05.02.2005

MEDIKAMENTE

Schutzlose Patienten

Von Evers, Marco

Die US-Arzneizulassungsbehörde galt bisher als die strengste der Welt. Mit dem Vioxx-Skandal hat die FDA ihren guten Ruf verspielt. Sind die Überwacher zu eng mit der Industrie verbandelt?

Frances Kelsey war ganz neu in ihrem Job, als sie zu entscheiden hatte, ob ein Schlafmittel auch in den USA zugelassen werden soll. Die Pharmafirma drängte zur Eile, schließlich schluckten Millionen Menschen in Deutschland und anderen Ländern das Mittel seit Jahren. Trotzdem erschien die Substanz der Medizinerin suspekt. Gegen starken Widerstand widersetzte sich Kelsey der Zulassung - und so wendete sie eine Katastrophe ab.

Denn das Medikament, um das es ging, hieß in Deutschland Contergan. Weltweit kamen seinetwegen mindestens 10 000 Babys verstümmelt zur Welt. Hätte Kelsey das Horrormittel 1961 nicht vom US-Markt fern gehalten, hätte es viele Tausende weiterer Contergan-Opfer gegeben. Für ihre Courage empfing sie aus der Hand von Präsident John F. Kennedy eine hohe Medaille.

Dies war eine der Sternstunden der "Food and Drug Administration" (FDA). Fälle wie dieser festigten den Ruf der FDA, die fähigste Arzneimittel-Zulassungsbehörde überhaupt zu sein. Weltweit hat die Institution aus Rockville in Maryland mit ihren 9000 Mitarbeitern deshalb immensen Einfluss: Wenn ein neues Medikament den Stempel "approved by FDA" trägt, dann gilt es Gesundheitsbehörden in zahlreichen Ländern selbst ohne eigene Prüfung als effektiv und sicher genug für ihre Patienten. Die Kranken der Welt schlucken, was die FDA für vertretbar hält.

Zumindest war das bisher so. Jetzt sind sich viele Experten nicht mehr sicher über die Zuverlässigkeit der FDA. Finden dort Menschen wie Frances Kelsey heute kein Gehör mehr?

Arzneimittelprüfer David Graham etwa wird wohl keinen Orden bekommen. Dem sechsfachen Familienvater droht eher, wie er selbst fürchtet, die Entlassung nach über 20 Jahren bei der FDA. In der Online-Ausgabe des britischen Mediziner-Fachblatts "Lancet" hat er vergangene Woche Hochrechnungen veröffentlicht, wonach das millionenfach angewandte Schmerz- und Arthritismittel Vioxx unter Langzeitanwendern seit 1999 allein in den USA bis zu 140 000 schwere Herzkrankheiten verursacht habe. Bis zu 60 000 Menschen könnten in den USA wegen Vioxx an Infarkten gestorben sein.

Graham findet es unerträglich, dass sein Arbeitgeber FDA von diesen Nebenwirkungen wusste, aber nichts tat, um das Mittel aus dem Verkehr zu ziehen oder zumindest die Patienten über das Risiko aufzuklären. Eigentlich hatte er seine Studie bereits im November publizieren wollen - aber da hatten ihm seine Vorgesetzten "ernste Konsequenzen" angedroht.

Jahrelang hat der Pharmariese Merck Milliardenumsätze mit seinem Blockbuster Vioxx verbucht. Erst am 30. September 2004 nahm Merck das Mittel vom Markt - viele Jahre, nachdem Mediziner in Studien auf die Gefahr vermehrter Herzinfarkte und Schlaganfälle unter Langzeitanwendern hingewiesen hatten (SPIEGEL 46/2004). Merck-Chef Raymond Gilmartin findet, er sei keines Fehlverhaltens schuldig - doch die Vioxx-Opfer sehen das anders: Massenweise Klagen und Milliardenforderungen stehen der Firma ins Haus.

Der Vioxx-Skandal, sagt FDA-Mann Graham, "ist vielleicht die größte Katastrophe der Arzneimittelsicherheit in der Geschichte der USA und der Geschichte der gesamten Welt". Bei einer Anhörung im US-Senat warnte Graham zudem, dass die Amerikaner "praktisch schutzlos" seien gegenüber solchen Medikamenten: In ihrer jetzigen Verfassung sei die FDA unfähig, riskante Mittel aufzuhalten.

Weitere Medikamente sind ihm verdächtig. Ganz oben auf seiner Liste stehen Pillen, die wie Vioxx in die Klasse der

"Cox-2-Hemmer" gehören: Pfizers Celebrex und Bextra. Das Verabreichen von Celebrex, dazu immerhin konnte sich die bedrängte FDA jetzt durchringen, wird Ärzten nicht mehr empfohlen.

Vioxx ist dabei nur einer von vielen auffälligen Arzneimittelskandalen der letzten Jahre. Bayer musste seinen Cholesterinsenker Lipobay zurückziehen, als der Verdacht aufkam, dass Dutzende Menschen an seinen Nebenwirkungen gestorben seien. Und Antidepressiva aus der Reihe der sogenannten Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer haben offenbar einen gravierenden Nachteil: Bei Kindern und Jugendlichen führen sie in Einzelfällen zu Selbstmorden. Obwohl viele Hersteller von den möglichen Begleiterscheinungen wussten, haben sie weder Patienten noch Eltern, noch die betreuenden Mediziner über die Gefahren informiert.

Wie konnte es dazu kommen, dass die bisherige Weltautorität in Sachen Arzneimittelsicherheit sich inzwischen anstellt wie Vogel Strauß? In medizinischen Fachzeitschriften, vom "Journal of the American Medical Association" ("JAMA") bis zum "New England Journal of Medicine", hagelt es Kritik an der einstigen Vorzeigebehörde. Einhellig fordern die Autoren ein neues System der Arzneimittelkontrolle.

"Die FDA ist zu sehr verbunden mit den Pharmafirmen", sagt Harvard-Mediziner Jerry Avorn. Die Behörde sei "unwillig, zu ängstlich oder unfähig", die Firmen zu notwendigen Sicherheitsstandards anzuhalten.

Mitbeteiligt am Ursprung der Misere sind ausgerechnet die Patienten. Ende der achtziger Jahre brach ein Aufstand los unter Krebs- und Aids-Kranken. Mit massiven Protesten drängten sie darauf, schnelleren Zugang zu bekommen zu experimentellen Medikamenten aus den Forschungslabors. Die Pharmafirmen unterstützten sie - und so hat der US-Kongress 1992 eine Reihe von Regelungen

beschlossen, um neue Arzneimittel rascher zu den Kranken zu bringen. Seither zahlen die Pharmafirmen hohe Gebühren, mit denen die FDA Heere neuer Prüfer einstellte. Anfang der neunziger Jahre dauerte es über 25 Monate, bis die FDA ein Mittel mit einem neuen Wirkstoff abschließend beurteilt hatte. Heute steht die Entscheidung im Schnitt nach 19 Monaten fest. Angestrebt werden höchstens 10 Monate.

Die Qualität blieb dabei offenbar auf der Strecke. Ist die FDA, wie Kritiker sagen, ein Abnickverein geworden, der sich Vioxx-Kritiker Graham zufolge auf Grund seiner Struktur und Kultur seinen Auftraggebern - der Industrie - verpflichtet fühlt?

Dafür spricht einiges. In einer Umfrage des Gesundheitsministeriums gaben 40 Prozent der FDA-Prüfer zu Protokoll, zu wenig Zeit zu haben, sich tiefgehend mit den Medikamenten zu befassen. Ein Fünftel sagte, dass abweichende Meinungen von ihren Oberen nicht gern gesehen würden. 18 Prozent der Prüfer erklärten, sie stünden unter Druck, Medikamente zuzulassen, selbst wenn sie noch Zweifel hätten.

Entscheidend für die Zulassung ist ohnehin nicht die Sicherheit eines Arzneimittels, sondern seine Effektivität. In Wirksamkeitsstudien an Hunderten Patienten muss eine Firma belegen, dass ein neues Medikament gegenüber einem Placebo einen messbaren Erfolg bringt. Das Mittel wird aber sogar dann zugelassen, wenn es therapeutisch keinen Deut besser ist als bestehende Produkte. Und es darf selbst dann auf den Markt kommen, wenn es mit mehr Nebenwirkungen verbunden ist als die Medikamente der Konkurrenz. Mit solchen Entscheidungen machte sich die FDA keineswegs zum Anwalt des Verbrauchers, der wissen will, welches der vielen heftig beworbenen Mittel für ihn das beste ist.

Die Sicherheit der bereits zugelassenen Medikamente zu überwachen, hält die FDA ohnehin längst nicht mehr für ihre wichtigste Aufgabe. Die Position des "Director for the Office of Drug Safety", seit über einem Jahr vakant, soll erst jetzt wieder besetzt werden.

Die Mammutbehörde, die für die Unbedenklichkeit von Seefisch ebenso zuständig ist wie für hautverträglichen Lidschatten und Maßnahmen gegen den Bioterrorismus, hat ein Jahresbudget von 1,8 Milliarden Dollar. Davon gibt sie jährlich nur etwa fünf Millionen Dollar aus, um die Nebenwirkungen der bereits zugelassenen rund 10 000 Medikamente zu untersuchen.

Dieser Geiz ist gefährlich. Epidemiologen wissen, dass Medikamente stets unbekannte Nebenwirkungen zeigen, wenn sie millionenfach angewandt werden. Erst dann werden Risiken sichtbar, die in den viel kleineren klinischen Tests noch nicht auftreten. Schon aus diesem Grund müsste die FDA von Natur aus neugierig sein, sobald sie einen neuen Blockbuster auf Millionen von Menschen loslässt.

Dass sie es nicht ist, überrascht manche Experten nicht. "Man kann nicht erwarten", hieß es neulich in einem Editorial des Medizinfachblattes "JAMA", "dass die gleiche Behörde, die für die Zulassung eines Medikaments verantwortlich ist, sich dann bemüht nachzuweisen, dass sie Unrecht hatte." Als Lösung komme nur eines in Betracht: Eine zweite Überwachungsbehörde müsse her.

Formell ist die Pharmaindustrie verpflichtet, solche "postmarketing"-Studien selbst zu betreiben und die FDA über die Ergebnisse zu informieren. Aber diese Vorgabe halten die Firmen nur selten ein. Mehr als die Hälfte der Studien steht aus. Die FDA kann nicht mehr machen, als die Firmen zu bitten; zwingen kann sie sie nicht.

Dabei wissen die Konzerne oft genau, wo es brennt. Sie stellen zum Beispiel fest, dass bestimmte Menschen schlecht auf ein bestimmtes Medikament reagieren. Aber nicht immer teilen die Firmen diese Information mit dem Kreis ihrer Kunden, der davon profitieren könnte. Die meisten Pharmakonzerne haben es sich längst zum Brauch gemacht, nur Positives aus ihren eigenen Studien zu veröffentlichen. Negative Ergebnisse schließen sie weg. Fünf Studien hat etwa der britische Pharmariese GlaxoSmithKline anfertigen lassen zum Antidepressivum Paxil bei Kindern und Jugendlichen. Veröffentlicht wurde nur eine. In den anderen berichteten Patienten, dass Paxil ihnen nicht helfe - oder ihre Gedanken in vielen Fällen auf Selbstmord lenke.

Nicht zuletzt dieser Fall hat viele Experten aufgeschreckt. Ein Dutzend führender Fachzeitschriften hat den Pharmafirmen kürzlich das Vertrauen entzogen. Publikationen wie das "New England Journal of Medicine" wollen von den Konzernen bezahlte Studien nur noch drucken, wenn eine zentrale Erfassung vor Studienbeginn gewährleistet ist. So soll verhindert werden, dass die Magazine von der Pharmaindustrie nur mit ausgewählten Jubelstudien beliefert werden und negative Ergebnisse unter den Teppich gekehrt werden.

Einen noch größeren Erfolg hat der New Yorker Generalstaatsanwalt Eliot Spitzer errungen. Er hat GlaxoSmithKline wegen selektiver Wahrnehmung der eigenen Studien des Betrugs angeklagt. Am Ende stimmten die britischen Pillendreher einem Vergleich zu: Die Firma zahlte 2,5 Millionen Dollar - und gelobte, in Zukunft alle Studien, ob positiv oder negativ, im Internet zu veröffentlichen. Merck, Johnson & Johnson sowie andere Firmen haben versprochen, Gleiches zu tun. Für den Fall, dass dabei Probleme auftreten, hat Spitzer der Branche weitere Anklagen in Aussicht gestellt.

Für Spitzer ist das Verhalten der FDA unverständlich: "Warum", fragt er, "hat die FDA es all diese Jahre hingenommen, dass klinische Daten der Öffentlichkeit vorenthalten wurden?"

Ein Problem immerhin will die Bush-Regierung demnächst aus der Welt schaffen. Die FDA soll wieder einen richtigen Chef bekommen. Seit fast einem Jahr ist der Führungsposten bei den Kontrolleuren nur kommissarisch besetzt. MARCO EVERS


DER SPIEGEL 6/2005
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