Zwang in der Psychiatrie: Das letzte Mittel

Ebenfalls stark von Zwangsmaßnahmen betroffen sind Patienten mit akuten Psychosen und Manien, die durch wahnhaftes Verhalten auffallen. Doch sind sie deshalb gefährlich? "Über die gesamte Lebenszeit betrachtet ist ihr Risiko, gewalttätig zu werden, etwa so groß wie bei jungen, gesunden Männern", sagt Steinert. "Während akuter Psychosen muss man aber von einem erhöhten Risiko ausgehen, bis eine wirksame Behandlung eingesetzt hat." Zudem könnten verzerrte Wahrnehmungen zu Aggressionen führen: "Wenn ein Patient an Verfolgungsangst leidet und glaubt, dass ihm das Personal Böses will, kann es vorkommen, dass er sich zur Wehr setzt."

Direkte Attacken von psychisch Kranken auf Klinikmitarbeiter sind allerdings eher selten. Zwei Prozent der Patienten aus vier untersuchten Kliniken haben Pfleger, Ärzte oder Mitpatienten direkt angegriffen, ergab eine Studie von Tilman Steinert. Der Anteil an aggressiven Patienten erhöht sich aber auf sieben Prozent, wenn man Drohungen, Sachbeschädigungen und Selbstverletzungen einschließt.

Aufschlussreich ist eine Studie, die Forscher um Alice Keski-Valkama vom Vanha Vaasa Hospital in Finnland 2010 veröffentlichten. Die Wissenschaftler untersuchten die Gründe, aus denen Psychiatriepatienten in Finnland isoliert oder fixiert werden. Hierzu werteten sie Patientenakten von 668 Fällen aus allen psychiatrischen Kliniken des Landes aus, und zwar über einen Zeitraum von 15 Jahren.

Das Ergebnis: In etwa jedem zweiten Fall begründete das Klinikpersonal die Zwangsmaßnahme mit einer Erregung und Desorientierung des Patienten. Gemeint waren damit rastloses Umherirren, verwirrtes und fahriges Verhalten oder verbale Aggressionen. Deutlich seltener, nämlich in jedem vierten bis fünften Fall, notierten die Mitarbeiter körperliche Gewalt. Gewaltandrohung oder Sachbeschädigung vermerkten die Akten nur bei jedem zehnten beziehungsweise zwanzigsten Patienten.

Personal soll besser geschult werden

Kritisch hieran sei vor allem, dass erregtes und desorientiertes Verhalten nicht zuverlässig vorhersage, ob der Patient wirklich gefährlich werde, urteilen Keski-Valkama und ihre Kollegen. Die Wissenschaftler vermuten zudem, dass Klinikmitarbeiter manchmal subjektiv entscheiden oder Zwang als Strafe einsetzen: Patienten, die das Personal attackiert hatten, wurden doppelt so lange isoliert oder fixiert wie Patienten, die andere Patienten angriffen.

"Die klinische Praxis weicht von den theoretischen und gesetzlichen Begründungen für Zwangsmaßnahmen ab und ist zu offen für subjektive Einschätzungen", resümieren die Autoren der Studie. Um dem abzuhelfen, müsse das Personal besser geschult werden und klare, verständliche Anweisungen haben.

Die Mitarbeiter im Zentrum für Psychiatrie Südwürttemberg trainieren Deeskalationstechniken, wie Tilman Steinert erläutert. "Damit wollen wir den Teufelskreis von Gewalt und Zwang möglichst durchbrechen", sagt der Psychatrieexperte. "Wenn Zwangsmaßnahmen schon nicht vermeidbar sind, sollen sie so professionell wie möglich ablaufen."

2009 erarbeitete Steinert zusammen mit Fachleuten der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) die Leitlinie "Therapeutische Maßnahmen bei aggressivem Verhalten in der Psychiatrie und Psychotherapie". Sie soll eine Hilfe für Ärztinnen, Ärzte und Pflegekräfte sein. Auch der Patientenvertreter Klaus Laupichler war an der Ausarbeitung beteiligt, konnte jedoch nicht allen Passagen zustimmen. "Aber ich halte eine solche Leitlinie in der Psychiatrie für besonders wichtig, für einen weiteren Schritt hin zu einer menschlichen und hilfreichen psychiatrischen Versorgung", betont Laupichler.

Leitlinien für die Behandlung von Psychiatriepatienten basieren überwiegend auf Expertenkonsens. Aber auch angesehene Fachleute können irren, wie tragische Fälle der Medizingeschichte gezeigt haben (siehe G&G 5/2010, S. 30). Randomisierte Studien, die Zwangsmaßnahmen in der Psychiatrie zuverlässig auf Wirkungen, Nebenwirkungen und Alternativen untersuchen, sind nach wie vor selten. Randomisierung heißt, dass Probanden per Zufall in zwei oder mehrere Gruppen eingeteilt werden - die eine erhält eine bestimmte Behandlung, die andere nicht. So kann man sehen, wie ein Verfahren abschneidet, wenn man es bei der Gruppe A anwendet, während man bei der Gruppe B gar nichts tut und die Gruppe C eine alternative Behandlung erhält.

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• 1. Teil: Das letzte Mittel
• 2. Teil: Attacken von Patienten sind selten
• 3. Teil: Schwieriges Forschungsfeld
• 4. Teil: Zwang in der Psychiatrie - juristischer Grenzfall