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Reform des Gesundheitssystems: Röslers Mission Impossible

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Philipp Rösler steht vor seiner schwersten Aufgabe: Gemeinsam mit sieben Kabinettskollegen soll der FDP-Nachwuchsminister die Gesundheitsreform samt Pauschale austüfteln. Was aber ist konkret zu erwarten? SPIEGEL ONLINE analysiert, wie das Gesundheitssystem bald aussehen könnte.

Gesundheitsminister Rösler: Von der CSU vor "Salamitaktik" gewarnt Zur Großansicht
dpa

Gesundheitsminister Rösler: Von der CSU vor "Salamitaktik" gewarnt

Berlin/Hamburg - In den nächsten Monaten wird die Republik beobachten können, wie drei Regierungspartner aus drei Gesundheitskonzepten ein gemeinsames machen und die Finanzierung für die Zukunft sichern. Oder daran scheitern.

Es ist ein ziemlich ehrgeiziges Projekt. Mehr noch: Für Schwarz-Gelb könnte es eine Mission Impossible werden.

Am Mittwochnachmittag kommt Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) erstmals mit sieben seiner Kabinettskollegen in der für die Gesundheitsfrage eingerichteten Regierungskommission zusammen. Mit dabei sind die CDU-Minister Thomas de Maizière, Wolfgang Schäuble, Ursula von der Leyen, Kristina Schröder, die CSU-Ministerin Ilse Aigner sowie die FDP-Vertreter Rainer Brüderle und Sabine Leutheusser-Schnarrenberger.

Aufbruch ins neue System

Als Einstieg in eine Systemumstellung soll Rösler Zeitungsberichten zufolge eine Teilpauschale von rund 29 Euro im Monat erwägen. Dafür würde dann der bei einer der letzten Reformen eingeführte Krankenkassensonderbeitrag der Arbeitnehmer von 0,9 Prozent des Bruttoeinkommens entfallen.

Zwar dementiert man im Gesundheitsministerium, doch nimmt die CSU - deren Vorsitzender Horst Seehofer die Pauschale prinzipiell ablehnt und Röslers Pläne schon mal als "völligen Nonsens" bezeichnet - die Gerüchte offenbar ernst. Die Kopfpauschale werde nicht dadurch besser, dass Herr Rösler sie scheibchenweise einführen will. Unser Gesundheitssystem sei keine "Versuchsanstalt für Salamitaktik", poltert CSU-Generalsekretär Alexander Dobrindt via "Welt".

Man werde sich "sehr genau anschauen", ob die Ergebnisse der Regierungskommission Vorteile für die Patienten bringen. Ein "Komplettumbau unseres Gesundheitswesens zur Kopfpauschale" sei weder in der Koalition vereinbart worden, noch sei er finanzierbar. Meint die CSU. In der FDP dagegen träumen sie von einer Komplettumstellung des Arbeitnehmerbeitrags auf ein Prämienmodell.

Der trübe Anfang der schwarz-gelben Koalition - er ist maßgeblich geprägt vom anhaltenden Streit über die Gesundheitsreform. Beim letzten Dreiergipfel im Kanzleramt Ende Februar einigten sich die Parteichefs Merkel, Seehofer und Westerwelle noch, jetzt erst einmal die Kommission konkrete Vorschläge erarbeiten zu lassen.

Doch der Waffenstillstand ist längst wieder gebrochen.

Im Interview mit SPIEGEL ONLINE müht sich CDU-Generalsekretär Hermann Gröhe deshalb um Beruhigung. Niemand solle überfordert werden bei einem "festen Beitrag" für die Zusatzkosten, es werde einen "weitgehend automatisierten Sozialausgleich aus der Staatskasse" geben. Die bayerische Schwesterpartei ruft er zur Mäßigung auf: "Wir sollten nicht eine Kommission zerreden, bevor sie das erste Mal zusammengekommen ist." Er jedenfalls finde sich "in vielem, was Philipp Rösler sagt, sehr gut wieder".

Der CDU-Politiker Peter Altmaier dagegen, Erster Parlamentarischer Geschäftsführer der Unionsfraktion, schließt eine Kopfpauschale für die laufende Legislatur aus: "Es wird in dieser Wahlperiode keine Gesundheitsprämie geben." Hierzu werde Röslers Kommission noch vor der Landtagswahl am 9. Mai in Nordrhein-Westfalen tagen, "damit die Leute sehen, dass wir nichts verheimlichen oder verschieben wollen, sondern die Arbeit machen, wie es im Koalitionsvertrag vorgesehen ist", so Altmaier zu "Phoenix".

Wie aber könnten am Ende konkrete Lösungen aussehen?

Zumindest im Grundsatz sind sich die drei Regierungsparteien an einigen zentralen Punkten einig: So will die Regierung die paritätische Finanzierung der Krankenversicherung abschaffen, indem der Arbeitgeberanteil von derzeit sieben Prozent festgeschrieben wird. Kostensteigerungen im Gesundheitswesen müssen die Arbeitnehmer deshalb künftig wohl allein tragen. Gut möglich, dass die Beiträge deshalb bald um mehr als fünf Prozent pro Jahr steigen.

Würde die jetzige Regelung einer beitragsfreien Mitversicherung von Ehepartnern und Kindern beibehalten, läge die Pauschale bei einer kompletten Umwandlung des Arbeitnehmerbeitrags nach heutigem Stand bei rund 140 Euro im Monat. Allerdings hat Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) für die schwarz-gelbe Gesundheitsreform die Parole "Evolution statt Revolution" ausgegeben. Das heißt: Die Umstellung auf eine Prämie wird nach und nach erfolgen - und nicht mit einem Mal.

Hartz IV dagegen ein geradezu niedliches Problem

Offen ist allerdings, wie die christlich-liberale Evolution aussehen wird. Denkbar ist, dass nur künftige Ausgabensteigerungen durch eine Pauschale finanziert werden. Dieser Weg entspräche weitgehend dem Modell der Zusatzprämie, die viele Krankenkassen bereits ab diesem Jahr erheben wollen.

Übersichtlicher würde die Finanzierung des Gesundheitswesens damit nicht. Es gäbe auf Dauer vier Quellen, aus denen sich die Versicherungen finanzieren: fixer Arbeitgeberanteil, einkommensabhängiger Arbeitnehmeranteil, Zusatzbeitrag der Versicherten und Steuerzuschuss aus dem Bundeshaushalt.

Systematischer wäre eine Reform nach dem Motto "Wenn schon Gesundheitsprämie, dann richtig". In diesem Fall könnte jedes Jahr ein Teil des bisher prozentualen Beitragssatzes in einen fixen Bestandteil überführt werden - etwa ein halber bis zu einem Prozentpunkt. Die Übergangsfrist würde dann schnell zehn Jahre betragen.

Politisch eine Ewigkeit - und damit ein mehr als ausreichend langer Zeitraum, um eines der zentralen Probleme der schwarz-gelben Gesundheitspläne zu lösen: die Finanzierung des Sozialausgleichs. Schließlich sind sich die Koalitionäre einig, dass im neuen System niemand finanziell schlechter dastehen soll als heute.

Weil die Gesundheitsprämie aber nur für Gutverdiener eine Entlastung gegenüber dem Status quo bedeutet, Gering- und sogar Teile der Normalverdiener belastet werden, müssten diese Beitragszahler einen Zuschuss vom Staat bekommen. Der Sozialausgleich verschlingt, das zeigen mehrere Berechnungen, somit schnell einen zweistelligen Milliardenbetrag.

Noch größer als die Geldbeschaffung ist allerdings das Problem, den Sozialausgleich so zu organisieren, dass ihn niemand richtig mitbekommt: Denn alle Menschen, die auf einen Zuschuss vom Staat angewiesen sind, werden automatisch zu Bittstellern. In den Niederlanden, wo es eine ähnliche Finanzierung des Gesundheitswesens gibt wie von Union und FDP geplant, sind 70 Prozent der Haushalte auf einen Steuerzuschuss zur Kopfpauschale angewiesen.

Für Deutschland hieße das: Fast 30 Millionen Haushalte bekämen Geld von der Regierung. Dagegen wäre Hartz IV ein geradezu niedliches Problem. Entsprechend groß ist vor allem bei der Union die Angst, dass die Kopfpauschale für sie zu dem wird, was Hartz IV für die SPD war: der Anfang vom Ende als Volkspartei.

Am einfachsten wäre es wohl, dem niederländischen Modell zu folgen: Dort bekommen die Versicherten, die vom Sozialausgleich profitieren, einen monatlichen Abschlag ausgezahlt, der am Jahresende unbürokratisch vom Finanzamt überprüft wird. Allerdings sind die deutschen Steuerbehörden für ein solches Verfahren nicht vorbereitet. Erst einmal würde es mehr Verwaltungsaufwand und zusätzliche Kosten geben.

Keine Frage: Die größten Probleme der Kopfpauschale - Finanzierung und Organisation des Sozialausgleichs - sind lösbar. Allerdings bergen sie enormen politischen Sprengstoff.

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Schwarz-gelbe Gesundheitspläne
Die Gesundheitspolitik erwies sich als einer der Knackpunkte in den Koalitionsverhandlungen von Union und FDP. Bei der Finanzierung der gesetzlichen Krankenkassen haben sich die künftigen Koalitionäre nun auf eine grundlegende Neuordnung verständigt - ein Überblick.
Krankenkassen
Das bisherige System des Gesundheitsfonds mit dem Einheitsbeitrag von derzeit 14,9 Prozent bleibt zwar zunächst erhalten. Somit ist auch der allein von den Versicherten zu leistende Zusatzbeitrag weiter auf ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommens begrenzt. Doch voraussichtlich ab 2011 wird es grundsätzliche Änderungen geben: Der Arbeitgeberanteil wird eingefroren, damit müssten Ausgabensteigerungen wohl allein von den Arbeitnehmern getragen werden. Für die Versicherten wird es dann einen einkommensunabhängigen Beitrag geben, was dem umstrittenen Modell einer "Kopfpauschale" nahekäme. Für Geringverdiener soll es einen sozialen Ausgleich geben, der durch Steuern finanziert würde.
Praxisgebühr
Die Praxisgebühr von zehn Euro, die die Versicherten seit 2004 pro Quartal für Arztbesuche zahlen müssen, soll durch eine neue Regelung ersetzt werden. Zeitungsberichten zufolge könnte es künftig zu einer geringeren Gebühr kommen, die dann aber bei jedem Arztbesuch fällig würde. Ziel der Praxisgebühr war es, das Kostenbewusstsein der Versicherten zu steigern und den Kassen vom Beitragssatz unabhängige Einnahmen zu sichern. Diese Steuerungswirkung, so kritisierten Gesundheitsexperten wiederholt, habe die Praxisgebühr aber verfehlt.
Private Krankenversicherung
Der Wechsel zu einer privaten Krankenkasse soll künftig wieder nach einmaligem Überschreiten der Versicherungspflichtgrenze möglich sein. Derzeit ist dies nur möglich, wenn das Einkommen mindestens drei Jahre lang diese Obergrenze überschreitet.
Elektronische Gesundheitskarte
Die umstrittene Gesundheitskarte, die die bisherige Krankenkassenkarte ablösen sollte, wird vorläufig gestoppt. Erst nach einer "Bestandsaufnahme" der bisherigen Erfahrungen in den Testregionen soll entschieden werden, ob die Karte sinnvoll ist, heißt es im Entwurf des Koalitionsvertrags.
Ärztehonorare
Die umstrittene Honorarreform für niedergelassene Ärzte, die zum Jahresbeginn in Kraft trat und für heftige Proteste sorgte, soll korrigiert werden.
Ärztemangel
Angesichts des drohenden Ärztemangels sollen die Anreize für niedergelassene Mediziner in unterversorgten Regionen verstärkt werden und Medizinstudenten gefördert werden. ssu/AFP

Die bisherigen Gesundheitsreformen
1977: Die Kürzungen beginnen
Es dauert fast drei Jahrzehnte, bis es in der Bundesrepublik zur ersten größeren Gesundheitsreform kommt: Mit dem "Kostendämpfungsgesetz" der sozial-liberalen Koalition versucht die Regierung, die Inanspruchnahme von Leistungen zu steuern: Sie führt Zuzahlungen bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln ein - in Höhe des aus heutiger Sicht niedlichen Betrags von einer Mark pro Medikament.
1983: Auch die Rentner müssen zahlen
Mit zwei Reformen zu Beginn der achtziger Jahre werden die Zuzahlungen durch die Versicherten erhöht. Auch für die Rentner sind die rosigen Zeiten vorbei. Konnten sie sich zuvor kostenlos versichern, müssen sie seit 1983 auch einen einkommensabhängigen Beitrag leisten.
1989: Der erste Rundumschlag
Mit dem "Gesundheitsreformgesetz" von Norbert Blüm geht es ans Eingemachte: Die Eigenbeteiligung der Patienten wird weiter erhöht - etwa bei Arzneimitteln, im Krankenhaus und beim Zahnersatz. Erstmals unternimmt die Regierung auch den Versuch, die Kosten für Medikamente mit radikalen Maßnahmen in den Griff zu bekommen, indem sie Bagatallmedikamente aus dem Leistungskatalog streicht und Festbeträge für Arzneimittel einführt. Seither zahlen die Kassen nicht mehr automatisch jeden Preis für Tabletten und Co., sondern nur noch einen Höchstbetrag. Verschreibt der Arzt ein teureres Mittel, muss der Patient die Differenz zahlen. Trotz dieses Rundumschlags an Kosteneinsparungen sind die Beiträge jedoch nur für kurze Zeit stabil.
1993: Die Leistungen werden budgetiert
Gesundheitsminister Horst Seehofer verfolgt mit dem "Gesundheitsstrukturgesetz" 1993 erneut das Ziel, die Beiträge der gesetzlichen Krankenkassen in den Griff zu bekommen. Um den Anstieg der Leistungsausgaben besser zu kontrollieren, werden sie für einen begrenzten Zeitraum budgetiert. Gleichzeitig erhöht die Regierung erneut die Selbstbeteiligung bei Arznei- und Verbandsmitteln. Das Projekt einer Positivliste, die alle erstattungsfähigen Medikamente benennt, scheitert allerdings. Auch deshalb wird das Reformziel stabiler Beiträge erneut nur für wenige Jahre erreicht.
1997: Zahnersatz bitte selbst zahlen
Die "GKV-Neuordnungsgesetze" stehen ebenfalls in der Tradition ihrer Vorgängerinnen: Patienten müssen sich an den Kosten für Arznei- und Heilmittel, Krankenhaushaufenthalte und Fahrten etwa vom Krankenhaus noch stärker beteiligen. Jüngere Jahrgänge bekommen außerdem geringere Kassenzuschüsse beim Zahnersatz.
1999: Rot-Grün wagt den Leistungsausbau
Mit dem "Solidaritätsstärkungsgesetz" bringt erstmals seit rund zwei Jahrzehnten eine Gesundheitsreform wieder ein Mehr an Leistungen. So werden unter anderem die Zuzahlungen für die Patienten gesenkt. Gleichzeitig führt die rot-grüne Koalition aber zur Begrenzung des Ausgabenwachstums erneut Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser und Arzneimittel ein.
2004: SPD und Union bitten zur Kasse
Nachdem die rot-grüne Regierung in den Folgejahren ebenfalls zum Leistungsabbau umgeschwenkt ist, wagt sie in Kooperation mit dem unionsdominierten Bundesrat ähnlich wie 1989 einen Kostendämpfungsrundumschlag: Das "Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung" sieht unter anderem vor, dass Patienten eine Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal zahlen müssen, verschreibungsfreie Medikamente gar nicht mehr erstattet werden und die Selbstbeteiligung bei erstattungsfähigen Arznei- und Heilmitteln zehn Prozent der Kosten (maximal zehn Euro) beträgt.
2005: Paritätische Finanzierung am Ende
Aus für ein Prinzip, das seit 1883 in Deutschland bestand: Wurden die Beitäge zur Krankenversicherung zuvor paritätisch finanziert, also jeweils zur Hälfte durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer, müssen die Versicherten nun einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent zahlen.
2009: Der Gesundheitsfonds kommt
Zum Jahresbeginn 2009 ändert sich die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend: Konnten die Versicherungen bislang ihren Beitragssatz weitgehend selbst festlegen, wird dieser künftig einheitlich von der Regierung bestimmt. Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer mitsamt Steuerzuschuss fließen nun in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten dann Pauschalen pro Versichertem von dieser gigantischen Geldsammelstelle. Weitere Änderung: Jeder Bürger muss eine Krankenversicherung abschließen.

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