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05.10.2009

Ein besonders drastisches Beispiel für die Fehler- und Manipulationsanfälligkeit des Systems kam kürzlich bei einem Treffen von Abrechnungsspezialisten der Krankenkassen zur Sprache. Einigen Kassen war auf ihrer Abrechnung mit dem Gesundheitsfonds aufgefallen, dass sich eine überraschend große Zahl ihrer Versicherten mit dem Aids-Virus HIV infiziert hatte.

Noch ungewöhnlicher war das Alter der Betroffenen. Fast alle Neuinfizierten waren deutlich älter als 65 Jahre. Sogar einige Greise von über 80 Jahren hatten sich noch mit dem Immunschwächevirus angesteckt, darunter auch die Mutter eines Krankenkassenmanagers. Dem verschlug es erst einmal die Sprache. Wieso hatte ihm seine Mutter nichts von der schlimmen Neuigkeit erzählt? Und hatte man nicht geglaubt, Aids verbreite sich eher im Fixer- und Strichermilieu als im Seniorenheim?

Tatsächlich hegten die Fachleute rasch den Verdacht, dass an der Sache etwas faul sein könnte. Diskret angestellte Nachforschungen ergaben, dass sich die mysteriösen HIV-Fälle ausnahmslos auf Diagnosen von Augenärzten zurückführen ließen. Und noch ein weiteres Muster wurde deutlich. Alle Augenärzte benutzten auf ihren Computern die in der Branche weitverbreitete Praxis-Software der Firma Ifa Systems.

Das Programm aber produzierte einen fatalen Fehler: Gleichsam automatisch hängte es vielen Augenarztpatienten die Codierziffer "B23.8" an. In der Geheimsprache des Gesundheitsfonds steht das Kürzel für "Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit". Anschließend wurde diese Diagnose, ebenfalls vollautomatisch, an die Kassenärztlichen Vereinigungen übertragen. Dort wiederum reichte man den Code an das Bundesversicherungsamt und den Gesundheitsfonds weiter.

Unnatürliche Häufung von HIV

Und auch hier schöpfte niemand Verdacht. Sobald einem Versicherten in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen die Diagnose HIV aufgestempelt wurde, kam der Computer der Behörde seiner einprogrammierten Aufgabe nach. Die zuständige Krankenkasse bekam den dafür vorgesehenen Zuschlag. Dieser beträgt etwa 10.000 Euro im Jahr - eine hübsche Summe für die Kasse, zumal der vorgeblich infizierte Versicherte die teuren HIV-Arzneien in Wahrheit ja gar nicht benötigt.

Der Vorgang zeigt das Grundproblem des Fonds: Ärzte und Krankenkassen haben ein gleichgerichtetes finanzielles Interesse daran, Versicherte zu Patienten zu machen. Zwar haben die Augenärzte im konkreten Fall ihren Patienten nicht mit Absicht eine HIV-Infektion angedichtet. Aber sie sind auch nicht sehr motiviert, einen solchen Fehler zu beheben. Warum sollten sie einer Software misstrauen, die unterm Strich dazu führt, dass mehr Geld hereinkommt?

Auch die Krankenkassen drängt es nur mäßig, einen Fehler auszumerzen, der ihnen Zusatzeinnahmen beschert. Zwar ist allen Beteiligten klar, dass sich das Geld im Gesundheitsfonds nicht beliebig vermehren lässt. Die Millionen, die unsinnigerweise für falsche HIV-Patienten ausgeschüttet werden, stehen für die Behandlung von echten Kranken nicht mehr zur Verfügung.

Um wie viele betroffene Patienten es geht und um welche Beträge, die aufgrund der falschen HIV-Diagnosen an die Krankenkassen verteilt wurden, lässt sich nur ahnen. Die HEK, eine vergleichsweise kleine Kasse mit 370.000 Versicherten, stieß bei ihrer internen Prüfung auf 84 Fälle, bei denen sich die Diagnose HIV ausschließlich auf die Codierung von Augenärzten stützte.

Insgesamt führt die Kassenstatistik 559 HIV-Infizierte auf, für die es Zuschüsse aus dem Gesundheitsfonds gab. Etwa 15 Prozent aller HIV-Fälle wären demnach Scheinkranke infolge eines Codierfehlers.

Mehr als 10.000 falsche HIV-Patienten

Zu einem ähnlichen Resultat kommt die Siemens-Betriebskrankenkasse. Eine detaillierte Überprüfung der Versichertendaten förderte 38 Versicherte der Generation 70plus zutage, die sich laut Diagnose ihres Augenarztes mit HIV angesteckt hatten.

Die Betroffenen stammten aus allen Gegenden Deutschlands. Regionale Häufungen gab es in Westfalen und in Niedersachsen. Die Höhe der Fehlzuweisung für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung beziffert die HEK auf "etwa 160 Millionen Euro". Insgesamt, so die Vermutung der Kassenleute, wurde für mehr als 10.000 falsche HIV-Patienten Geld aus dem Gesundheitsfonds gezahlt.

Diese Zahl freilich spiegelt nur einen kleinen Teil jener Versicherten wider, denen der Computer eine HIV-Infektion angedichtet hat. In den Abrechnungen des Gesundheitsfonds tauchen nur solche Patienten auf, die in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen zum Augenarzt gegangen sind. Das ist auch der Grund für das hohe Durchschnittsalter der angeblich Betroffenen. Es sind ja vor allem alte Leute, die ihren Augenarzt häufiger aufsuchen müssen.

Wer hingegen, wie wohl die meisten Jüngeren, nur einmal beim Doktor war, etwa wegen einer neuen Brille, hat die Kriterien für eine chronische Erkrankung noch nicht erfüllt. Es gibt auch noch kein Geld aus dem Gesundheitsfonds.

Im Computer des Augenarztes jedoch wurden auch diese Versicherten mit der Diagnose HIV geführt. Die Krankenkassen schätzen die Zahl der so Betroffenen auf mehrere zehntausend.

Ob die falschen HIV-Diagnosen immer noch in den Computern einiger Augenärzte stecken - keiner weiß es genau. "Eigentlich müssten wir allen unseren Versicherten raten, selbst beim Augenarzt nachzufragen", sagt der Chef einer großen Krankenkasse.

Feuer für die Koalitionsverhandlungen

Über die Frage, wer die Verantwortung für das Debakel trägt, wird noch gestritten. Augenärzte sehen die Schuld beim Hersteller des Computerprogramms. Sie selbst hätten im Detail gar nicht gewusst, welche Diagnosen sie ihren Patienten anhängen, sondern sich voll und ganz auf die Software verlassen.

Das Unternehmen Ifa Systems wiederum spricht von den üblichen "Anwendungsfehlern", wie sie im Praxisalltag immer mal wieder auftreten. Schon als im Herbst vergangenen Jahres die ersten Ungereimtheiten auffielen, habe man alles unternommen, um das Problem in den Griff zu kriegen. Spätestens mit der Auslieferung der aktualisierten Software zum zweiten Quartal 2009 habe man den Fehler ausgemerzt.

Der Vorgang, so viel ist sicher, wird die Koalitionsverhandlungen in Berlin befeuern. Die FDP will den Gesundheitsfonds "komplett abwickeln", wie die Partei vergangene Woche betonte. Er löse kein Problem, habe aber zahlreiche neue Probleme geschaffen, so der liberale Gesundheitsexperte Daniel Bahr. Auch der bayerische Gesundheitsminister Markus Söder von der CSU hält den Fonds insgesamt für intransparent und grundlegend reformbedürftig. Kanzlerin Angela Merkel will ihr Projekt dagegen möglichst unbeschädigt in ihre zweite Amtszeit retten.

Seltsam unbeteiligt gibt sich das zuständige Bundesversicherungsamt: Jedes neue System habe mit Kinderkrankheiten zu kämpfen. Der Schaden für den Gesundheitsfonds halte sich in Grenzen, zumal alle Krankenkassen gleichermaßen von den Zahlungen für vermeintliche HIV-Infizierte profitiert hätten.

In Wahrheit wäre der Codierfehler wohl nie entdeckt worden, hätte es sich nicht um so etwas Ungewöhnliches wie HIV- Infektionen bei Greisen gehandelt. Ein Fachmann aus dem Lager der Allgemeinen Ortskrankenkassen bezeichnet die Güte der Codierungen als "fast durchweg lausig".

Sein Urteil wiegt dabei umso schwerer, als die AOK zu den Profiteuren des neuen Systems gehört und im ersten Halbjahr einen satten Überschuss erwirtschaftet hat.

Eine ähnliche Einschätzung liefert auch ein Vertreter des Bundesversicherungsamts. "Normalerweise", sagt der Mann, der nicht genannt werden will, "fällt der Pfusch doch gar nicht auf."

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• 1. Teil: Die Krankmacher
• 2. Teil: Der malade Teil der Bevölkerung stellt in einigen Regionen schon die Mehrheit
• 3. Teil: Für mehr als 10.000 falsche HIV-Patienten wurde Geld aus dem Gesundheitsfonds gezahlt