Als Hans-Joachim Göbel am 20. Oktober 1999 im Vorraum des Operationssaals im Klinikum Kassel lag, fühlte er sich in besten Händen. Zwar hatte er natürlich Angst: Kurz zuvor hatten die Ärzte einen Tumor in seiner Lunge entdeckt. Nun sollte ein Teil seiner linken Lungenhälfte entfernt werden. Doch die Ärzte hatten ihm auch Mut gemacht. Sogar der sympathische Chefarzt, berichtet Göbels Frau, hatte ihn noch am Nachmittag vor dem Eingriff besucht.

Kurz nachdem Göbel am Tag darauf aus der Narkose aufwachte, stand ein fremder Mann an seinem Bett. Er stellte sich als Leitender Oberarzt vor und sagte so etwas wie: "Ja, hallo, Herr Göbel. Ich habe Sie operiert und Ihnen dabei die falsche Lungenhälfte herausgeschnitten."

Was um alles in der Welt war da passiert? Wie war solch ein Irrtum möglich?

Vor zwei Wochen wurde der Fall vor dem Landgericht Kassel verhandelt. Der Oberarzt bekam wegen fahrlässiger Körperverletzung eine Geldstrafe von 8400 Euro; aus dem Klinikum wurde er entlassen, nun arbeitet er nur noch als Assistenzarzt. Der Chefarzt ist inzwischen im Vorruhestand; ein Gerichtsverfahren gegen ihn wurde nie eröffnet. Der Patient Göbel starb ein Jahr nach der Operation; seine Familie erhielt vom Krankenhaus eine Entschädigung.

Damit ist der fatale Zwischenfall vorerst erledigt. Aber - ist damit irgendetwas getan, um ähnliche Pannen in Zukunft zu vermeiden? Ist die Frage, wie die schreckliche Verwechslung zu Stande kam, wirklich geklärt? "Der Oberarzt", sagt Göbels Witwe, Marie-Luise Göbel, nach dem Prozess nachdenklich, "hat für viele den Kopf hingehalten." Dieter Hart, Juraprofessor an der Universität Bremen, stimmt ihr zu: "Da hat nicht nur ein Arzt, sondern eine ganze Reihe von Menschen schlimme Fehler gemacht." Der Experte für Medizinrecht geht sogar noch einen Schritt weiter: "Vor allem fehlte die erforderliche Organisationsstruktur mit vielen eingebauten starken Sicherungen. Die hätten es zumindest unwahrscheinlicher gemacht, dass sich eine so fatale Fehlerkette bis zum Ende fortsetzt."

Jedes Jahr werden nach Angaben des Robert-Koch-Instituts rund 12 000 medizinische Behandlungsfehler in Deutschland nachgewiesen. In Krankenhäusern gehen weit mehr als die Hälfte von ihnen auf Missstände in der Organisation zurück; zu diesem Schluss kommt Martin Hansis, Leitender Arzt des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen, der schon einige hundert Gutachten zu Behandlungsfehlern erstellt hat.

"Jede Medizin", so Hansis' Fazit, "ist eben nur so gut wie die Organisation, die dahinter steht."

Die Chronik der Geschehnisse in Kassel bestätigt die Thesen von Hansis und Hart eindrucksvoll: So ließ sich nachträglich nicht einmal mehr eindeutig klären, wer Göbel ursprünglich hatte operieren sollen. Der Patient ging offenbar davon aus, der Chefarzt selbst werde den Eingriff durchführen. Der Anwalt des Oberarztes hingegen behauptet, das sei nie geplant gewesen. Sicher ist jedenfalls, dass der Chefarzt am Tag der Operation gar nicht in Kassel weilte. Der Oberarzt erfuhr am Tag zuvor, dass sein Name auf dem Operationsplan stand, und sah deshalb noch einmal gemeinsam mit dem behandelnden Stationsarzt die Unterlagen durch. Den Patienten selbst suchte der Operateur jedoch nicht mehr auf.

Das mag einer der Gründe sein, warum das Unglück seinen Lauf nahm. Zudem muss der Stationsarzt irgendetwas verwechselt haben, denn auf dem vorläufigen Operationsplan notierte er "rechts" statt "links". Die Sekretärin tippte "rechts" ins Reine, der Oberarzt segnete "rechts" ab. Die Anästhesisten lasen "rechts" und lagerten den narkotisierten Göbel deshalb auf die linke Seite.

So lag Göbel da, als der Oberarzt den Operationssaal betrat. Dass die Röntgenbilder überdeutlich einen Tumor in der linken und nicht in der rechten Lungenhälfte zeigten, fiel weder ihm noch dem Stationsarzt auf, der bei der Operation anwesend war. Und auch dass er bei bereits geöffnetem Brustkorb an der frei liegenden Lunge keinen Tumor ertasten konnte, ließ den Operateur nicht stutzen - er erklärte es sich damit, dass die Lunge, anders als bei solchen Eingriffen üblich, überbläht war.

"Bei mir haben zu keiner Zeit die Alarmglocken geklingelt", gestand der angeklagte Oberarzt bei der Verhandlung in Kassel. Erst nachdem die Operation schon fast vorbei war, habe er die Verwechslung bemerkt. Allerdings war er möglicherweise doch nicht ganz bei der Sache gewesen: Am selben Tag stand ihm noch die Beerdigung einer guten Bekannten bevor, die Selbstmord begangen hatte.

Ist bei einer solchen Verkettung unglücklicher Umstände wirklich der Chirurg allein schuld? "Der Fehler", analysiert Hansis, "ist wie eine Lawine losgerollt, und alle Lawinenschutzzäune, die ja durchaus vorhanden waren, haben versagt." Warum zum Beispiel haben die Anästhesisten nicht noch einmal in die Krankenakte geguckt? Warum regte sich bei dem Stationsarzt kein Verdacht? Warum haben er und der Oberarzt auf den Röntgenbildern ihren Irrtum nicht erkannt? Warum, so lautet für Hansis die entscheidende Frage, waren sich die Beteiligten nicht bei jedem Schritt bewusst, dass die Möglichkeit eines Fehlers bestand?

Tatsächlich scheint sich in der Art, wie Behandlungsfehler betrachtet und bewertet werden, ein Umdenken anzubahnen. Bislang wird meist für jede Panne ein einzelner Arzt verantwortlich gemacht; er als Einzelperson hat versagt und muss folglich die Konsequenzen tragen.

Inzwischen jedoch halten immer mehr Juristen, Versicherer, Psychologen und Ärzte diese Sichtweise für falsch. "Es ist zwar emotional sehr befriedigend, einer einzelnen Person die Schuld zuzuschieben", erklärt der Psychologe James Reason von der University of Manchester, der als einer der Vordenker auf dem Gebiet der Fehlervermeidung im Gesundheitswesen gilt. "Doch das Streben nach mehr Sicherheit wird durch diese Einstellung eher verhindert."

Um die Pannenquote in den Krankenhäusern zu verringern, plädiert Reason für einen radikalen Wandel der Sichtweise. "Auch Ärzte sind nun einmal fehlbar", meint er, "und das wird auch immer so bleiben." Umso mehr jedoch ließen sich die Umstände ändern, unter denen die Menschen arbeiten - und die das Versagen Einzelner oft geradezu provozieren.

"Risikomanagement" nennt sich die neue Strategie. Auch unter Juristen und Versicherern scheint sie sich immer mehr durchzusetzen. "In den letzten Jahren hat eine regelrechte präventive Wende im Arzthaftungsrecht stattgefunden", berichtet Hart. "Weil die Standardprämien für Arzthaftpflichtversicherungen in den letzten Jahren in astronomische Höhen gestiegen sind, bieten inzwischen viele Versicherer einen günstigeren Tarif unter der Bedingung an, dass sie zuvor einen Risikomanager in die Klinik schicken dürfen, der die Organisationsstrukturen analysieren kann. Für viele Kliniken ist das sehr attraktiv."

Tatsächlich lohnt sich die Fehleranalyse oft auch über den haftungsrechtlich relevanten Bereich hinaus. Denn ausgerechnet im sensiblen Gesundheitsbereich sind in den täglichen Abläufen nicht selten regelrechte Fehlerfallen eingebaut, die nur darauf warten zuzuschnappen.

Diesen Eindruck hat auch Marie-Luise Göbel gewonnen. "Es war einfach chaotisch!", erinnert sie sich. Und dann erzählt sie von einem Gast, den sie kürzlich in ihrer kleinen Pension beherbergt hat: "Der arbeitet in einer Fleischfabrik und hat erzählt: 'Wenn ich nur mal auf eine Salami nicht draufschreibe, da sind drei Milligramm von dem und dem Stoff drin, stehe ich schon mit einem Bein im Knast!'"

In der Medizin hingegen gibt es - außer allgemein gehaltenen Appellen an die Sorgfalt - keine genauen gesetzlichen Vorschriften darüber, was der Chirurg noch einmal überprüfen muss, bevor er zu schneiden beginnt. Über Behandlungsfehler wird in Deutschland zudem keine zentrale Statistik geführt. Zwar ist die Vertauschung der Körperseiten eine durchaus gefürchtete Panne. Doch niemand weiß, wie oft genau das falsche Bein amputiert, die falsche Niere herausgenommen oder der Leistenbruch auf der falschen Seite geflickt wird.

Eines allerdings ist klar: Solche und ähnliche Fehler passieren fast immer an typischen "Sollbruchstellen". "Dabei handelt es sich meist um Schnittstellen zwischen verschiedenen Zuständigkeitsbereichen", erklärt Hansis. Bei Göbel war es zum Beispiel das Schreiben des Operationsplans einerseits und die Vorbereitung und Durchführung der Operation andererseits (siehe Grafik Seite 166).

Aber es gibt auch noch ganz andere Möglichkeiten: So ergab zum Beispiel eine Analyse des schwedischen Geburtsregisters, dass diejenigen Babys ein höheres Risiko hatten, Schaden zu nehmen, die in den Stunden während und nach einem Schichtwechsel zur Welt gekommen waren. Auch die Verlegung in eine andere Station oder die Entlassung aus dem Krankenhaus in die Obhut eines niedergelassenen Arztes sind laut Hansis Übergangsstellen, an denen Fehler leicht entstehen.

So werden ausführliche Arztbriefe, in denen der Kliniker den Hausarzt über die Krankengeschichte informieren soll, oft erst geschrieben, wenn der Patient schon Wochen oder gar Monate entlassen ist; bis dahin muss sich der Hausarzt mit einer oft kaum leserlichen vorläufigen Kurzinformation behelfen.

Eines haben fast alle Schnittstellen-Fehler gemein: Sie entstehen typischerweise immer dann, wenn nicht klar kommuniziert wird - sowohl horizontal zwischen den verschiedenen Abteilungen als auch vertikal innerhalb der extrem steilen Krankenhaus-Hierarchie.

Nicht selten haben zum Beispiel junge Ärzte Angst, nachts bei Unklarheiten den zuständigen Ober- oder Chefarzt zu wecken, weil sie sicher sein können, am Telefon mit "Du Arschloch!" begrüßt und, sollte sich der Fall doch als harmlos erweisen, in der nächsten Ärztebesprechung öffentlich zur Schnecke gemacht zu werden.

Längst ist eine Reform überfällig. Doch was genau muss passieren? Als glänzendes Vorbild werden immer wieder die Sicherheitsbestimmungen im Luftverkehr genannt. Auch wenn sich nicht alles eins zu eins vom Cockpit ins Krankenhaus übertragen lässt, könnte doch das Grundrezept auch in der Medizin erfolgreich sein: Die Piloten verwenden extrem viel Aufwand darauf, mögliche Fehlerquellen zu erkennen, um sie dann durch standardisierte Abläufe und Checklisten so gründlich wie möglich auszuschalten. So wie man mehrere Scheiben Schweizer Käse übereinander lege, bis keine Löcher mehr zu sehen seien, so der Psychologe Reason, müsse man auch die Abläufe in der Medizin organisieren, damit sie sicher würden.

"Wenn im Falle von Herrn Göbel", sagt Hart, "vor der Operation zwei Ärzte gemeinsam wie Piloten noch mal Punkt für Punkt eine standardisierte Checkliste hätten durchgehen müssen - Röntgenbilder angucken, Krankenakte überprüfen, Lagerung kontrollieren und Lunge abtasten -, dann hätte der schreckliche Irrtum wahrscheinlich vermieden werden können, obwohl der Operationsplan falsch war und der Oberarzt persönliche Sorgen hatte."

Doch ehe es überhaupt möglich werde, funktionierende Checklisten einzurichten und den Patienten damit auf möglichst sichere Weise durch die Instanzen des Krankenhausbetriebs zu schleusen, sei es unbedingt notwendig, endlich die übliche Kultur des "blame and shame - du hast Schuld, jetzt schäme dich" abzulegen.

So gelten zum Beispiel Beinahe-Fehler in der Luftfahrt als unschätzbar wertvolle Quelle für Informationen über Schwachstellen, die dann - bevor etwas passiert - behoben werden können. In der Medizin hingegen werden sie oft angstvoll verschwiegen.

Dabei könnte fast jeder Arzt und jeder Pfleger aus dem Stand die Stellen in seiner Abteilung benennen, an der Fehler lauern: Da ist zum Beispiel nachts die Tür zum Krankenaktenarchiv verschlossen, oder im Notarztkoffer stecken zwei unterschiedliche Dosierungen desselben Medikaments direkt nebeneinander, so dass man sich schnell mal vergreifen kann. Da sind die Operationspläne von vornherein so überfrachtet, dass die Chirurgen zwangsläufig in Zeitnot geraten, oder der Chefarzt fühlt sich so wohl in seiner Rolle als Retter der Patienten, dass er darüber die Leitung der Klinik vernachlässigt.

Für Hart ist es fatal, dass sich im Krankenhaus niemand für das Sammeln solcher Erkenntnisse zuständig fühlt oder, schlimmer noch, in den steilen Hierarchien eine so repressive Atmosphäre herrscht, dass sich niemand traut, den Mund aufzumachen.

"Der Schatz des Wissens über mögliche Fehlerquellen", sagt Hart, "muss unbedingt gehoben werden!" Der Medizinrechtler hat jetzt in Bremen ein Modell ins Leben gerufen, das Ärzten Meldungen von Fehlern und Beinahe-Fehlern möglich machen soll. Noch stehen erste Ergebnisse aber aus.

Auch für Hansis ist Transparenz die Voraussetzung für Qualität. Er war selbst neun Jahre Leiter der Klinik für Unfallchirurgie der Universität Bonn und weiß, wovon er spricht. "Alle zwei bis drei Tage haben wir in unseren Ärztekonferenzen einen Fall erwähnt, bei dem gerade wieder beinahe etwas schief gegangen war. Das schärft das Risikobewusstsein und schafft das gesunde Misstrauen, das den Ärzten im Falle von Herrn Göbel wahrscheinlich gefehlt hat."

"Der Chef", meint Hansis, "muss seinen Assistenzärzten durch eine ständige Fehleranalyse beibringen, ein Gespür für sich anbahnende Komplikationen zu entwickeln." Er selbst hat das versucht.

"Wenn dann ein junger Assistenzarzt zu mir kam", erzählt er, "und gesagt hat: ,Ich habe das Gefühl, irgendetwas stimmt hier nicht', hätte ich ihn umarmen können!" VERONIKA HACKENBROCH