05.05.1975

Krankheitskosten: „Die Bombe tickt“

Die westdeutsche Medizin ist nicht die beste, aber die teuerste der Welt. Beitragserhöhungen wie noch nie schrecken die Krankenversicherten -- jede neunte von Arbeitnehmern verdiente Mark geht an die Kassen. Jetzt ist das Gesundheitswesen, wie Experten seit Jahren prophezeiten, zum sozialpolitischen Zündstoff geworden. Der Bundeskanzler will sich einschalten und, wenn"s not tut, „ganz massiv auch gegen die Ärzte“ vorgehen.
Dreimal soviel wie ein Bett im Hilton kostet das Bett im Frankfurter Nordwest-Krankenhaus: 231 Mark am Tag. "Frankfurts Blinddärme zählen zu den teuersten" ("Frankfurter Rundschau").
"Niederlassung lohnt sich", sprach Ärztefunktionär Karl Nicklas vor Kollegen in Davos. Einem Internisten in Hamburg, sieben Praxisangestellte, bleiben (wie er vorletzte Woche im "Hamburger Abendblatt" bekannte) nach Abzug sämtlicher Kosten und Steuern netto 10 000 Mark im Monat.
Allein für Zeitschriften-Werbung gaben Westdeutschlands Pharmafirmen 1974 je Arzt in freier Praxis 1500 Mark aus. Der Aufwand lohnte sich: So eifrig griffen die Ärzte zum Rezeptblock, daß jede fünfte Kassen-Mark -- insgesamt zehn Milliarden -- für Pillen. Spritzen und sonstige Heilmittel wegging.
* Augenarzt-Praxis: "Europa-Apotheke" in München: Krankenhaus in Hamburg-Othmarschen.
In keinem anderen Land der Welt wird, bezogen auf das Volkseinkommen, so viel Geld für Gesundheit ausgegeben. Und nirgendwo sonst klafft die Schere zwischen dem allgemeinen Kostenauftrieb und dem Anstieg der Gesundheitskosten so weit.
Jeweils alle sechs Jahre haben sich seit 1950 in der Bundesrepublik die Gesundheitsaufwendungen verdoppelt. Allein gegenüber 1960 sind sie auf das Fünffache gestiegen (siehe Graphik). "Ein Faß ohne Boden" drohe die Krankenversicherung zu werden, schrieb die "Medical Tribune".
Es zu füllen, sind die krankenversicherten Bundesbürger -- 37 Millionen Arbeitnehmer und ihre Familien -- nun wieder aufgerufen. Seit Jahresanfang rollt eine Welle von Beitragserhöhungen bei allen gesetzlichen Krankenkassen. Was die Steuerreform der Masse der Arbeitnehmer zum 1. Januar zuschob, kassieren die Krankenkassen wieder ah. Spätestens zum Jahresende wird der Bundesbürger (als Krankenkassenmitglied) restlos verloren haben. was er (als Steuerzahler) zum Jahresbeginn erhielt.
Die größte Beitragserhöhung ihrer Geschichte beschloß die Deutsche Angestelltenkrankenkasse (3,5 Millionen Mitglieder) zum 1. April dieses Jahres. Innerhalb eines Quartals hob sie den Maximalbeitrag um 28 Prozent hinauf -um 53 Mark auf 235,20 Mark. (Noch vor zehn Jahren machte der höchste DAK-Beitrag nur 53 Mark aus.)
Das sind "Beiträge, die krank machen", schrieb das Wirtschaftsblatt "Capital". Und den Sozialexperten dämmert es, daß für die Masse der Arbeitnehmer die "Grenze der Belastbarkeit" (Bundesarbeitsminister Walter Arendt) nunmehr erreicht sei.
50 Milliarden Mark kostete der westdeutsche Medizin-Betrieb 1974 -- soviel wie das halbe Schweizer Bruttosozialprodukt. Rund 60 Milliarden werden es nach jüngsten Berechnungen in diesem Jahr sein. Gemessen am Umsatz, zählt der Gesundheitsbetrieb zu den größten Unternehmensbranchen, wie Elektro, Auto oder Chemie.
Keine der Krankenkassen stoppte den Preisgalopp.
Ende 1978, so errechnete ein CDU-Planungsstab unter dem rheinlandpfälzischen Sozialminister Dr. Heinrich Geissler, wird der Gesundheitsetat sich der 100-Milliarden-Grenze nähern. Das "Rheinische Zahnärzteblatt" über die schreckenerregende Mainzer Studie: "Die Geissler-Bombe tickt."
Witzbolde unter den Hochrechnern haben sogar schon prophezeit, daß im Jahr 2000, wenn alles so weiterginge wie bisher, die Westdeutschen das ganze Jahr hindurch nur noch für den Gesundheitsdienst arbeiten würden. Hans-Georg Kraushaar. Chef der AOK Frankfurt: "Dann sind wir alle gesund -- und verhungern,"
Mit dem Attribut "sozial" schmücken sich die rund 1500 Orts-, Betriebs-, Innungs-, landwirtschaftlichen und Ersatzkassen gern. Doch das Beiwort ist dem Bürger fast zum blanken Hohn geworden, so rücksichtslos griffen die Kassen ihren Mitgliedern ins Portemonnaie.
Keine der uneinig und schwach agierenden Kassen ist je aufgestanden gegen den Preisgalopp bei Arzthonoraren, Krankenhauspflegesätzen und Pillenkosten. Die Kassen zeigten sich ohnmächtig und reichten die Rechnung Jahr um Jahr an ihre Mitglieder weiter.
Nun müssen die Krankenkassen fürchten, daß die Bürger rebellieren. Das westdeutsche System der "Sozialversicherungen, einst vorbildlich in der Welt", sorgt sich der saarländische SPD-Landesvorsitzende Friedel Läpple, drohe nun "selbst zu einem Element sozialer Unzufriedenheit zu werden
Und auch den Bonner Politikern geht, nach fast zehn Jahren fruchtloser gesundheitspolitischer Debatte, ein Licht auf. Der Medizinbetrieb, postulierte im November 1974 Kanzleramtsanwärter Helmut Kohl, gehöre endlich "auf den Prüfstand der ökonomischen Effizienz". Kohls Mainzer Kabinettskollege Geissler forderte eine exakte "Kostenanalyse" als Grundlage für überfällige Reformen im System: "Ein Herumdoktern an Symptomen" reiche nicht mehr aus.
"Ganz massiv auch gegen die Ärzte" vorzugehen, wenn nötig, hat sich nun auch Bundeskanzler Helmut Schmidt vorgenommen. Auf die Dauer gehe es wohl nicht an, daß "ein Stand seinen Bedarf selbst bestimmt". Eine der möglichen Abhilfen: ein Durchschlag vom vollgeschriebenen Krankenschein zurück an den Patienten, auf daß er nachprüfen könne, was der Arzt an Leistungen abrechnet.
Freilich: An Analysen und Reformplänen, die den westdeutschen Gesundheitsbetrieb rationalisieren und den Kostendruck lindern sollen, herrscht schon seit längerem kein Mangel. Gewerkschaften, unabhängige Wissenschaftler, Kassenexperten und politisch engagierte Ärztegruppen haben seit Ende der sechziger Jahre die Schwachstellen und die kostentreibende Dynamik des Gesundheitswesens gründlich durchleuchtet und immer wieder Korrekturen vorgeschlagen -- vergebens: Der Moloch blieb unbezwinglich.
"Die Kassen bezahlen, was der Arzt als Bedarf bezeichnet."
Das zersplitterte, in labyrinthisch verworrene Regelkreise zerfallende Gesundheitssystem erwies sich gegen Attacken weitgehend als immun. So verteilt sich etwa die gesundheitspolitische Richtlinienkompetenz auf mehr als ein Dutzend Spitzenpolitiker -- auf die Bundesminister Katharina Focke (Gesundheit) und Walter Arendt (Arbeit und Soziales) sowie auf die zuständigen Minister oder Senatoren der Bundesländer.
Und das System, mit dem sie es zu tun haben, genannt "Gesundheitswesen", umfaßt:
* 3505 Krankenhäuser mit 707 000 Betten, 500 000 Verwaltungsangestellten. Labortechnikern und Krankenschwestern sowie fast 55 000 Ärzten, die jährlich mehr als zehn Millionen Patienten stationär behandeln;
* die Kassenpraxen von rund 48 000 Allgemein- und Fachärzten sowie 31 000 Zahnärzten. die im Jahresdurchschnitt jeweils über 200 000 Mark umsetzen und dabei eine jährliche Honorar-Gesamtsumme von etwa 14,8 Milliarden Mark kassieren:
* 513 Pharma-Fabriken mit einem Produktionswert von jährlich zehn Milliarden Mark -- darunter zehn Branchen-Riesen, die zusammen 53 Prozent des heimischen Medikamenten-Markts beherrschen:
* 13 400 Apotheken, die 55 000 verschiedene Arzneimittelpackungen verkaufen und gemeinsam einen Jahresumsatz von elf Milliarden Mark erzielen;
* ferner 383 Gesundheitsämter mit etwa 4000 beamteten und angestellten Ärzten, dazu öffentliche Beratungsstellen, Betriebsärzte und Gesundheitspfleger, die freilich eher ein Schattendasein am Rande des Medizinbetriebs führen;
* und schließlich annähernd 1500 soziale Krankenkassen -- Orts-, Betriebs-, Innungs-, landwirtschaftliche und Ersatzkassen -- mit etwa 57 Millionen Versorgungsberechtigten sowie 50 weitere, privatwirtschaftliche Versicherungen. zu deren Klienten rund sieben Prozent der Westdeutschen zählen. Um dieses monströse Gebilde aus teils staatlich, teils privatwirtschaftlich aufgezogenen Institutionen rankt sich ein weitverzweigtes Netz von Interessengruppen: ein Dutzend freier Ärzteverbände, die Ärztekammern, in denen jeder approbierte Mediziner Pflichtmitglied ist, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) als Organe der kassenärztlichen Selbstverwaltung. überdies Apothekervereine und Krankenhaus-verbände, Zusammenschlüsse verschiedener Krankenkassen oder bestimmter Heilberufler wie Laborassistenten -- kein Winkel im Medizin-Labyrinth. der nicht von irgendeinem Interessenverband beherrscht würde.
Kein Wunder aber auch, daß in solchem Klima das Prinzip der Wirtschaftlichkeit, der möglichst hohen Effizienz. nahezu verdorrt. Fast ohne Kontrolle wuchern Arzthonorare und Arzneimittelpreise; weithin planlos entstehen Krankenhäuser, rüsten Klinik-Chefs ihre Spitäler mit teuren Apparaten aus; ohne Rücksicht auf den Bedarf eröffnen Ärzte ihre Praxen, wo es ihnen paßt -- selten in medizinisch unterversorgten Regionen.
In dem Freistil-Ringen um Profit und Prestige, das den westdeutschen Medizinbetrieb kennzeichnet, mischte bislang nur eine Gruppe nicht mit: Ohne Einfluß und Lobby blieben die Patienten, die mit ihren Versicherungsbeiträgen und obendrein noch mit Zuschüssen aus dem Steuer-Topf (etwa für den Bau von Krankenhäusern) das ganze aufwendige System finanzieren.
Zwar sind die sozialen Krankenkassen durch Gesetzesauftrag verpflichtet, den Versicherten für ihr Geld die bestmögliche Medizin zu verschaffen. Und seit sie ihre Pforten so weit geöffnet haben, daß neun Zehntel der Bevölkerung unter dem Dach der "Gesetzlichen Krankenversicherung" (GKV) Platz finden, wären sie -- jedenfalls theoretisch -- durchaus in der Lage, in der Gesundheitspolitik den Ton anzugeben
Doch die Kassenvertreter, eigentlich die gesetzlich bestellten Pflichtanwälte der Sozialversicherten, sind de facto längst und in aller Stille zu Inkasso-Beamten degeneriert: Weit davon entfernt, etwa durch eigene Reformaktionen oder entschiedenen Widerstand den Kostenauftrieb zu vermindern, er-höhten sie noch stets gehorsam die Beitragssätze, wenn Ärzte, Pharma-Fabrikanten und Kliniken ihre Preise aufstockten.
"Die gesetzliche Krankenversicherung", so kritisierte in einem Gutachten die Saarbrücker Wirtschaftswissenschaftlerin Professor Elisabeth Liefmann-Keil, "bezahlt und befriedigt das, was der Arzt als Bedarf bezeichnet."
Anstatt zu feilschen oder von der Gegenseite Kostenanalysen zu verlangen, lassen die Kassen in aller Regel lieber ihre Beitragszahler zur Ader -- wohl auch in dem Bewußtsein, daß die Arbeitnehmer zwar am Zahltag über die Höhe ihrer Gesamtabzüge stöhnen. doch das Abgabenpaket meist nicht aufschnüren, um die Krankenkassenanteile darin gesondert nachzuwiegen. Die Kliniker sind nicht mehr die armen Vettern der Praktiker.
Allerdings. daß die Vulgär-Weisheit "Wer zahlt, schafft an" für die Kassen nicht gilt, hat Gründe: Zersplittert in eineinhalbtausend autonome Unternehmen, die zum Teil heftig miteinander konkurrieren, bietet die gesetzliche Krankenversicherung das Bild eines hinfälligen Riesen, unfähig den Ärzten ernsthaften Widerstand zu leisten (siehe Dokumentation Seite 68).
Dabei könnten die GKV-Unterhändler weil besser gerüstet sein: In ihren Archiven lagern, brisante Argumentationshilfe. Pakete mit Millionen von Krankenscheinen -- leider ungeöffnet. Würden die Kassen die Krankenschein-Konvolute, die ihnen Ärzte und Kliniken nach Abrechnung anliefern, konsequent prüfen und analysieren, so könnten sie die wichtigsten Ursachen der Kostenflut im Medizinbetrieb detailliert feststellen -- und wohlbegründet nach Abhilfe rufen.
Doch statt dessen genügt es den GKV-Zahlmeistern ihren Klienten Jahr für Jahr kommentarlos quasi die Quittung zu präsentieren. Sie verrechneten, beispielsweise 1973, Leistungen in Höhe von 43 Milliarden Mark.
Den Löwenanteil davon kassierten die Krankenhäuser: 11,5 Milliarden Mark (26 Prozent), 8,6 Milliarden Mark (20 Prozent) gingen an die Kassenärzte, und weitere 6,7 Milliarden Mark zahlten die Kassen an Apotheken und Pharma-Firmen.
Im Jahr darauf, 1974, waren die GKV-Ausgaben um 7,7 Milliarden Mark gestiegen: Die Steigerungsraten betrugen hei den Krankenhauskosten 32,4 Prozent, bei den Arzneimitteln 14,4 Prozent und hei den Honoraren für Ärzte und Zahnärzte 12,3 beziehungsweise 14,6 Prozent.
Auf diese bis dahin einzigartige Teuerung reagierten die Kassen prompt -- mit Beitragserhöhungen. Doch in den GKV-Mitteilungsblättern lasen die Versicherten kaum ein Wort über die Grunde für das Desaster.
Die aber sind, in großen Zügen, seit geraumer Zeit bekannt. Hauptursachen der Kostenexplosionen sind:
* Systemmängel im Gesundheitsdienst wie vor allem die strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Krankenversorgung:
* Unzulänglichkeiten im Krankenhauswesen. die bei einem Betten-Überangebot und immensen Pflegesätzen -- besonders stark zu der Kostenflut beitragen;
* alljährlich über dem Wachstumsdurchschnitt des Volkseinkommens liegende Honorarsteigerungen für die freipraktizierenden Ärzte und Zahnärzte:
* Aufwendungen für Arzneimittel, die seit langem schneller wachsen als die Lebenshaltungskosten;
* Erweiterungen des GKV-Leistungskatalogs, etwa im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen oder bei Zahnersatz, sowie wachsende Ausgaben für Rentner-Posten, die in der GKV-Bilanz freilich weniger ins Gewicht fallen.
Es liegt an der dschungelartig ausgewucherten Struktur des westdeutschen Gesundheitswesens, daß sich die einzelnen Kostenfaktoren nur schwer getrennt voneinander bewerten lassen: Sie sind ineinander verwoben -- was die Dynamik der Kostenentwicklung "loch verstärkt.
So treiben zum Beispiel die hohen Einkünfte der Praxis-Inhaber die Gehälter der Krankenhausärzte hoch. Längst sind die Kliniker nicht mehr die armen Vettern der Praktiker (die Chefärzte waren es ohnehin nie) -- ein Oberarzt verdient inzwischen mit Zuschüssen und Nebeneinkünften monatlich bis zu 8000 Mark.
Ungünstig beeinflußt wird die Wirtschaftslage der Kliniken auch durch das -- gesetzlich gesicherte -- Mono-Pol der Praktiker auf die ambulante Behandlung. Dürften die Krankenhäuser ebenfalls ambulant behandeln, so würden sie ihre Labors. Röntgengeräte und Diagnosecomputer weitaus rationeller auslasten und müßten außerdem nicht, wie derzeit, Patienten zu teuren Pflegesätzen aufnehmen, die ebensogut daheim übernachten könnten.
Das ambulante Behandlungsmonopol bürdete wiederum den Kassenärzten eine derart große Arbeitslast auf, daß sie geradezu zwangsläufig Methoden der Schnellabfertigung entwickelten. Dabei lösten sie Behandlungsprobleme statt durch ärztliche Gespräche immer öfter durch den zeitsparenden Griff zum Rezeptblock. Ergebnis: Der Medikamente-Konsum wuchs an -- zum Nutzen der Arzneimittelhersteller.
"Nicht zuletzt das Medikament hat es ermöglicht", so notierte der Bielefelder Medizinsoziologe Christian von Ferber, "in die Arbeitsstunde eines Arztes eine früher für unvorstellbar gehaltene Anzahl von Patienten einzubringen." Allein zwischen 1960 und 1972 stiegen die GKV-Ausgaben für Arzneimittel um rund 450 Prozent -- von etwa einer Milliarde auf 5,8 Milliarden Mark (pro GKV-Mitglied von 40 Mark auf 181 Mark im Jahr).
Wer letztlich in dem unübersichtlichen Milliarden-Spiel den Hauptgewinn macht, wer die größten Verluste verbucht oder gar gezinkte Karten hält -- um diese Fragen dreht sich derzeit die bundesdeutsche Gesundheitspolitik. Dabei schieben sich die Beteiligten reihum den Vorwurf zu, durch Profitsucht. Mißwirtschaft oder leichtfertige Zugeständnisse an die Sozialversicherten die Kosten-Kalamität ausgelöst zu haben.
Auf den ersten Blick bleibt der Schwarze Peter hei den Krankenhäusern hängen, die inzwischen schon fast ein knappes Drittel des GKV-Kuchens aufzehren; noch vor fünf Jahren lag ihr Anteil an den Gesundheitskosten bei 20 Prozent.
Mindestens versiebenfacht haben sich innerhalb der letzten 15 Jahre die Krankenhaus-Pflegesätze: Sie erreichen gegenwärtig in den meisten Großstädten zwischen 150 und 200 Mark und klettern unaufhaltsam weiter -- 1985, so lauten Hochrechnungen, könnten sie durchaus bei 500 Mark pro Tag angelangt sein.
Hubschrauber auf dem Dach, "Gigantos" im Keller.
Das viele Geld wurde nicht vertan. Hunderte bundesdeutscher Krankenhäuser wurden in den letzten zehn Jahren neugebaut, renoviert oder erweitert: Mammut-Objekte wie das Klinikum Steglitz der West-Berliner Freien Universität (300 Millionen Mark), idyllische Rehabilitationsstätten wie das Herzinfarkt-Zentrum Höhenried am Starnberger See (mit 80 Hektar Park, Bowlingbahn, Schwimmbad und Schunkelräumen).
Vom Hubschrauber-Landeplatz auf dem Dach bis zur Röntgenanlage Marke "Gigantos", vom hauseigenen Fernsehnetz bis zum Mercedes-Fuhrpark für die Direktoren, von der Herz-Lungen-Maschine über die "künstliche Niere" bis zum Labor-Computer -- Deutschlands Krankenhäuser bergen ein Sammelsurium lebensrettender und notwendiger, oft aber auch nur dekorativer oder schlicht größenwahnsinniger Apparaturen, die Millionen kosten und deren Unterhalt allemal personalintensiv und darum teuer ist.
Im internationalen Vergleich überdurchschnittlich lange Liegezeiten der Patienten (durchschnittliche Verweildauer in der Bundesrepublik 17,6, in den USA neun Tage), planloses Bauen (Erstellungspreis pro Klinikbett: 200 000 Mark) und konfuses Management treiben die Krankenhauskosten zusätzlich hoch. Allerdings, der von den niedergelassenen Ärzten zur Selbstverteidigung erhobene Vorwurf, die Teuerung im Gesundheitsdienst gehe in erster Linie zu Lasten der Kliniken, fällt auf die Standeskollegen sowohl im Krankenhaus als in den Praxen zurück.
Denn erstens werden die Klinik-Etats zu mehr als 70 Prozent durch Personalkosten ausgefüllt -- vorrangig zugunsten der Krankenhausärzte, deren Zahl sich seit 1960 nahezu verdoppelt hat. Während Assistenten und Oberärzte immer besser verdienen, gehören die Chefarzt-Einkünfte seit jeher zur nationalen Spitze.
Keine andere Berufsgruppe hat das Geldverdienen so perfektioniert wie die Klinik-Chefs, die einerseits Beamte mit Pensionsanspruch, zugleich aber freie Unternehmer mit Privatpraxis sein können. Eine Million Mark und mehr im Jahr verdienen Dutzende von Chefärzten so nebenbei. Zusammen bringen es die Mitglieder des Chef-Clubs auf rund 2,5 Milliarden Mark Privathonorare pro Jahr -- gut eine Milliarde kommt als "Beihilfe". die den Beamten im Krankheitsfall vom Staat gewährt wird, direkt aus der Steuerkasse.
Zweitens konservieren die Klinikärzte viele der kostentreibenden Schadstellen im Krankenhaus: So halten sie fest an der starren, oft unrationellen Verteilung der Krankenhausbetten auf die verschiedenen Fachdisziplinen (Chirurgie, Urologie, Innere Medizin), kultivieren teilweise bis heute eine Hierarchie, die Teamwork verhindert und irrationale Entscheidungen begünstigt.
Schließlich aber sind auch die freipraktizierenden Ärzte, jedenfalls indirekt, für die horrenden Krankenhauskosten zumindest mitverantwortlich: Es sind vor allem ihre Standesorganisationen, die sich gegen jede Reform, sei es im Krankenhausbereich oder anderswo im Gesundheitsdienst, am heftigsten sträuben.
Obwohl die 79 000 Kassenärzte und -zahnärzte weit weniger GKV-Gelder schlucken als die Kliniken, profitieren sie am meisten vom Status quo im Medizinbetrieb. Ein durchschnittliches Brutto-Einkommen von 160 000 Mark (nach Abzug der Praxis-Kosten) bezogen die Ärzte 1974, die Zahnärzte noch etwa 20 000 Mark mehr.
Von 1960 bis 1974 vereinnahmten Westdeutschlands ärztliche Praxis-Inhaber insgesamt 68,9 Milliarden Mark, und die Geldquelle sprudelte von Jahr zu Jahr reichlicher: Die niedergelassenen Mediziner vollbrachten in den letzten 15 Jahren das Mirakel, ihre Kassenumsätze um 400 Prozent zu vermehren.
Wer gute Medizin betreibt, wird bestraft.
Ihre Kopfzahl wuchs dabei, mit 13 Prozent, nur geringfügig. Und auch ihre Arbeitszeit wurde nicht länger -- seit je jammern sie über die schier unmenschliche Berufsbelastung. Es bleibt mithin für die, von Kritikern so genannte, "wunderbare Brotvermehrung" der Kassenärzte nur eine Erklärung: Sie erhöhten den Umsatz durch verstärkten Einsatz von Hilfskräften, Apparaten und durch massenhafte Arznei-Rezepturen, die sie -- vielfach ohne die Patienten überhaupt gesehen zu haben -- als ärztliche Leistungen abrechnen.
Gewiß, es gibt in jeder Stadt und in jedem Landkreis auch die sorgfältigen Mediziner, die nicht bei jeder Behandlung nach den einträglichsten Posten der Gebührenordnung schielen.
Doch solche Art der Praxisführung wird in der Tat von einem Gesundheitssystem, das "Kassenlöwen" und "Dichterfürsten" hervorbrachte, mit Einkommenseinbußen bestraft. Ärzte, die mehr als drei Minuten für das Patientengespräch aufwenden und ordentliche Medizin betreiben, müssen sich denn mitunter auch mit sechs- oder achttausend Mark monatlich begnügen.
Angesichts des ärztlichen Durchschnittseinkommens jedoch und vor dem Hintergrund drastischer Honorarzuwächse mutet es wie Hohn an, wenn Dr. Jens Doering von der Kassenärztlichen Vereinigung die niedergelassenen Ärzte als "die einzige stabilitätsbewußte Berufsgruppe" bezeichnet, die bislang stets "eine sehr maßvolle Steigerung ihres Einkommens" betrieben habe. Medizin-Kritiker Läpple nannte dieses Ärzte-Diktum "reif fürs Kabarett".
Erbittert verteidigen die Verbandsfunktionäre der niedergelassenen Ärzte die Goldader, die das bestehende Kassenarzt-System ihnen sichert. Noch stets antworteten sie bislang auf Reformabsichten oder Kritik mit rüder Polemik und rabulistischen Verdrehungen.
Selbst minimale Systemkorrekturen bewerten die Standesfunktionäre hysterisch als Versuche zur "Sozialisierung" des Medizinbetriebs" zur "Gleichschaltung" oder "Machtergreifung". Auf vorsichtige Bestrebungen, beispielsweise die Krankenhäuser künftig in die vorstationäre Diagnostik und die Nachsorge der Klinikpatienten einzuschalten, reagierten sie wie auf einen bewaffneten Raubüberfall.
Vorwürfe an die Patienten: "Krankfeiern" und "Anspruchsdenken".
"In erbarmungsloser Konsequenz", so wütete im "Ärzteblatt Baden-Württemberg" Dr. Dietrich Maiwald, stellvertretender Vorsitzender des Verbandes der Niedergelassenen Ärzte (NAV), werde die Kassenärzteschaft das Vorhaben bekämpfen und: "Äußerstenfalls", drohte Maiwald. "werden die Kollegen, von Notfällen abgesehen, einfach keine Kassenpatienten mehr ins Krankenhaus einweisen.
Maiwald ("Das Chaos droht; laßt es uns vermehren!") erklärte schließlich den Reformern den totalen Krieg: "Wir sind bereit, zur Kostenexplosion im stationären Bereich auch noch die Kostenexplosion in der ambulanten Versorgung herbeizuführen" -- als ob die Kostenflut nicht längst auch die Praxen erreicht hätte.
Auch zaghafte Bemühungen, die Großverdiener in den Kassenpraxen zu einem befristeten Honorar-Stillhalteabkommen zu bewegen, lösten bei den Ärztefunktionären Drohgebärden und gespielte Verzweiflungsschreie aus -- als gelte es die Doktoren vor dem nackten Elend zu schützen: "Man sollte", so jüngst Kassenarzt-General Hans Wolf Muschallik, "die Geduld der Kassenärzte nicht auf eine zu harte Probe stellen."
Wie die Butter zum Fisch gehört in den Standesblättern zur rüpelhaften Polemik das ärztliche Eigenlob, das Hohelied auf den wackeren Hausdoktor und der Hymnus auf die angeblich perfekte Gesundheitsfürsorge. "Medizinoptimal" und "patientenoptimal", rühmt etwa NAV-Herold Maiwald, präsentiere sich der westdeutsche Kassenarzt-Service -- ein Gesundheitssystem von Weltklasse.
In Wahrheit jedoch, notiert Kritiker Läpple, bemühten sich die ärztlichen Lobredner eher gequält, "ein Konglomerat von Mißständen zum besten aller denkbaren Systeme hochzujubeln". Weltniveau" meint er, hätten im bundesdeutschen Gesundheitsdienst einstweilen nur die Kosten erreicht.
Trotz permanenter Verteuerung ist die westdeutsche Medizin in den Praxen der niedergelassenen Ärzte in den letzten Jahrzehnten nicht viel besser geworden: Noch immer herrscht Ärzte- und Fachärztemangel in Stadtrandbezirken und auf dem Land; weiterhin kümmern sich die Doktoren zu wenig um psychosomatische Leiden, bleibt die Medizin der Praktiker mangels intensiver Fortbildung hinter dem jeweils erreichten Forschungsstand zurück.
Nach wie vor dösen die Patienten stundenlang in den Wartezimmern. ehe sie im Schnellverfahren untersucht oder behandelt werden. Vorsorge und Früherkennungsmaßnahmen sind über Anfänge nicht hinausgekommen. Und im argen liegt, wie seit je, die Kooperation zwischen Kliniken und Praxen.
Arbeits- und Sozialmedizin, in Schweden oder in den USA längst etablierte Forschungszweige dämmern hierzulande dahin. Und auch in der Beherrschung der wichtigsten Volkskrankheiten -- Krebs und Kreislaufleiden -- sind keine Fortschritte in Sicht: Es gibt kein Krebsregister, kaum Tumor-Kliniken wie in Italien oder Amerika, keine abgesicherten Therapie-Maßstäbe für Geschwulstkrankheiten; ebenso mangelt es an Infarkt-Zentren -- während in den USA die Zahl der Herztoten sinkt, steigt sie in der Bundesrepublik immer noch an.
Daß die westdeutsche Medizin den hohen Preis nicht wert ist, den die Bundesbürger dafür zahlen, ist sicher. gewiß ist aber auch, daß sie so, wie sie ist, billiger zu haben wäre.
Besser und vielleicht sogar preiswerter könnte der Medizinbetrieb arbeiten, wenn etwa die Zahl der Gemeinschaftspraxen (möglichst mit Ärzten verschiedener Fachrichtungen) zunehmen würde -- die Vorteile: Senkung der Verwaltungskosten, der Investitionskosten für Apparate, die von den Ärzten gemeinsam und damit rationeller genutzt würden, und obendrein mehr freie Zeit für die Fortbildung der Ärzte.
Diagnose- und Vorsorgezentren, Sozialstationen mit Helfern für die Heimpflege chronisch Kranker und die Beteiligung der Kliniken an der ambulanten Versorgung: Das alles könnte die Kosten-Nutzen-Relation des Systems weiter verbessern -- und nicht zuletzt eine Überprüfung des wild wuchernden Pharma-Markts.
Denn von den 55 000 im Handel kursierenden Pharmaka hat ein Praktiker allenfalls 200 bis 300 Präparate in seinem Verschreibungs- Repertoire. Der gewaltige Überhang an Ladenhütern erfüllt nur einen Zweck: Er dient der Pharma-Industrie als Alibi für die extrem hoch angesetzten Preise ihrer Pillen-Renner. Aber die gesetzlichen Krankenkassen. dazu berufen, Kosten-Wildwuchs auszudünnen, fühlen sich zu schwach, um gegen die mächtige Ärzte- und Pharma-Lobby anzutreten.
Im "politisch hochbrisanten Verteilungskampf" (so die "Welt") um die GKV-Beiträge kuschen die Krankenkassen: Anstatt sich -- Einigkeit macht stark -- zu überregionaler Aktionseinheit zusammenzuschließen, wie Reformer es fordern, jammern sie in ihrer Bedrängnis über die mangelnde Unterstützung durch die Politiker.
Vom Sozialminister Arendt. in Bonn Skatbruder des prominenten Ärztefunktionärs Hans Wolf Muschallik, weitgehend im Stich gelassen, sehen die Kassen tatenlos zu, wie der Überdruß am Sozialsystem der teuren und zugleich maroden Gesundheitssicherung um sich greift -- und das nicht nur hei jenen, denen ohnehin die ganze Richtung nie paßte.
Weit und breit wohlwollendes Interesse fand etwa jüngst der aus Mexiko eingereiste Gelehrte Ivan Illich mit seinen Thesen von der "Enteignung der Gesundheit" durch den modernen Medizinbetrieb: Der "Wille zur Selbstverantwortung" in Sachen Gesundheit, so Illich, erlahme überall, wo die Medizin als "Sozialunternehmen" vordringe.
Illichs tiefschürfende, aber ziemlich vage Systemkritik berührt sieh fatal mit den jüngsten Maximen kassenärtzlicher Standespotitik. Im Kampf um ihre angeblich bedrohten Pfründen haben sieh die Ärztefunktionäre neuerdings auf die schwächste Gruppe im Gesundheitssystem eingeschossen auf die sozialversicherten Patienten.
Wohl kaum haben jemals gut verdienende Unternehmer ihre willig zahlende Kundschaft derart hemmungslos angerempelt wie derzeit die ärztlichen Standesherren Westdeutschlands Kassenpatienten. Seit die Finanzkraft der GKV-Kassen an Grenzen stößt. beschuldigen die Ärztevertreter die Kranken, durch "Anspruchsdenken". zu häufige Arztbesuche. "Krankfeiern" sowie lotterhaften und damit gesundheitsschädigenden Lebenswandel der Kostenflut Schleusen geöffnet zu haben.
Kein ärztliches Standesblatt, das nicht in den letzten Wochen den Westdeutschen ihren Bier- und Schnapskonsum, Fettsucht und Tabakmißbrauch vorgehalten hätte -- oder auch notorische Arbeitsscheu: "Unsere Wartezimmer", so diagnostizierte Dr. med. Bernhard Degenhard, Ex-Präsident der Ärztekammer Baden-Württemberg, "sind deshalb so überfüllt, weil die Patienten jede Stunde, die sie im Wartezimmer sitzen, bezahlt bekommen."
Als selbsternannte Volkserzieher lieferten die Ärztevertreter auch ausnahmsweise einmal konkrete Reformvorschläge. Rauschgiftsüchtige, forderte der "Kassenarzt", sollten in Arbeitshäuser eingewiesen werden; Kassenzuschüsse zum "Kururlaub", so Funktionär Muschallik, seien zu streichen; und im Falle der Säufer- und Raucherschäden, so wieder der "Kassenarzt", müsse der Staat aus dem Tabak- und Alkoholsteueraufkommen den Versicherungen Beihilfen zahlen.
Von den Kranken verlangen die Standesherren, die sich im ärztlichen Geschäftsbereich staatliche Eingriffe und Kontrollen strikt verbitten, künftig mehr "Kostenbewußtsein" ("Deutsches Ärzteblatt"). Um das zu schärfen, empfehlen sie wieder die Selbstbeteiligung der Sozialversicherten an den Krankheitskosten.
Mehr noch: Er halte dafür, verlautbarte Professor Siegfried Häussler, Vorsitzender der KV Nord-Württemberg, "daß eine Selbstbeteiligung an den Arzt- und Arzneikosten nicht ausreicht". Im Krankheitsfall, so Häussler, sollte sich in den ersten sechs Wochen "zunächst einmal die Einkommenssituation verschlechtern, damit ein Anreiz zum Gesundwerden da ist". Eine Einkommenskürzung um 20 Prozent würde nach Ansicht des Professors den "Heilungswillen" wohltuend kräftigen.
"Die Versicherten sollen spüren, daß Gesundheit ihren Preis hat."
Daß der Krankenstand bei den GKV-Kassen seit Einführung der gesetzlichen Lohnfortzahlung im Jahre 1970 permanent denselben Prozentwert hat, ficht Häussler nicht an. Doch beileibe möchte auch er das System, das seiner Ansicht nach "ja eher zum Kranksein" verleitet, in den Grundzügen erhalten wissen.
Wie es die Doktoren denn nun gern hätten, das erläutert Deutschlands oberster Kassenarzt Hans Wolf Muschallik etwa so: Die Sozialversicherten sollen auch in Zukunft spüren, "daß die Gesundheit ihren Preis hat" -- sie sollen tüchtig weiterzahlen. sich aber mit dem zufriedengeben, was die Ärzte ihnen nach Lage der Dinge dafür zu bieten willens sind.
Und das heißt, laut Muschallik, zunächst einmal: "Keine weiteren Vorsorgeprogramme". "keine neuen Leistungsangebote" wie etwa einen "Ges- undheitsscheck", Verzieht auf gesundheitspolitische Gießkannenleistungen". Auf der Aktiva-Seite notiert Muschallik: "Motivierung der Versicherten zu gesundheitsbewußter Lebensführung". Ende der Durchsage.
Allerdings, mehr als Muschalliks karge Schonkost haben derzeit weder die Gesundheitsexperten in Regierung wie Opposition noch die Krankenkassen zu bieten. Ein "Patentrezept zur Eindämmung der Kosten", so der DAK-Referent Jakob Schiffmann, habe noch niemand vorzuweisen.
Bis es gefunden wird, dürfen die Kassenärzte hoffen, "ihren erfolgreichen, tagtäglichen, zeitlich unbegrenzten Arbeitseinsatz" (Muschallik) ungestört fortzusetzen --- auf daß jene "wunderbare Brotvermehrung" in den Praxen vorerst kein Ende nehme. Im nächsten Heft:
Aufstand gegen die "Schein-Heiligen" -- "Dem Einkommen nach lauter Top-Leute" -- Ärzte verstehen sich als "Künstler" -- Ab Freitagnachmittag keine Sprechstunde -- "Wie laste ich einen Tripper aus?" -- "Beratung" Verstorbener ist standeswidrig -- "Ärztliche Leistungen" ohne Arzt

DER SPIEGEL 19/1975
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