22.05.2000

MEDIZIN

Sommerwind über dem Auge

Von Nimtz-Köster, Renate

Die Modellierung der Hornhaut durch Laserstrahlen soll in diesem Jahr rund 30 000 Kurzsichtige in Deutschland von der Brille befreien, auch für Weitsichtige wird die Technik bereits an Patienten erprobt. Schon träumen Physiker von der Sehkraft-Verdoppelung für jedermann.

Weit aufgesperrt starrt das braune Auge von Detlef Dahl vom Monitor in den Operationsraum der Kieler Klinik "Bellevue". Der 52-jährige Kaufmann selbst liegt, steril abgedeckt, mit dem Gesicht unter dem Mikroskop, durch das Chirurg Detlef Uthoff jeden Schritt des Eingriffs verfolgt. Der Operateur spült das betäubte, mit Metallspangen offen gehaltene Auge und reinigt sorgfältig die Bindehaut.

Medizintechniker Jochen Neumann hat zuvor die Sehdaten in den Rechner eingespeist und "Probeschüsse" mit dem Excimer-Laser abgefeuert, dessen Licht den Patienten von seiner Kurzsichtigkeit heilen soll. "Lasik" heißt das Verfahren, abgekürzt für "Laser in situ Keratomileusis".

Die Prozedur ist kurz und schmerzlos, die Heilung verläuft rasch, die Erfolge sind gut - wenn alles gut geht: "Lasik taugt nicht für jeden", betont Uthoff. Je stärker die Fehlsichtigkeit, desto größer ist das Risiko, einen Rest von Kurzsichtigkeit zu behalten. Junge Leute, bei denen der Augapfel noch wächst, sind ungeeignet. Auch große Pupillen, zu dünne Hornhaut und starke Hornhautverkrümmung ("Astigmatismus") können Kandidaten untauglich machen; die Netzhaut muss intakt sein.

Ebenso wichtig wie die richtige Auswahl der Patienten sei die des Arztes - mitsamt seinem Laser- und Schneidegerät. "Wenn der Mikrochirurg damit sanft über das Auge geht wie ein lauer Sommerwind", beteuert Uthoff, "dann klappt das auch."

Patient Dahl, mit unterschiedlich kurzsichtigen Augen, einer zusätzlichen Hornhautverkrümmung und altersbedingter Weitsichtigkeit, hatte es satt, "ewig die verschiedenen Brillen zu sortieren". Mit der Gleitsichtbrille kam er nicht zurecht, die Kontaktlinsen verdrehten sich beim Sport. Deshalb hat er sich für die "Refraktive Chirurgie" entschieden, die Brechungsfehler operativ beseitigt.

An neun Spezialkliniken, an privaten Zentren ebenso wie an Universitätskrankenhäusern, werden Brillenmüde inzwischen mit Lasik behandelt. "Sprunghaft angestiegen", so Heike Petersen, Augenchirurgin an der Universitätsklinik Dresden, sei in den letzten Jahren die Zahl der Lasik-Eingriffe. Mit rund 30 000 wird für dieses Jahr gerechnet.

"Insbesondere zur Korrektur der mittleren Myopie (Kurzsichtigkeit)", sagt Michael Knorz vom Augenklinikum Mannheim, habe sich die Methode etabliert. Der Mediziner hat sich seine eigene Kurzsichtigkeit (minus fünf Dioptrien) von einem Kollegen auf Null bringen lassen. "Minimale Belastung und rasche Wirkung", erklärt er, "haben Lasik zum Durchbruch verholfen."

Obwohl Langzeituntersuchungen noch fehlen, bekam das Verfahren nun auch offiziellen Segen: "Bis zu einer Kurzsichtigkeit von minus zehn Dioptrien stellt Lasik ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren dar", urteilte vor wenigen Monaten die von den Dachverbänden der deutschen Augenärzte gegründete "Kommission Refraktive Laserchirurgie". Und auch die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft akzeptiert die Methode seit 1999.

Zuerst das Messer, dann der Strahl bearbeiten die aus 300 Lamellen geschichtete Hornhaut. Beim Kurzsichtigen ist die Brechkraft dieser gekrümmten, durchsichtigen Umkleidung des Auges dem zu lang gebauten Augapfel nicht angepasst: Die Bilder im Brennpunkt der Linse gelangen nicht genau auf, sondern vor die Netzhaut und werden nur verschwommen wahrgenommen (siehe Grafik).

Ein Saugring fixiert das Sehorgan des Patienten Dahl, ein kurzer Unterdruck versteift das Auge, so dass der Hornhauthobel exakt arbeiten kann. Präzise schneidet der dünne Stahl die Hornhaut ein. Mit einem abgebogenen Spatel hebt Uthoff eine ultrafeine Lamelle ab, die sich wie ein Buchdeckel zum Oberlid hin aufklappen lässt. Mit Mikrotupfern säubert und trocknet er das raue Wundbett - dann kann der Laser die tiefer liegenden Gewebeschichten modellieren. Der Operateur klappt das Hornhautscheibchen wieder zurück, spült noch einmal und setzt eine Verbandslinse auf das behandelte Auge: Der Lasik-Eingriff ist beendet, nach ganzen vier Minuten.

Je stärker die Kurzsichtigkeit, desto mehr Hornhaut muss der Chirurg abtragen: Um 0,093 Millimeter, so hat der Computer im Fall Dahl berechnet, flacht der Laser die Hornhaut im linken Auge ab, das mit minus 3,25 Dioptrien das "bessere" ist. Das schlechtere, rechte (minus 6,25 Dioptrien) ist bereits zwei Tage zuvor gelasert worden; eine 0,161 Millimeter dicke Schicht hat der Chirurg hier weggedampft. Die winzige Änderung hat große Wirkung - denn zwei Drittel der Lichtbrechung finden beim Übergang von Luft zu Hornhaut statt.

Nur "peu à peu" tastete sich der Kieler Augenchirurg an die Lasik-Technik heran - obwohl ihm vor Pionierarbeit nicht bange ist: Vor einem Vierteljahrhundert wagte sich Uthoff als einer der Ersten daran, die beim Grauen Star getrübte Linse durch eine künstliche zu ersetzen - ein Eingriff, der inzwischen allein in Deutschland alljährlich 400 000-mal vorgenommen wird. "Vor zweieinhalb Jahren habe ich noch Nein zu Lasik gesagt", erinnert sich Uthoff. Zu grob seien damals Laser und Schneidegerät gewesen.

Dann machte die Technik einen Riesensprung - mit neuen Mikromessern und Excimer-Lasersystemen, die mit Hilfe von Scannern die Feinsteuerung kontrollieren. Während der Operation erzeugt eine Kamera 20 000-mal pro Sekunde ein Bild der Pupille, damit ein "Eyetracker", der dem Laser auf der Pupille nachfährt, kleinste Augenbewegungen ausgleichen kann.

Noch vor drei Jahren waren Komplikationen häufig - mal warf die eingeschnittene Lamelle Falten, mal wuchsen Zellen von außen ins Hornhautzentrum ein, oder das automatische Messer schnitt fehlerhaft. In sieben Prozent aller Fälle musste Theo Seiler, ehemals Chef der Universitätsaugenklinik Dresden, derartige Probleme einräumen, als er in einer Studie Lasik-Eingriffe zwischen 1995 und 1997 untersuchte.

Mittlerweile, nach der "rasanten Weiterentwicklung", sei die Zahl auf unter ein Prozent gesunken, berichtet Knorz in einer jüngeren Untersuchung. Anfangs sei Lasik "als Wunderwaffe" zur Korrektur hoher Fehlsichtigkeiten angepriesen worden. "Nun wissen wir, wo die Grenzen liegen."

Rund 30 Prozent der Anfragen weist Knorz, 41, am Mannheimer Zentrum zurück - wegen zu hohen Risikos. Ganz nüchtern betrachtet er den Eingriff als "Service" und "Lifestyle-Operation" - vergleichbar dem Straffen faltiger Haut. So sehen es auch die Krankenkassen: Wer sich die Augen auf Normalsicht lasern lässt, muss selbst zahlen, derzeit zwischen 4000 und 5000 Mark pro Auge. Nur manche Privatkassen geben einen Zuschuss.

"Wer mit Brille und Linse gut umgehen kann", meint Kollege Uthoff, "sollte aufs Lasern verzichten." Doch bei höhergradiger Kurzsichtigkeit ist der Eingriff für ihn "oft das gleiche, als wenn man jemanden von einer Gehhilfe befreit". Mit minus sechs oder gar acht Dioptrien sei ein Kurzsichtiger behindert: "Wenn der auf einer einsamen Insel strandet, ist er nicht überlebensfähig, weil er den Dattelbaum aus einem Meter Entfernung nicht sieht."

Noch Mitte der neunziger Jahre, als die erste klinische Studie über die neue Technik vorgestellt wurde, richteten übereifrige Augenoperateure im Technikrausch manches Unheil an: Um auch bei extrem Kurzsichtigen die zu starke Brechkraft zu reduzieren, raspelten sie viel zu viel Gewebe weg. Die verbliebene dünne Hornhautschicht buckelte sich nach vorn aus - der Patient war schlechter dran als vorher.

"Geradezu abenteuerlich" mute heute an, dass damals selbst Fehlsichtigkeiten von über 30 Dioptrien korrigiert wurden, sagt Lasik-Spezialist Seiler, jetzt Chef der Zürcher Uni-Augenklinik. "Wir haben alles falsch gemacht, was man falsch machen konnte", räumt auch Benedikt Jean ein, Chef der Universitätsaugenklinik Tübingen. Ehemals galt er als "Bremser", nun entwickelt er mit Physikern und Ingenieuren eigene Lasersysteme für die Refraktive Chirurgie. "Allzu lange gab es keine Qualitätsstandards", sagt Jean, "jeder, der eine Maschine hatte, machte auch die Lasertherapie - die finanziert sich prächtig."

Die Vorstellung, Brechungsanomalien durch operative Verfahren ausgleichen zu können, faszinierte Augenärzte schon vor Jahrzehnten - zum Schaden vieler Fehlsichtiger.

So hatte der virtuose kolumbianische Augenchirurg José Barraquer die "Keratomileusis" als "Brille aus der eigenen Hornhaut" angepriesen: Er entnahm ein Hornhautscheibchen, schliff es in tiefgefrorenem Zustand zurecht und nähte es wieder ins Auge ein.

Der kühne Eingriff hinterließ die Patienten deutscher Nachahmer schwer behindert: Zwar besserte sich ihre Sehkraft für kurze Zeit, doch dann schwand sie wieder. Die Hornhaut verschrumpelte, bis ihre Oberfläche einem Kopfsteinpflaster glich, der Patient sah sich von Mehrfachbildern genarrt. Kollegen von den Hochschulen, die den Schaden wieder ausbügeln sollten, warnten vor dem "Blödsinn der Hornhautschleiferei".

Die brillenlose Scharfsichtigkeit suchte der Moskauer Augenchirurg Swjatoslaw Fjodorow mit einer anderen Methode zu erreichen. Seine Technik wurde durch einen Unfall inspiriert: Ein 16-jähriger Junge, dem zerbrochene Brillengläser die Hornhaut zerschnitten hatten, konnte ein paar Tage später auf dem verletzten Auge wieder einwandfrei sehen - ohne Brille.

Was der Zufall ihn gelehrt hatte, ahmte Fjodorow seitdem nach: Etwa 16-mal kerbte er die Hornhaut rings um die Pupille ein - in der Hoffnung, Kurzsichtige zu Normalsichtigen zu machen.

Weil in der Sowjetunion Brillen Mangelware waren, boomte Fjodorows "radiale Keratotomie". Bald operierte er buchstäblich am Fließband, immer mehr Medizintouristen reisten aus dem Westen an. Selbst Kreuzfahrtschiffe mit Operationsaal schickte der rührige Arzt durchs Mittelmeer.

Als "Cowboys" und "Hasardeure" beschimpften in den USA die Ophthalmologen Fjodorows dortige Anhänger, die in großer Zahl, trotz fehlender Studien, die Methode anwandten. Erst Kontrolluntersuchungen nach vier und zehn Jahren zeigten, dass bis zu 50 Prozent der ehemals kurzsichtigen Patienten nun unter einem anderen Problem litten: Die Schwächung der Hornhaut durch die Einkerbungen hatte die Brechung allmählich so verschoben, dass sich Weitsichtigkeit einstellte.

Während US-Lasik-Spezialisten an renommierten Zentren eine strenge Qualitätskontrolle betreiben, praktizieren Allerweltsdoktoren in amerikanischen Einkaufszentren werbewirksam die "visuelle Befreiung": Umringt von Neugierigen, werden Kurzsichtige im Handumdrehen gleich auf beiden Augen gelasert, die Brille landet im Sammelcontainer - für Bedürftige in Entwicklungsländern. Den Patienten sieht der Ruckzuck-Chirurg meist nie mehr wieder.

Über eine Million Amerikaner werden sich in diesem Jahr die Augen nach dem Lasik-Verfahren richten lassen. Die sonst gestrenge Gesundheitsbehörde FDA hält fünf Prozent Komplikationen bei der Methode für akzeptabel. Schon hat die New Yorker Selbsthilfegruppe "Surgical eyes" eine Website eingerichtet, auf der Unzufriedene und Opfer profitabler Schnellbehandlungen sich austauschen können.

Skeptisch war lange auch die Ärztin Andrea Roth, 35. Nach zwei Jahren Überlegung hat sie ihre unterschiedlich stark kurzsichtigen Augen jetzt in Kiel mit Lasik behandeln lassen. Auf Kontaktlinsen hatte ihre Hornhaut mit Wucherungen von Äderchen reagiert. Nun, wenige Tage nach dem Eingriff, sind ihre "Erwartungen übertroffen".

Unangenehm sei nur gewesen, dass beim kurzen Unterdruck "der Augapfel in den Griff genommen wurde". Auf beiden Augen beträgt die Sehkraft nun 100 Prozent - vor der Operation waren es ohne Sehhilfe nur 10 Prozent. Anfangs haben die Augen getränt, noch immer sind sie "ein bisschen blendempfindlich". Das wird aber "von Tag zu Tag besser". Andrea Roth genießt das plastischere räumliche Sehen - "und dass ich mit meinem Partner nicht mehr Brillenhakeln muss".

Patient Dahl, zwei Tage später operiert, hatte vorübergehend eine milchige Trübung. Jetzt sitzt er schon wieder an seinem Schreibtisch und genießt die brillenfreie Fernsicht auf die Bäume vor dem Fenster. Eine Lesebrille, die seine Altersweitsichtigkeit korrigiert, bleibt Dahl allerdings nicht erspart, weil diese Fehlsichtigkeit noch nicht operabel ist.

Die Lasik-Behandlung der angeborenen Weitsichtigkeit hingegen, bei der die Hornhaut nicht abgeflacht, sondern "aufgesteilt" werden muss, ist im Erprobungsstadium. "Wir tasten uns ran", sagt Wolfgang Behrens-Baumann von der Uniklinik Magdeburg. Aber es gebe schon "gute Ergebnisse". Sich lasern zu lassen, sei "die beste Entscheidung ihres Lebens" gewesen, sagte ihm eine 49-Jährige ein Jahr nach dem Eingriff. Die Brille mit den "Plus-fünf-Dioptrien-Aschenbechergläsern" habe sie zur Erinnerung aufbewahrt.

Rosenmontag das eine, Fastnachtsdienstag das andere stark kurzsichtige Auge (minus acht Dioptrien) hat sich Nicole Vincon, 25, am Mannheimer Zentrum operieren lassen - im Rahmen einer neuen Studie, mit der Knorz die Lasik-Methode noch effektiver machen möchte: Eine vom Computer errechnete "maßgeschneiderte" Abtragung soll nicht nur den Brechungsfehler, sondern zusätzlich alle normalen, individuellen Unregelmäßigkeiten der Hornhaut ausgleichen.

"Das gibt's ja net", staunte die Kosmetikerin. Schon am zweiten Tag nach dem Eingriff fuhr sie im Auto umher, um das Schilderlesen ohne Brille zu genießen. Ihre Sehstärke: 120 Prozent.

Das ist Josef Bille immer noch nicht genug. Der Heidelberger Physiker hat es sich zum Ziel gesetzt, sämtliche Schwächen des menschlichen Auges zu überwinden, das von Natur aus ein unvollkommenes optisches Gerät ist. Um "perfektes Sehen für jedermann" mit einer Sehkraft von 200 Prozent zu erzielen, hat der Wissenschaftler ein neues Mess-System mit ultrakurzen Laserstrahlen und einem Entzerrungsspiegel aus 100 000 haarfeinen Facetten kombiniert. Die so genannte Wellenfront-Messtechnik fertigt eine Sehschärfen-Landkarte des Auges an, die alle Abweichungen vom Idealzustand wiedergibt.

Ohne Schnitt in die Hornhaut, so glaubt Bille, könne ein infraroter Laser Dickeunterschiede im Innern der Hornhaut durch Mikroverdampfungen ausgleichen. Das Resultat sei eine ideale Abbildung auf der Netzhaut, die das Menschen- zum Adlerauge machen werde.

Der kühne Traum des Theoretikers soll jetzt in die klinische Erprobung gehen. "Aber ist solch exzessive Sehschärfe wirklich wünschenswert?", fragt sich Praktiker Uthoff. "Zu gut muss nicht immer auch gut sein." RENATE NIMTZ-KÖSTER


DER SPIEGEL 21/2000
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