Therapie gegen Depressionen: Heilende Reise in die Kindheit

Wer unter Depressionen leidet, sollte nach falschen Glaubenssätzen aus seiner Kindheit suchen. Die Schematherapie hilft dabei, indem sie Menschen entscheidende Momente ihres Lebens wiederholen lässt. Der Mediziner Eckhard Roediger stellt die Methode in "Gehirn und Geist" vor.

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Symbole des Seelenlebens: Schematherapeuten ergründen fixe Denkmuster

Karin S. fühlt sich müde und leer. Sie ist 40 Jahre alt, allein erziehende Mutter von zwei Kindern und arbeitet als Altenpflegerin. Eigentlich übte sie ihren Beruf gerne aus, doch seit einigen Monaten erscheint ihr die Arbeit sinnlos. Ihre 14 und 18 Jahre alten Kinder gehen zunehmend ihren eigenen Interessen nach. Karin fühlt sich nutzlos. Sie sei "für die anderen nur Publikum oder nützlicher Idiot. Die sehen mich gar nicht!" Als sie einen Bericht über Depressionen in der Zeitung liest, erkennt sie ihre Symptome darin wieder. Sie sucht therapeutische Hilfe auf.

Derzeit zahlen die Krankenkassen für drei Therapieverfahren: Verhaltenstherapie, die an problematischen Denk- und Handlungsweisen ansetzt, sowie analytische Psychotherapie und tiefenpsychologisch fundierte Therapie, die sich beide vor allem unbewussten Prozessen sowie den biografischen Hintergründen psychischer Probleme widmen. Verhaltenstherapeuten greifen zunehmend auf einen Ansatz zurück, der beide Herangehensweisen verbindet: die Schematherapie.

Der amerikanische Psychiater Jeffrey E. Young von der Columbia University in New York entwickelte diesen Ansatz 1990 für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen und chronischen Depressionen - ausgehend von den Konzepten seines Fachkollegen Aaron T. Beck, einem der Begründer der kognitiven Verhaltenstherapie. Laut Beck beruhen Depressionen auf fehlangepassten "kognitiven Schemata": Grundannahmen, Einstellungen sowie gedanklichen Fehlschlüssen, die das Denken, Fühlen und Handeln der Betroffenen bestimmten. Sie seien mit Hilfe kognitiver Therapie veränderbar.

Kurz erklärt
Kognitive Schemata sind Glaubenssätze, die wir über uns selbst, über andere oder die Welt im Allgemeinen bilden. Vielen psychischen Störungen liegen dysfunktionale Überzeugungen zu Grunde.
Young entwickelte diese Vorstellung weiter: Für ihn können Schemata nicht nur gedankliche Grundannahmen und Einstellungen, sondern auch Gefühle, Körperempfindungen und Verhaltensweisen umfassen, die ein Mensch im Lauf seines Lebens erworben und verinnerlicht hat. Wenn emotionale Grundbedürfnisse eines Kindes zum Beispiel nach sicherer Bindung oder Selbstentfaltung nicht ausreichend befriedigt wurden, hinterlasse das Spuren. Solche Erfahrungen "brennen sich als Schemata in die sich nach und nach ausdifferenzierenden Nervenstrukturen ein", wie es der amerikanische Hirnforscher Joseph LeDoux von der New York University formulierte.

Um schmerzliche Erlebnisse zu bewältigen und erneute ähnliche Erfahrungen zu verhindern, entwickeln Kinder laut Young typische Bewältigungsreaktionen: Sie ordnen sich unter, ziehen sich zurück oder betäuben ihre Gefühle etwa durch Drogenkonsum. Andere versuchen, das Erlebte zu kompensieren, indem sie gegen ihre Eltern rebellieren oder aggressiv reagieren. Wenn sich diese Verhaltensweisen bewähren, verfestigen sie sich, bis sie schließlich zu einer Art Generalschlüssel zur Lösung aller möglichen Probleme werden und dadurch alternative Erfahrungen behindern. Deshalb sehen die Betroffenen die Welt auch als Erwachsene gewissermaßen noch mit Kinderaugen und reagieren entsprechend auf ihre Umwelt. Was sie einst vor weiteren schmerzlichen Erfahrungen schützte, entwickelt sich nun zu einer "Fehlanpassung".

Wie verfasst man Schemata?
Der "Young Schema Questionnaire" bestimmt Muster des Erlebens und Verhaltens in 90 Aussagen. Beispiel: "Ich bin ein guter Mensch, wenn ich zuerst an andere und dann an mich selbst denke."
Spätfolgen der Erziehungsfehler

Karins Kindheit war geprägt von einer dominanten Mutter, die ihre Launen an der Tochter ausließ und sich sonst kaum für sie interessierte. "Wenn meine Mutter Langeweile hatte, musste ich mir ihre Geschichten anhören. Wenn ich auf ihrem Schoß saß, schubste sie mich runter, weil ich ihr das Kleid verknautschte." Noch dazu habe sie nichts selbst entscheiden dürfen. Als Kind wollte sie mit aller Kraft die Zuneigung ihrer Mutter gewinnen, indem sie ihr alles recht zu machen versuchte. Nach diesem Prinzip handelt sie noch heute. Auch gegenüber Kollegen oder Freunden fällt es ihr schwer, ihre eigenen Interessen durchzusetzen. In der Regel gibt sie rasch nach, um Konflikte zu vermeiden.

Oft aktivieren mehrere Schemata, die durch die Lerngeschichte miteinander verbunden sind, so genannte Modi. In den "Kindmodi" tauchen die emotionalen Erfahrungen der Kindheit in der Gegenwart wieder auf. Hat die Mutter wie in Karins Fall nur dann Geborgenheit und Zuneigung vermittelt, wenn das Kind gefügig war, so erlebt es sich auch später schnell im Modus des "hilflosen, vernachlässigten Kindes" - verlassen, verunsichert und auf der Suche nach bedingungsloser Zuneigung. Der "Innere-Eltern-Modus" repräsentiert hingegen die verinnerlichte Stimme der Eltern. Bei Karin enthält sie unter anderem folgende Botschaft: "Um geliebt zu werden, musst du stets nachgeben." Im "Bewältigungsmodus" wiederum zeigen die Betroffenen die einst bestmögliche Reaktion: ein Kompromiss zwischen den Erwartungen der Eltern und den eigenen Grundbedürfnissen. In Karins Fall hieß das vor allem Unterordnung.

Zwischen diesen Grundmodi kann der Patient hin- und herwechseln: Zunächst tut er das meist unbewusst und unabsichtlich, im Lauf der Therapie aber zunehmend kontrolliert. Zum Ende der Behandlung soll sich der Patient im "Modus des gesunden Erwachsenen" befinden, dem es mit einem liebevoll-vernünftigen Blick auf sich selbst gelingt, flexibel verschiedene Strategien im Umgang mit Problemen einzusetzen.

Wie gehen Therapeuten hierbei nun konkret vor? Die Analyse der Modi und Schemata zu Behandlungsbeginn bildet die Grundlage für die Fallkonzeption, auf die sich die folgenden Sitzungen immer wieder beziehen, zum Beispiel um aufkommende Gefühle zu verstehen und einzuordnen. Dabei kann der Therapeut auch Fragebögen zu Hilfe nehmen: Diese erfassen verschiedene Schemata jeweils anhand von Aussagen in der Ich-Form. Karin stimmt vor allem den Aussagen zum Schema "emotionale Vernachlässigung" zu.

Das schwer erträgliche Gefühl des Verlassenseins, das sie als Kind im Kontakt mit der Mutter empfand, bewältigte sie durch Unterwerfung und Aufopferung. Damit hat sie jahrelang die eigene Angst davor gemindert, von der Mutter verstoßen zu werden. Inzwischen fühlt sie sich zwar oft ausgenutzt, aber wenn sie erste Schritte unternimmt, um eigene Bedürfnisse durchzusetzen, melden sich die inneren Eltern in ihr: "Wenn du das tust, mag dich niemand mehr!"

Um dieses Muster zu durchbrechen, greifen Schematherapeuten zu so genannten erlebnisaktivierenden Techniken, zum Beispiel Imaginationsübungen. Dabei ruft sich die Patientin mit geschlossenen Augen Kindheitserfahrungen ins Gedächtnis, die dieselben Gefühle auslösen, die sie noch heute in Kontakt mit ihrer Mutter erlebt. Doch auch in ihrer Vorstellung gelingt es Karin zunächst nicht, sich gegen ihre Mutter zu wehren.

Der Therapeut schlägt vor, die Szene umzuschreiben: Karin soll sich vorstellen, dass ihre eigene Tochter von ihrer Mutter schlecht behandelt würde. Sofort steigt Wut in ihr auf, und sie kann die Mutter in die Schranken weisen. Für solche Übungen bedarf es der Begleitung und Hilfe eines Therapeuten. Die Patienten erleben so genau die Art von Unterstützung, die sie sich in der Kindheit gewünscht haben. Dieses Prinzip der "Nachbeelterung" gehört zu den zentralen Bausteinen der Schematherapie: eine Art zweiter Bildungsweg für das Erleben und positive Gestalten von Beziehungen.

Die vier Modi des Erlebens und Verhaltens
1. Kindmodus: Ein von innen heraus kommendes emotionales Erleben, wie es auch Kinder zeigen
2. Innere-Eltern-Modus: Eine Art Stimme im Kopf, die wiederholt, was die Eltern oder andere Bezugspersonen früher gesagt haben
3. Bewältigungsmodus: Stellt die in der Kindheit bestmögliche Reaktion auf die damaligen Lebensbedingungen dar; meist ein Kompromiss zwischen den eigenen Grundbedürfnissen und den Erwartungen der Umwelt
4. Modus des gesunden Erwachsenen: Die heute verfügbaren und flexibel einsetzbaren Bewältigungsmöglichkeiten, gesteuert mit einem liebevoll-vernünftigen Blick auf sich selbst

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Zum Autor
Eckhard Roediger ist promovierter Mediziner und Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin. Er absolvierte eine tiefenpsychologisch fundierte sowie eine verhaltenstherapeutische Ausbildung und gründete 2008 das Institut für Schematherapie in Frankfurt am Main.
Auf einen Blick
Denkschablonen überwinden

1. Viele psychische Erkrankungen beruhen auf fehlangepassten Erlebens- und Verhaltensmustern - so genannten Schemata.
2. Diese gründen auf Kindheitserlebnissen, können aber durch neue Erfahrungen "überschrieben" werden. Die Schematherapie verbindet hierbei tiefenpsychologische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken.
3. Erste empirische Studien belegen, dass dieses Therapieverfahren vor allem bei Persönlichkeitsstörungen wirksam ist. Erfolge bei anderen psychischen Erkrankungen sind noch nicht ausreichend gesichert.

Therapieverlauf in vier Phasen
1. Aufbau einer tragfähigen Therapiebeziehung, emotionale Stabilisierung, Diagnostik und Fallkonzeption
2. Emotionale Aktivierung und Bezüge zu früheren Beziehungserfahrungen herstellen
3. Aufbau von Bewältigungskompetenz durch Schemaaktivierungen und -veränderungen in der Gegenwart
4. Transfer in den Alltag und Ablösung vom Therapeuten
Depressionen
Krankheit und Verbreitung
Depressionen sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Nach epidemiologischen Studien erkranken etwa 15 bis 20 Prozent der Bevölkerung im Laufe des Lebens an einer Depression. Gemeint sind damit nicht leichte Verstimmungen, sondern psychische Probleme, die behandelt werden müssen.

Geschieht dies nicht, können die Folgen dramatisch sein: Depressionen zählen in Deutschland zu den häufigsten Gründen für Berufsunfähigkeit und werden für die Mehrzahl der rund zehntausend jährlichen Suizide verantwortlich gemacht.
Ursachen und Formen
Die Ursachen der Depressionen sind vielfältig und bleiben bei vielen Patienten unbekannt. Auslöser kann ein Schicksalsschlag sein. Es gibt aber auch Depressionen, die von einem ungelösten, frühkindlichen Konflikt herrühren, der bis ins Erwachsenenalter hineingetragen wird. Auch Medikamente können mitunter eine Depression auslösen: Sie wird als Nebenwirkung bei zahlreichen Arzneien genannt.

Eine endogene Depression entsteht, wenn Stoffwechselvorgänge im Gehirn gestört sind. Sie tritt oft plötzlich und scheinbar ohne Ursache auf; Mediziner vermuten auch eine erbliche Komponente. Eine neurotische oder Erschöpfungsdepression kann durch langfristige Belastungen entstehen, eine reaktive Depression wird oft durch ein aktuelles Ereignis wie etwa einen Trauerfall verursacht.

Seltener ist die bipolare Störung, die früher auch manisch-depressive Erkrankung genannt wurde. Hier wechseln sich extrem gehobene Stimmung und tiefe Niedergeschlagenheit ab. Die Betroffenen erleben mehr und kürzere depressive Phasen, die immer häufiger auftreten, je länger die Störung anhält. Zusätzlich gibt es noch mehrere Unterformen der Depression.
Symptome
Der Depressive erlebt eine anhaltend gedrückte und traurige Stimmung, wobei die Symptome am Morgen oft schlimmer sind als abends. Ein wichtiges Symptom sind Schlafstörungen. Die Patienten ziehen sich zurück und verlieren das Interesse an gesellschaftlichen Kontakten und an vielen anderen Dingen des Lebens. Oft kommen Angst und unbegründete Schuldgefühle hinzu sowie das Gefühl völliger Wertlosigkeit.
Therapie
Depressionen gelten allgemein als gut behandelbar. Oft hilft eine Kombination aus modernen Psychopharmaka und Psychotherapie. In manchen Fällen ist auch gezielter Schlafentzug oder eine Lichttherapie sinnvoll. Nach Abklingen der Symptome muss die Behandlung meist lange Monate fortgesetzt werden, da ein hohes Rückfallrisiko besteht.
Was können Betroffene tun?
Um aus einer Depression herauszufinden, ist das Wichtigste, sich Hilfe bei einem Arzt, Psychotherapeuten oder einer anderen Anlaufstelle zu suchen.

Vielen Patienten hilft es, ihren Tagesablauf zu strukturieren, sagt Angelika Schlarb vom Psychologischen Institut der Universität Tübingen. "Es ist wichtig, morgens überhaupt aufzustehen und sich körperlich beziehungsweise sportlich zu engagieren. 30 Minuten schneller Spaziergang helfen dabei so gut wie ein Antidepressivum."

Zudem sollte man sich Aufgaben suchen, die zu bewältigen sind und Negatives umgehen. Angehörige sollten negative Äußerungen des Depressiven ignorieren und versuchen, auf mögliche positive Tagesereignisse zu sprechen zu kommen.

Die Stiftung Deutsche Depressionshilfe bietet auf ihrer Internetseite weitere Informationen zur Krankheit. Um herauszufinden, ob man selbst depressiv ist, kann als erster Schritt der Selbsttest der Stiftung helfen.

Mit Material von dpa