30.05.1994

SchmiergeldBARES ODER EINEN BMW

Spitzengehälter sind nicht genug: Deutsche Herzchirurgen lassen sich von der Industrie schmieren, Chefärzte kassieren ein paar Hunderttausend nebenbei. Der Gesundheitsminister ist alarmiert. Die Krankenkassen, so erste Berechnungen, werden jährlich durch Schmiergelder um 45 Millionen Mark geschädigt.
Die jährlichen Verhandlungen sind schon längst ein Ritual. Der Mediziner als Kunde und der Firmenvertreter, der ihm etwas verkaufen will, kommen ohne Umschweife zur Sache und sind sich in der Regel auch schnell einig.
Wenn die Firma mit seiner Klinik im Geschäft bleiben wolle, eröffnet da der Chef eines deutschen Herzzentrums das Gespräch mit dem Repräsentanten eines Herzklappen-Produzenten, müßten die Konditionen für 1994 schon besser ausfallen als im Vorjahr.
"Natürlich", antwortet der Vertreter laut Gedächtnisprotokoll, das ein Teilnehmer angefertigt hat. "Wir denken an eine Rückvergütung von 1500 Mark pro Implantation, allerdings bei einer Mindestabnahme von 200 Klappen in diesem Jahr." Fix legt der Professor nach: Man könne sich auf 250 Klappen einrichten.
Unter diesen Umständen, so die frohe Reaktion des Firmenmannes, finanziere sein Haus dem Herrn Professor und der "verehrten Frau Gemahlin" gern auch noch eine weitere Kongreßreise. Mit dem offiziellen Verkaufspreis werde es doch bei der Klinikverwaltung keine Schwierigkeiten geben?
"Das ist an sich überhaupt kein Thema", entgegnet der Operateur. Es würde sich allerdings gut machen, wenn der Klinik bei jeder größeren Lieferung ein zusätzlicher Rabatt eingeräumt würde - die Firma könne ja den Endbetrag entsprechend höher ansetzen.
"No problem", so der Verkäufer laut Protokoll, "und die Rückvergütungen wie bisher je zur Hälfte auf das Drittmittel-Konto der Universitätsklinik und auf Ihr Konto?" Der Professor: "Genau, dann sind wir uns ja wieder einig."
Genau, sie sind sich einig - eine schmutzige Hand wäscht die andere. Und das Gespräch an einer deutschen Universität ist beileibe kein Einzelfall.
Brancheninsider aus Medizin und Industrie steckten dem Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) und den Spitzenfunktionären der Gesetzlichen Krankenkassen Ungeheuerliches: So oder ähnlich, nach einheitlichem Muster, gehe es schon seit vielen Jahren an fast allen Herzzentren der alten Bundesrepublik zu und mittlerweile wohl auch schon an einigen der Spezialkliniken in den neuen Ländern.
Es handelt sich nicht um die immer wieder gern zitierten schwarzen Schafe. Eine Zunft bereichert sich auf eine erstaunlich selbstverständliche und beeindruckend schäbige Art und Weise.
Die Creme der deutschen Ärzteschaft, als die sich die Koronarchirurgen empfinden, steht da als ein Trupp von Schmiergeld-Empfängern, die auf Kosten der Industrie das Wohlleben rund um den Globus genießen. Draufgezahlt haben - in Millionen und Abermillionen - die Krankenkassen und damit letztlich die Versicherten, die immer höhere Beiträge aufbringen müssen.
Seehofer und die Kassen sind schon seit geraumer Zeit alarmiert. Sie haben sich überzeugt, daß ihnen nicht etwa von Zukurzgekommenen des Bakschisch-Systems wilde Geschichten aufgetischt wurden.
"Allein die drei, vier konkreten Fälle, die mir als Beispiele geschildert und belegt wurden", so Minister Seehofer, "schienen mir wichtig genug, um mit dem Justizministerium mögliche straf- und dienstrechtliche Konsequenzen zu erörtern."
Am Donnerstag vergangener Woche schickte der Vorsitzende des Verbandes der Angestelltenkassen, Karl Kaula, im Namen der Angestellten-Krankenkassen einen Brandbrief an den Gesundheitsminister. Darin schilderte er, daß den Kassen allein bei den Herzklappen durch überhöhte Preise ein Schaden von 45 Millionen entstanden sein dürfte.
Damit nicht genug. "Was uns besonders bestürzt", schreibt Kaula, "ist der Verdacht, daß solche preistreibenden Praktiken nicht nur für das Produkt Herzklappe gängige Praxis zu sein scheinen, sondern darüber hinaus auch bei anderen Medikal-Produkten anzutreffen sind."
Der Verbandschef, der sich hier noch überaus vorsichtig ausdrückt, meint Implantate aller Art, vom Herzschrittmacher bis zum künstlichen Hüftgelenk. Kaula: "Jedenfalls liegen entsprechende Verdachtsmomente vor, an deren Aufhellung weitergearbeitet wird." Sein Geschäftsführer Eckart Fiedler hat bereits weitergerechnet. Rund zwölf Milliarden vom Budget der deutschen Krankenhäuser fließen in den Operationsbereich. Wird die Rabattkungelei beendet, so schätzt Fiedler, können die Kassen anderthalb Milliarden Mark sparen, ohne daß auch nur eine medizinische Leistung gestrichen oder schlechter werden müßte.
Deshalb wollen die Krankenkassen den herzchirurgischen Zentren sofort ans Geld. Die Operationsbudgets, so Kaula weiter an Seehofer, müßten um "denjenigen Betrag" geschmälert werden, "der aufgrund unserer Feststellungen und Erkenntnisse zu Unrecht in Rechnung gestellt wird". In internen Kalkulationen kamen die Experten auf zehn bis zwölf Prozent.
Die Ergebnisse der Recherchen, die das Schmiergeld-System enthüllten, kommen den Krankenkassen gerade recht. Sie könnten helfen, die Finanzierung der Krankenhäuser wieder auf eine vernünftige Basis zu stellen.
Bislang addieren die Hospitalchefs einfach ihre Kosten, ermitteln einen Pflegesatz, der alles abdeckt, und rechnen dann bei den Kassen ab. In diesem System bringt Sparsamkeit den Kliniken keinen Vorteil.
Sinnvoller erschiene den Experten ein System von "Fallpauschalen", beispielsweise in der Herzchirurgie. In einer Verordnung wird festgelegt, was eine normale Herzklappen-Operation kosten darf. Arbeiten Ärzte und Klinikchefs billiger, machen sie Gewinn für ihr Haus; sind sie zu teuer, muß die Klinik zuschießen oder für ein strafferes Kosten-Regiment sorgen. Die Kassen sollen zudem in Verhandlungen mit den Kliniken zusätzlich Preisdruck machen.
Solche Pauschalen sind mühevoll erarbeitet und vom Kabinett beschlossen worden. Am 10. Juni soll der Bundesrat sie rechtskräftig machen.
In seinem Brief an Seehofer meldet Verbandsfunktionär Kaula die "dringende Forderung" der Krankenkassen an, die "operativen Fallpauschalen generell um mindestens zehn Prozent zu senken". Begründung: In die Kalkulationen seien die heutigen Preise der Implantate voll eingegangen. Die aber dürften um 40 Prozent zu hoch ein.
Am Beispiel einer durchschnittlichen Herzklappen-Operation läßt sich die Rechnung leicht nachvollziehen. Die geplante Pauschale liegt bei 32 000 Mark. Die Herzklappe allein ist mit 7000 Mark einkalkuliert.
Realistisch scheint den Experten, wenn sie die Schmiergelder für Chirurgen und Kliniken abziehen, ein Preis von 3000 oder 4000 Mark. Würde die vorgesehene Pauschale um zehn Prozent gesenkt, wären die Herzkliniken noch gut bedient.
Das wird den Aufschrei der Mediziner nicht dämpfen, beträchtliche Pfründen stehen auf dem Spiel.
Künstliche, mechanische Herzklappen werden immer dann eingesetzt, wenn die natürliche Herzklappe nicht richtig schließt, verklebt ist, das Blut nicht ungehindert fließt. Sie bestehen aus einem Titanring und einem beweglichen Deckel aus spezialgehärtetem Carbon. Eine Schicht aus Teflon umgibt den Ring.
Im Normalfall dauert eine Herzklappen-Implantation etwa zweieinhalb Stunden. Der Chirurg öffnet den Thorax, der Patient wird an die Herz-Lungen-Maschine angeschlossen. Dann schneidet der Arzt die Herzklappe heraus, paßt das Ersatzteil ein und näht es in das Gewebe. Der Durchmesser des lebensrettenden Implantats liegt zwischen 17 Millimetern - für Kinder - und 31 Millimetern.
Solche Operationen sind in den 60 Herzzentren der Bundesrepublik (siehe Schaubild) längst Routine. Rund 15 000 Herzklappen, schätzt Kassengeschäftsführer Fiedler, werden die Chirurgen und ihre Teams in diesem Jahr einpflanzen. Bei Preisen zwischen 6100 und 6800 Mark pro Ersatzteil ist der Handel mit Herzklappen ein lukratives Geschäft.
Anbieter sind fast ausschließlich deutsche Ableger von amerikanischen Unternehmen. Nur eine italienische Firma ist noch dabei. Marktführer sind die St. Jude Medical GmbH aus Neuss und die Medtronic GmbH mit Sitz in Düsseldorf. Beide zusammen liefern knapp 80 Prozent der Herzklappen. Insgesamt gibt es nur acht bis zehn Anbieter.
Vor geraumer Zeit schon meldete sich ein Herzchirurg bei Gesundheitsminister Horst Seehofer. Seine Botschaft: Der Minister habe Recht mit der Vermutung, der Gesundheitsbetrieb sei ein Milliarden-Monopoly, bei dem viele Mediziner zu Lasten der Versicherten Millionen abschleppten. Bei striktem Schutz seiner Anonymität werde er, unterstützt von einigen Gesinnungsgenossen, sein Insider-Wissen offenlegen und einen Riesenskandal dokumentieren.
Der Minister wies seinen Abteilungsleiter Gerhardt Schulte an, den Mann und die vorgelegten Dokumente über drei Einzelfälle zu prüfen. Der erste Eindruck Seehofers: "Wenn die Belege nicht gefälscht sind, dann sind allein diese drei Fälle ungeheuerlich." Und alles sprach für die Echtheit der Belege.
Weil aber eine amtliche Untersuchung der Vorwürfe gegen die Elite der Herzchirurgen zwangsläufig den Insider und seine Mitstreiter enttarnt hätte, reichte das Ministerium die Szene-Kenner an die Geprellten weiter, an die Gesetzlichen Krankenkassen. Fiedler, Geschäftsführer der Angestellten-Kassen, bat sofort seinen AOK-Kollegen Franz Josef Oldiges dazu.
Die Kassen bildeten eine Arbeitsgruppe, die Detektivarbeit leistete. Was die Funktionäre herausfanden, ließ sie erschaudern.
Herzklappen, für die sie pro Stück den Kliniken weit über 6000 Mark überwiesen, sollen die europäischen Vertriebstöchter nach den Insider-Angaben bei ihren US-Müttern für etwa 1000 Mark einkaufen. Sie könnten, selbst mit ansehnlichem Gewinn, für 3000 bis 3500 Mark abgegeben werden - wenn nicht viele große Hände mitkassierten.
Die Kassenmanager überprüften Identität und beruflichen Werdegang der Informanten, soweit das ohne polizeiliche Amtsgewalt möglich war. Fiedler: "Alles stimmte." Von Sitzung zu Sitzung erhärtete sich der Verdacht, daß die Kassen von sehr vielen Herzprofessoren geschäftsmäßig hereingelegt worden waren, fast zur Gewißheit.
In den letzten Wochen überraschten die Insider die Kassenmanager dann mit einer brisanten Akte: Sie enthielt sieben Gedächtnisprotokolle. Darin zeichnen Teilnehmer erst kürzlich geführte Rabattverhandlungen zwischen Repräsentanten der Klappenfirmen auf der einen sowie Chefärzten und Leitenden Oberärzten der Herzchirurgie auf der anderen Seite nach. Tatort: sieben deutsche Herzzentren.
Die sich da so detailliert erinnern, stammen zum Teil aus der Industrie, zum Teil aus den Kliniken. Ihre Motive: Sie wollen nicht mehr mitmachen oder gar nicht erst in den Bakschisch-Strudel geraten.
Gleichzeitig fürchten die Enthüller um ihre berufliche Existenz. Weil am Rabattschacher jeweils nur drei, höchstens vier teilhaben, enttarnt jede Veröffentlichung über Zeit, Ort und Unterhändler den Aussteiger. Deshalb sind die Informanten der Kassen nur bei Wahrung ihrer Anonymität bereit, ihre Berichte durch eidesstattliche Erklärungen zu erhärten.
Das Muster, das sich Fiedler, Oldiges und den anderen Mitgliedern der Sonderkommission erschloß, war einfach. Die Firmen St. Jude, Medtronic, Baxter, Carbomedics, Sorin und andere berechnen den Kliniken reichlich 6000 Mark pro Klappe - "enorm übersetzte Preise", wie Fiedler jetzt klagt. Die Kliniken reichen die Rechnungen an die Kassen weiter.
Ganz ausgeprägt ist offenkundig das Bestreben der Herzchefärzte, einen guten Teil des Preis-Geldes in ihre Taschen zu lenken. Viele verlangen und erhalten, versichern ein Leitender Oberarzt und ein Manager gleichlautend, Rückvergütungen von 800 bis 1500 Mark pro Klappe, abhängig von der implantierten Zahl der Ersatzteile.
Ein mittleres Herzzentrum benötigt pro Jahr etwa 200 Klappen, ein großes 400 und mehr. Da stauen sich leicht Rückflüsse von 200 000 bis über 700 000 Mark pro Jahr auf. Hinzu kommen noch 300 bis 500 Mark pro Klappe, die von den Unternehmen für die aufwendige "Kongreßbetreuung" der Herzelite ausgegeben werden.
Im kleinerem Maßstab ist das Muster längst bekannt. In den siebziger Jahren hatte die deutsche Vertriebsfirma eines niederländischen Herstellers den Herzschrittmacher "Vitatron" mit zweifelhaften Methoden auf einen Marktanteil von 20 Prozent hochgedrückt.
Schon damals ging es um schwarze Kassen, firmenfinanzierte Vergnügungen und freie Fahrt zu Kongressen. Im Gefolge hagelte es saftige Bußgeldbescheide gegen Ärzte und Krankenhausbedienstete. Der "Vitatron"-Verkäufer und drei Mediziner wurden zu Haft- oder Geldstrafen verurteilt.
Was Minister und Kassenfunktionäre an den jetzt erhobenen Vorwürfen so entsetzt, ist der Kreis der Beteiligten und der sich abzeichnende Schadensumfang.
Wie im Fall Vitatron entwickelte sich das Bakschisch-System mit den Herzklappen aus den immer aggressiveren Verkaufsstrategien seit Ende der siebziger Jahre.
Technisch sind die Prothesen der verschiedenen Anbieter längst annähernd gleichwertig. Ein Vergleichstest am Helmholtz-Institut der Technischen Hochschule Aachen ergab 1988, daß keines der zehn geprüften Produkte den anderen in allen wichtigen Aspekten "überlegen" war.
Mangels markanter Qualitäts- und Preisunterschiede läuft der Wettbewerb, so ein Branchenkenner, "seit langem nur noch über die Rabatte für die Klinikchefs". Und die schirmten sich sorgfältig vor ihren Verwaltungen mit einer Standardbegründung ab: Die medizinische Entscheidung darüber, welche Klappe die beste sei, könnten sie unmöglich den Kaufleuten überlassen.
Vergeblich versuchte unlängst Seehofers Abteilungsleiter Gerhardt Schulte, bei der Einkaufsgenossenschaft der Privatkliniken Näheres über die Preisgestaltung bei Herzklappen zu erfahren. Da blicke man auch nicht durch, hörte der Ministerialdirektor, diese Sparte hätten sich die Chefmediziner reserviert.
Kein Wunder, daß sich die Hersteller das Wohlwollen ihrer Professoren und Doktoren ordentlich was kosten lassen. Fester Bestandteil der Kundenbetreuung ist - neben vielen knisternden Tausendern in bar - der Kongreßtourismus, vorzugsweise zu den schönen Plätzen dieser Welt in Frankreich, Italien, der Karibik oder zu den Gestaden Amerikas. Mit von der Partie sind stets auch die Ehefrauen, Reise und Unterkunft first class, versteht sich.
Das wissenschaftliche Geschehen interessiert allenfalls am Rande. Gefragt ist das Beiprogramm mit fürstlichen Essen und schönen Ausflügen.
Da läßt dann, wie 1989 beim Herzkongreß in New Orleans, ein Klappenproduzent eine Flotte von Stretchlimousinen vorm Hilton Riverwalk vorfahren, und ab geht's in die Bayous, die Sumpflandschaft des Mississippi-Deltas. Auch ein nächtlicher Zug durchs Vergnügungsviertel bietet den Firmenvertretern Gelegenheit, das Geschäftliche des nächsten Jahres vorzuklären.
Zwar sind in den Kongreßunterlagen die Anmeldeformulare für touristische Angebote des Veranstalters stets mit Preisen versehen. Aber die Repräsentanten der Industrie passen auf, daß ihre Mediziner-Gäste gar nicht erst in Verlegenheit kommen, und übernehmen gern auch schon das Ausfüllen der Papiere.
"Wir finanzieren keine touristischen Reisen", erklärt dagegen die Firma Medtronic. Nur "in eingeschränktem Maße" würden die "Kosten für Aus- und Fortbildung" etwa im Ausland übernommen.
Die von Ärztepräsident Karsten Vilmar oft beklagte "Freibiermentalität" der Patienten ist offenbar auch bei vielen Medizinern verbreitet. So entblödete sich ein Klinikchef nicht, nach einem Kongreß in Paris bei seinem Sponsor auch noch das Fahrstuhlticket vom Eiffelturm abzurechnen. Da hämten sogar die Kollegen.
Gilt es, einen der Topchirurgen fester an sich zu binden, zeigen sich die Firmen auch schon mal besonders großzügig. Auf Kosten des Marktführers St. Jude reiste beispielsweise der Herzchef einer deutschen Uni-Klinik erst zum Kongreß der American Association For Thoracic Surgery nach Chicago und anschließend mit Familie zu einem einwöchigen Urlaub nach Hawaii.
Ferienarrangements für Ärzte verstießen gegen ihren "ethischen Standard", erklärt St. Jude Medical. Es sei jedoch nicht unüblich, den Ärzten "zeitweise finanzielle Assistenz zu gewähren, um einen Teil der Reisekosten ausgleichen zu helfen".
Mancher Kongreß wird nur noch notdürftig als wissenschaftliche Veranstaltung getarnt. So lud ein Schrittmacher-Produzent 1992 nach Barbados ein. Dem dreitägigen lockeren Vortragsgeschehen folgte die eigentliche Attraktion: ein einwöchiger Segeltörn durch die karibische Inselwelt.
Von ähnlicher Qualität ist auch das jährliche März-Treffen der deutschen Herzchirurgen im österreichischen Zürs. Ausgehalten und umsorgt von der Industrie, vergnügen sich die Operateure mit ihren Damen und Kindern im Schnee und beim Apres-Ski. Der wissenschaftliche Teil wird täglich zwischen 17 und 18 Uhr beim zwanglosen Erfahrungsaustausch im Hotel "Alpenrose" bewältigt.
Sehr beliebt sind auch kurze Golfurlaube, von der Algarve bis nach Florida, oder die Einladung zum Endspiel der Tenniscracks bei den "French Open" in Paris.
Den reibungslosen Fluß der baren Mittel organisieren die Manager des medizinischen Ersatzteil-Vertriebs so mannigfaltig, wie die Bedürfnisse der handelnden Operateure sind. Die Tranchen sind zumindest klein gestückelt.
Relativ honorig sind noch Überweisungen auf "Drittmittel-Konten" der Kliniken. Dort sammeln die Professoren projektgebundene Finanzierungsbeteiligungen der Industrie, aber auch Spenden zur Förderung der Forschung. Manchmal jedoch, hat ein Leitender Oberarzt mitgekriegt, gibt der Chef das Drittmittel-Konto zwar als Überweisungsziel an, aber das Ziel wird auf geheimnisvolle Weise verfehlt.
Andere Chefs, berichteten die Insider den Kassen-Detektiven, bevorzugen Auslandskonten. Auch hier herrscht Vielfalt; das Spektrum reicht von Liechtenstein bis Kanada.
Phantasie ist gefragt. Ein Spitzenoperateur bevorzugt die Übergabe von Bargeld an ausländischen Kongreßorten. Andere nehmen gern Aktien an. Die Papiere lassen sich leicht in jede Hartwährung der Welt wechseln.
Auch kleine Geschenke stärken die Produktbindung. Vom Rabattbudget eines Chefs stellten die Klappenvertreiber seiner Frau einen BMW vor die Tür, der Sohn eines anderen Chirurgen freute sich über einen Personalcomputer.
Das private Zubrot beim Einkauf von Herzklappen, so berichtet ein ärztlicher Kenner dem SPIEGEL, sei zwar der größte Teil der Beute. Nach gleichem Verfahren leiteten die Lieferfirmen aber auch noch andere Gelder in das "Umfeld der Operateure" (Fiedler).
Das Herzersatzteil befestigt der Chirurg mit 25 bis 28 Fäden im Gewebe. Für jeden Faden (Preis: rund acht Mark) bucht der Verkäufer dem Käufer in der Regel 40 bis 50 Pfennig aufs Rabattkonto.
Dicker ist der Profit als Folge des unerläßlichen Einsatzes der Herz-Lungen-Maschine. Nach jeder Operation muß der gesamte Schlauchset der Maschine ersetzt werden - Kosten jedesmal zwischen 1700 und 2000 Mark. Auch dabei fallen jeweils ein paar Hunderter für den Messerführer und seine Entourage ab.
Die Rechtslage ist im Fall der Klappenprofiteure keineswegs eindeutig, wie Seehofers Abteilungsleiter Schulte von seinem Justiz-Kollegen Detlev von Bülow erfuhr. Die Absahner an den Privatkliniken müssen womöglich nur Ansehensverlust fürchten - es sei denn, ihre Häuser fühlten sich hintergangen und zögen, kaum denkbar, gegen den Obermediziner vor Gericht.
Anders sieht es bei den Universitätsärzten aus. Als Beamten oder Angestellten im Öffentlichen Dienst droht ihnen Strafe wegen Vorteilsannahme, und wegen Vorteilsannahme kommen dann auch die Firmenvertreter ins Visier der Justiz. So war es schon im Schrittmacher-Fall Vitatron.
Wie auch immer eine juristische Bewältigung enden mag: Gravierender ist der gesellschaftliche Schaden des Skandals. Wieder einmal zeigt sich, wie eine ganze Gruppe hochrespektierter Großverdiener jede Bodenhaftung verliert. Legale Jahreseinkommen zwischen einer Million und 3,5 Millionen Mark erscheinen den Topmedizinern offenkundig als unzureichender Leistungslohn.
Der gewiß nicht mißgünstige, den Ärzten sogar gewogene Verbandsfürst Karl Kaula hat die Dimension erkannt. "Unabhängig von dem ökonomischen Schaden" für die Beitragszahler gehe es nun um die "Bewältigung der drohenden schweren Vertrauenskrise in einem besonders sensiblen Bereich unserer Hochleistungsmedizin". Dabei, schrieb er an Seehofer, bitte er um die "Mithilfe" des Ministers.
Die Krankenkassen jedenfalls, so versicherte Kaula, würden alles in ihrer Macht Stehende tun, "um diese bestürzenden Machenschaften aufdecken und abstellen zu helfen". Y
Alles sprach für die Echtheit der Belege
Das Ticket vom Eiffelturm abgerechnet
[Grafiktext]
__95_ Medizin: Herzzentren in Deutschland
[GrafiktextEnde]

DER SPIEGEL 22/1994
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