29.04.2006

MEDIZINMartyrium im Aufwachraum

Die Bedeutung von Schmerz im Krankenhausalltag wird oft unterschätzt. Nun will der TÜV für Abhilfe sorgen - er verleiht das Siegel „Initiative Schmerzfreie Klinik“.
Angst hatte Jens M., 38, aus der Nähe von Erfurt, eigentlich nicht. Schon zweimal hatte er wegen seines linken Zeigefingers, der bei einem Arbeitsunfall zerquetscht worden war, im Uni-Klinikum Jena unters Messer gemusst. Beide Male hatte er nach der Operation so gut wie keine Schmerzen verspürt. Warum sollte es das dritte Mal anders sein?
Wie anders es diesmal war, das spürte M. schon im Aufwachraum. "Da ging es sofort richtig los." Fünfmal musste er die Schwestern bitten, ihm Schmerzmittel nachzuspritzen, erst dann wurde es langsam besser. "Ich bin nicht der Typ, der sich anstellt - aber das waren starke Schmerzen", sagt M.
Der Grund für sein Martyrium lag in einer kleinen Änderung des OP-Protokolls. Bei den beiden ersten Operationen hatten die Narkose-Ärzte zur Betäubung einen Katheter direkt an jenes Nervengeflecht in der Achselgegend gelegt, durch das die Impulse aus dem Finger weitergeleitet werden. Dort blieb der Katheter auch nach der Operation liegen; verspürte M. erste Anzeichen von Schmerz, konnte die Stationsschwester sofort das Medikament nachspritzen.
Auch bei seiner dritten Operation habe er wieder um einen Katheter gebeten, erzählt M., "aber irgendetwas lief schief". Möglicherweise gerieten die Anästhesisten unter Zeitdruck. Jedenfalls wurde kurzfristig festgelegt, dass er diesmal nur über die Venen im Handrücken betäubt werden solle.
Der Fall zeigt beispielhaft, wie schwierig eine gute postoperative Schmerztherapie ist. Ein kleiner organisatorischer Engpass kann reichen, einem Patienten schweres Leid zuzufügen. Viel schlimmer noch als im Uni-Klinikum Jena, das beim Schmerzmanagement eigentlich vorbildlich dasteht, sieht es im durchschnittlichen Krankenhaus aus: 40 bis 50 Prozent der Patienten erleiden dort - vor allem nach einer Operation - starke Schmerzen.
Diese sind nicht nur oftmals unnötig - sie können auch schlimme Folgen haben: Patienten, die an starken Schmerzen leiden, kommen nach der OP langsamer wieder auf die Beine; dadurch steigt die Gefahr von Komplikationen, etwa Lungenentzündungen, Thrombosen oder Lungenembolien. Schlimmer noch: Schmerzen können im zentralen Nervensystem ihre Spuren hinterlassen. Dieses sogenannte Schmerzgedächtnis sorgt dafür, dass den, der einmal heftig gelitten hat, der Schmerz immer wieder heimsuchen kann.
Aber auch die Krankenhäuser profitieren von der Schmerzvorbeugung. Denn wer wenig leidet, kann schneller wieder entlassen werden - und das bedeutet für die Klinik bares Geld. Schon deshalb gerät das Thema zunehmend ins Blickfeld der Chirurgen. Auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie etwa, der kommende Woche in Berlin stattfindet, werden sich die Ärzte auch mit dem Missstand auf dem Gebiet des postoperativen Schmerzes auseinandersetzen.
An mangelndem Wissen, so viel steht fest, liegt es nicht. Nur wenige Gebiete der Medizin sind so gut erforscht, zahlreiche wirksame Medikamente stehen zur Verfügung. "Im Fall von Herrn M.", konstatiert Winfried Meißner, Leiter der Schmerzambulanz der Klinik für Anästhesiologie der Universität Jena, "war es eindeutig ein organisatorisches Problem." Auch Edmund Neugebauer, Leiter des Instituts für Forschung in der Operativen Medizin in Köln-Merheim meint: "Oft fällt der Patient einfach ins Loch der Zuständigkeiten."
Meißner und Neugebauer beschäftigen sich seit Jahren mit dem Akutschmerz. Meist, so haben sie dabei festgestellt, wird der Patient vor der Operation zwar über Eingriff und Betäubung, nicht aber über mögliche Schmerzen aufgeklärt. Und nach der OP greifen die Mediziner oft erst ein, wenn der Patient es nicht mehr aushält. Dann jedoch ist es eigentlich schon zu spät: Bis die Schwester den Arzt, der das Schmerzmittel anordnen muss, herbeigeholt hat, vergehen nicht selten Stunden. "Der Patient, der ins Krankenhaus geht, erwartet Schmerzen", konstatiert Neugebauer. "Und die Ärzte tun alles, um diese Erwartung nicht zu enttäuschen."
Gemeinsam mit seinen Kollegen hat er deshalb ein Projekt ins Leben gerufen, um die Zustände im Städtischen Krankenhaus Merheim zu verbessern. Schon vor der Operation ordnen die Ärzte dabei die Schmerztherapie an. Im OP wird dann genau darauf geachtet, schon den Schnitt möglichst schonend anzulegen; Drainagen,
die den Patienten leiden lassen, werden möglichst ganz vermieden. Pumpen, mit denen der Patient die Dosierung seines Schmerzmittels selbst steuern kann, gehören ohnehin zum Repertoire. Wichtig ist zudem die Aufklärung: Studien haben gezeigt, dass dadurch der Schmerzmittelverbrauch signifikant sinkt.
Zweimal am Tag sollen die Schwestern neben dem Messen von Puls, Temperatur, Blutdruck und Atemfrequenz mit Hilfe einer Skala auch den Grad des Schmerzes erfragen und als eigene Kurve in die Patientenakte eintragen. "Wenn die ansteigt, weiß ich: ,Jetzt muss ich reagieren!'", sagt Christian Simanski, Oberarzt in Merheim, der nach anfänglicher Skepsis "vom Saulus zum Paulus" geworden ist.
Renate Fey, 72, Patientin in Merheim, der ein Teil des rechten Fußes amputiert werden musste, war mit dem Ergebnis jedenfalls sehr zufrieden: "Ich hatte vor der Operation immer gehört: Wenn die Narkose weggeht, kommen die Qualen. Aber hier hatte ich gar keine Schmerzen. Das war wie eine Erlösung!"
Aus seinen geballten Erfahrungen hat Neugebauer jetzt gemeinsam mit dem TÜV Rheinland ein Zertifikat entwickelt. Um es zu erwerben, können sich Krankenhäuser prüfen lassen. Wer besteht, darf sich mit dem TÜV-Siegel "Initiative Schmerzfreie Klinik" schmücken. Als erstes Krankenhaus unterzieht sich im Juni Köln-Merheim der Testprozedur.
Allerdings hat das Kölner Projekt auch eine Schwachstelle: Vom TÜV wird lediglich geprüft, ob die Organisations- und Handlungsstrukturen zur Schmerzbekämpfung stimmen. Die Patienten selbst jedoch befragt der TÜV nicht. "Nur die Strukturen zu prüfen ist zu wenig", meint der Präsident der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS), Michael Zenz aus Bochum, ein Konkurrent Neugebauers. Die DGSS will ein eigenes Zertifikat herausbringen, in das auch das Urteil der Patienten einfließt.
Der Jenaer Schmerztherapeut Meißner hält das ebenfalls für wichtig. Seit September 2003 hat er in einem vom Bundesgesundheitsministerium geförderten Projekt Patienten in sechs ausgewählten Krankenhäusern anhand eines eigens entwickelten Fragebogens interviewt. Das Ergebnis: Merheim, das an dem Projekt teilnahm, schnitt eher mittelmäßig ab.
Die Ärzte der Kölner Klinik glauben eine Ursache inzwischen zu kennen. Wie sich auch bei dem Jenaer Patienten M. zeigte, sind Regionalanästhesien, die von den Anästhesisten gelegt werden müssen, bei vielen Operationen das effektivste Mittel zur Schmerzbekämpfung. "Aber diese Methode", sagt Simanski selbstkritisch, "wurde bei uns lange Zeit viel zu wenig angewendet." Der alte Chef der Anästhesie habe daran schlicht kein Interesse gehabt. VERONIKA HACKENBROCH
Von Veronika Hackenbroch

DER SPIEGEL 18/2006
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