an sein, bevor der Betroffene ihn betritt.

Berühmte Betroffene der Angst: Johann Wolfgang von Goethe litt unter Höhenangst. Er besiegte sie nach eigener Aussage, indem er auf den Turm des Straßburger Münsters stieg. Goethe schrieb: "Dergleichen Angst und Qual wiederholte ich so oft, bis mir der Eindruck ganz gleichgültig ward."
Soziale Angststörung
Wovor besteht die Angst? Bei einer sozialen Angststörung fürchtet man sich davor, von anderen Leuten negativ bewertet zu werden. Nicht zu verwechseln mit Schüchternheit: Auch Menschen ohne Angststörung sind oft aufgeregt, wenn sie etwa eine öffentlich Rede halten müssen. Menschen, die unter einer sozialen Phobie leiden, machen Situationen, in denen sich die Aufmerksamkeit auf sie richtet, allerdings viel stärker zu schaffen. Bewegen sie sich in einer anonymen Menschenmasse, ist die Angst kein Problem. Überschaubare Gruppen wie ein Kaffeekränzchen im Familienkreis können dagegen Probleme bereiten.

Was macht die Angst mit Betroffenen? Entweder sie vermeiden sozialen Kontakt - oder sie ertragen die Situationen. Dabei erleben sie intensive Angstsymptome: Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Erröten, Harn- oder Stuhldrang. Im schlimmsten Fall steigert sich das zu einer Panikattacke. Das Problem: Betroffene befürchten, dass man ihnen die Angstsymptome ansehen könnte.

Berühmte Betroffene der Angst: 2004 erhielt Elfriede Jelinek den Literaturnobelpreis, den sie wegen ihrer sozialen Angststörung nicht persönlich in Empfang nahm. Auch die Sängerin Adele hat Angst vor der großen Bühne - es ist mehr als nur ein bisschen Lampenfieber: Während ihrer Shows erlitt sie bereits Panikattacken. Heute hat sie die Krankheit unter Kontrolle.
Panikstörung
Wovor besteht die Angst? Diese Angststörung ist nicht an spezifische Objekte oder Situationen geknüpft. Die Betroffenen fürchten sich allerdings vor der nächste Panikattacke. Sie haben Angst vor der Angst.

Was macht die Angst mit Betroffenen? Menschen, die unter einer Panikstörung leiden, durchleben wiederholte Panikattacken. Das sind plötzlich auftretende Angstschübe, die innerhalb weniger Minuten ihren Höhepunkt erreichen. Sie treffen die Betroffenen wie aus heiterem Himmel. Zu den körperlichen Symptomen zählen: Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Atemnot, Erstickungsgefühle, Übelkeit, Schwindel und die Angst "verrückt zu werden" oder zu sterben. Häufig entwickelt sich aus der Panikstörung eine Agoraphobie, da die Betroffenen in bestimmten Situationen befürchten, nicht schnell genug Hilfe zu bekommen.

Berühmter Betroffener der Angst: Charles Darwin war 28 Jahre alt, als er plötzlich unerklärliche Anfälle erlitt. In seinen Tagebüchern und Briefen notierte er viele der typischen Symptome und schränkte sein Leben weitgehend ein. Heutzutage hätte man wohl eine Panikstörung bei ihm diagnostiziert - und ihm wahrscheinlich helfen können. Eine Übersicht von Christoph Fuchs und Marco Wedig

Ein weiteres Problem seien ausfallende Therapiestunden und der zeitliche Aufwand. "Therapeuten müssen mehr Zeit als üblich einplanen, mitunter anderen Patienten dafür absagen oder Stunden verschieben", sagt Hoyer. "Nicht selten springen dann aber die Patienten kurzfristig von der Konfrontationsstunde ab - aufgrund ihrer Ängste."

Der Psychiater und Psychotherapeut Ulrich Voderholzer hat eine ähnliche Zurückhaltung entdeckt wie Hoyer in seiner Studie. In einer Umfrage unter 216 verhaltenstherapeutisch geschulten Psychologen und Medizinern fragten Voderholzer und Kollegen, wie die Behandler bei Zwangserkrankungen zu Werke gehen. Nahezu jeder fünfte Therapeut wendete die Konfrontation demnach nie oder nur ab und zu an - und wenn, dann zumeist in den eigenen Behandlungsräumen. Befürchteten sie Nebenwirkungen, wählten sie meist eine andere Therapie. Viele hielten sich zudem für nicht ausreichend qualifiziert - und ließen es deshalb sein.

"Therapeuten müssten hier eigene Ängste überwinden", fordert Voderholzer, der als Ärztlicher Direktor die Schön Klinik Roseneck am Chiemsee leitet. Denn der Schaden, der entstehe, wenn man Patienten die hochwirksame Exposition vorenthalte, sei viel größer als das Risiko einer psychischen Überlastung der Betroffenen. Voderholzer und seine Kollegen sprechen in der Studie gar von einer "Phobie à deux", einer Angst auf beiden Seiten.

Nicht für jeden Angstpatienten geeignet

"Für manche fühlt sich das Gespräch im eigenen Behandlungszimmer bequemer und sicherer an als die Exposition im Wohnzimmer des Patienten", kommentiert Voderholzer. Ein Drittel der Verhaltenstherapie solle aus Übungen, Exposition und Verhaltensexperimenten bestehen. Momentan bestehe die Therapie in vielen Praxen jedoch zu 90 bis 100 Prozent aus Gesprächen.

Aus der Umfrage lässt sich allerdings auch ablesen, dass Konfrontationen im Behandlungsalltag durchaus möglich sind: "Es gibt viele niedergelassene Therapeuten, die trotz der Hürden Exposition durchführen, und zwar regelmäßig und erfolgreich", sagt Voderholzer.

Thorsten Padberg von der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie ist überzeugt, dass die Exposition dort genutzt werde, wo sie gebraucht werde. Nicht jeder Angstpatient könne mit einer Konfrontation behandelt werden, die Kritik findet er daher überzogen: "Die Sicht der Forscher scheint eine sehr mechanische zu sein. Es gibt für sie eine Diagnose und dafür die entsprechende Intervention. So einfach ist es aber nicht", sagt Padberg, der seit 15 Jahren als Verhaltenstherapeut in eigener Praxis auch regelmäßig mit Exposition behandelt. "Viele Therapeuten betrachten genau, welche Rolle die Erkrankung im Leben des Patienten spielt und entwickeln basierend darauf einen Behandlungsweg."

Bitte mehr üben!

Exposition sei zwar eine wirksame Methode, aber Studien zu ihrer Wirksamkeit und Anwendung seien nicht immer auf die Realität zu übertragen: "In manchen Studien finden sich zum Beispiel nur Patienten mit einer Panikstörung", sagt Padberg. "Oft haben diese aber auch zusätzlich eine Depression, an der oft zuerst gearbeitet werden muss." Patienten würden dann aus gutem Grund nicht mit Angstobjekten konfrontiert.

Hoyer und Voderholzer raten trotzdem zum Umdenken. Ungünstige und falsche Vorstellungen von der Behandlung müssten schon in der Ausbildung vermieden und in Fortbildungen korrigiert werden. Therapeuten sollten die Rücksprache mit Kollegen in der Supervision nutzen, und hier über ihre persönlichen Hürden zur Exposition sprechen. "In der Ausbildung müsste das Verfahren außerdem viel mehr geübt werden", sagt Voderholzer.

Video: Phobien - Wenn die Angst im Kopf entsteht

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blacky.fuchsberger 05.10.2018
1. Der Hauptgrund liegt im Terminplan
Der Beitrag deutet es bereits an: der wesentliche Grund für die zögerliche Verwendung von Expositions- oder Konfrontationstherapie liegt in der Unvereinbarkeit mit dem Terminkalender des Therapeuten oder der Therapeutin. Konfrontationen dauern nicht selten weit länger als 2 Stunden, sodass im häufig sehr vollen und in aller Regel nicht flexiblen Terminkalender typischer Therapiepraxen einfach kein Platz für solche Behandlungen ist. Dieses Problem ist vor allem struktureller Natur, und wird mit der Reform der Psychotherapeuten Richtlinie nur noch kritischer, die noch weniger Raum für flexible Gestaltung der Behandlungstermine lässt.
lift_off 05.10.2018
2. Ohne Konfrontation geht es nicht, jedoch...
...kommt es auf das Wie an. Wenn ich dabei versuche, meine Ängste unter Kontrolle zu bekommen, werde ich immer scheitern. Könnte ich dies, hätte ich kein Angstproblem. Der Sinn der Übung besteht für mich darin, die Empfindungen anzunehmen und zuzulassen und dabei zu lernen, dennoch die Dinge zu tun, die mir wichtig sind.
manno18 05.10.2018
3. Bei allen Erkenntnissen sinnvoler, erfolgversprechender
Behandlungstherapien bei Menschen mit Phobien oder Zwangshandlungen nützen diese Therapien garnichts, wenn die Patienten vor, während der Therapie stets das letzte Wort haben eine sich einer angeratenen Therapie erst garnicht stellen zu wollen oder mittendrin jedezeit abbrechen zu können. Gegen den Willen des Patienten dürfen im deutschen Rechtsstaat ohne dessen Einwilligung keine medizinischen Behandlungen - Therapien durchgeführt werden. Da können Verhaltenstherapeuten noch soviel klagen, jammern. Ohne ausdrückliche Bereitschaft, wie schriftliche Willenserklärung mit rechtlicher Belehrung wird auch weiterhin kein Therapeut eine Therapie wegen Angststörungen - Phobien - Zwangshandlungen vornehmen dürfen. Da diese Therapien meist sehr langwierig, meist über viele Monate bis Jahre sich hinziehen ist der Unmut der Verhaltenstherapeuten verständlich diese Patienten nicht zwangsbehandeln zu dürfen um sich damit eine langwierige sichere Einahmaquelle über die Krankenkassen sichern zu können. Was unsere Gesundheitssysteme - Ausgaben der Kassen nur noch weiter belasten, überlasten, für die Beitragszahler verteuern würde und die Kassenbeiträge weiter steigen lassen täten. Wenn Patienten mit Phobien - Zwanghandlungen, wie auch bei anderen Krankheiten, wie Krebs Therapien ablehnen haben Ärzte - Phychologen - Therapeuten die Pflicht den Willen der Patienten zu respektieren.
collermann 05.10.2018
4. Propranolol + Konfrontationstherapie hilft sehr gut!
Vom US-Militär wird der Betablocker Propranolol zusammen mit einer Konfrontationstherapie gegen Ängste bei Soldaten angewendet. Holländische Forscher haben nachgewiesen, dass Propranolol direkt auf bestimmte Gehirnzentren wirkt und Angst/Panik direkt im Gehirn auslöschen kann. Mein Eigenversuch gegen extreme Flugangst, weil ich von Ärzten keine Hilfe bekam: Habe mir Propranolol in Spanien gekauft (Sumial 40mg) und 2 Std. vor jedem Flug 1/2 Tablette (20mg) eingenommen. Meine Flugangst ist weg; nehme allerdings bei jedem Flug weiterhin 1/4 Tablette (10mg) "aus Angst", die Flugangst könnte wiederkommen. Ängste sind etwas Grausames! Das können sich Menschen, die keine Ängste haben, gar nicht vorstellen! Für genauere Informationen verweise ich auf einen ähnlichen Beitrag von mir: http://www.spiegel.de/forum/gesundheit/panikstoerung-wenn-angst-das-leben-beherrscht-thread-80013-6.html#postbit_11752759
precilla 05.10.2018
5. Konfrontation ist viel Arbeit
Ob Zwangsbehandlung sinnvol ist, bezweifle ich. Wenn der Patient innerlich abschaltet oder nicht bereit ist, bringt die Exposition gar nichts. Meiner Ansicht nach gibt es für Therapeuten einfach zu wenige äußere Anreize, Expositionsbehandlungen durchzuführen. Möglicherweise werden zwar die Anfahrtskosten in einem engen Radius erstattet, nicht aber die Zeit der Anfahrt. Außerdem ist die Exposition zeitlich oft nicht ganz genau planbar. Es kann dauern, bis sich jemand traut, oder es gibt zusätzlichen Gesprächsbedarf. Wenn man einen genau getakteten Alltag hat, ist das nicht problemlos einzuplanen. Auf der anderen Seite gibt es nichts schöneres, als genau diesen Erfolg: daß das Undekbare auf einmal möglich ist, und zwar ganz handwerklich, beflügelt Patient und Therapeut gleichermaßen. Wer monatelang auf einen Therapieplatz warten muß, nimmt dann aber doch lieber Beruhigungstabletten, mit den bekannten Folgen.
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