11.05.2009

MEDIZINSinnloser Kahlschlag

Noch immer werden bei vielen Krebsoperationen Dutzende Lymphknoten entfernt - eine Form der Verstümmelung, die den Patienten keinerlei Nutzen bringt.
Alle drei bis fünf Jahre verdoppelt sich das medizinische Wissen. Manche Dogmen der Heilkundler bringen es dennoch fast zum ewigen Leben.
Eines von ihnen pflegen die Tumorchirurgen seit mehr als hundert Jahren: Bei Krebsoperationen entfernen sie nicht nur die Primärgeschwulst, sondern alle Lymphknoten, die im Abflussgebiet des Tumors liegen. So hoffen sie die Heilungschancen ihrer Patienten zu erhöhen.
Unters Messer geraten dabei nicht nur vergrößerte Lymphstationen, in denen sich der Krebs offenbar schon eingenistet hat. Fast immer werden auch unverdächtige Knoten gleich mitbeseitigt - um dem Tumor mögliche Brückenköpfe zu nehmen, über die er bis zu anderen Organen im Körper vordringen kann.
Für die Gründlichkeit der Ärzte zahlen die Patienten oft einen hohen Preis: Je nachdem wo und wie rigoros die Operateure in den Abflussgebieten der Lymphe herumschneiden, leiden sie unter Taubheitsgefühlen, Bewegungseinschränkungen, Nervenschäden, Impotenz oder Inkontinenz. "Trotzdem ist das Paradigma der radikalen Krebsoperation im ganzen 20. Jahrhundert nur gelegentlich hinterfragt worden", konstatiert Dieter Hölzel, Biometriker und Epidemiologe beim Tumorregister München (TRM).
Jetzt aber streuen Hölzel und sein Team erhebliche Zweifel am Sinn der Kahlschlagtherapie. Die Münchner Wissenschaftler haben Daten des TRM sowie bereits publizierte internationale Studien mit Nachbeobachtungszeiten von bis zu 30 Jahren ausgewertet.
Das Ergebnis ist erschreckend: Ob und wie viele Lymphknoten ausgeräumt werden, wirkt sich nicht im Geringsten auf die Überlebenszeit der Patienten aus. Die Einsicht gilt für die verschiedensten soliden Tumoren - vom malignen Melanom über das Brust- und Magenkarzinom bis zum Prostata-, Dickdarm- und Enddarmkrebs.
Bei einer häufigen Form von Lungenkrebs etwa fanden US-Mediziner aus New Jersey und Rhode Island heraus, dass es keinerlei Vorteil verspricht, wenn die Chirurgen zusammen mit dem bösartigen Primärherd die umliegenden Lymphknoten entfernen - die Patienten leben dadurch nicht länger. Ähnliches haben britische Forscher kürzlich bei Kranken mit Gebärmutterkrebs festgestellt.
"Es gibt keine einzige wirklich gute Studie, die zeigt, dass die Entfernung der Lymphknoten den Patienten nützt", resümiert Hölzel. "Die Evidenz ist überwältigend, das gilt für alle soliden Tumoren."
"Generationen von Karzinompatienten haben selbst verstümmelnde Eingriffe erduldet, in der irrigen Hoffnung, damit ein Stückchen Lebenszeit zu retten", kommentiert das Fachblatt "Medical Tribune" die überraschend eindeutigen Befunde.
Wie aber ist es möglich, dass Ärzte so hartnäckig an einer Methode festhalten, für deren Nutzen jeder Beweis fehlt? Die Münchner Forscher glauben, den Grund zu kennen: Die Mediziner hätten sich ein falsches Bild davon gemacht, wie sich ein Krebs im Körper ausbreitet.
Bisher waren die Ärzte überzeugt davon, dass die Primärgeschwulst irgendwann beginnt, einzelne Tumorzellen zu streuen, die sich dann zunächst in den Lymphknoten festsetzen. Von dort schaffe der Krebs später die Reise in andere Organe, wo die letztlich tödlichen Fernmetastasen wachsen (siehe Grafik). Das aber sei falsch, meint Hölzel. Zwar befallen Tumoren häufig die nahe gelegenen Lymphknoten. Doch handelt es sich dabei offenbar eher um Sackgassen der Tumorentwicklung als um Sprungbretter für die weitere Ausbreitung im Körper. "Das Tumorwachstum in den Lymphknoten ist bisher bei keinem Karzinom als Ursache für Fernmetastasen belegt worden - die Primärherde streuen überallhin, auch in die Lymphknoten, aber von dort geht es nicht weiter", sagt Hölzel.
Die gefürchteten Fernmetastasen entstehen vielmehr direkt aus dem Primärtumor - und zwar oft bereits viel früher, als es das herkömmliche Tumorausbreitungsmodell nahelegt.
Das zeigen beispielsweise die TRM-Daten von über 16 000 Patienten mit metastasiertem Dickdarm- und Enddarmkrebs. Bei über 80 Prozent von ihnen waren die gefährlichen Fernabsiedlungen in Leber, Hirn oder Lunge bereits herangereift, ehe der Primärtumor überhaupt erkannt wurde.
Tumorbiologen bestätigen inzwischen, dass sich Krebsnester im Körper weitgehend unabhängig voneinander entwickeln. Die genetische Untersuchung der Metastasen zeigt, dass diese schon sehr früh ihren eigenen, vom Primärtumor unabhängigen Weg gehen. "Die Unterschiede in den Gendefektmustern sind so groß, dass sich nicht erkennen lässt, wer von wem abstammt", erläutert Christoph Klein, Tumorbiologe an der Universitätsklinik Regensburg.
Auch diese Befunde sprechen dagegen, dass krebsbefallene Lymphknoten gefährliche Herde sind, von denen aus das Leiden den Eroberungszug in entfernte Körperregionen antritt. "Ich glaube nicht mehr an die Theorie der linearen Krebsausbreitung", erklärt Klein.
Dennoch halten die meisten Tumorchirurgen noch immer am traditionellen Vorgehen fest. Bei vielen soliden Tumoren ist die Jagd auf die Lymphknoten nach wie vor Versorgungsstandard. Bei Darmkrebsoperationen etwa werden je nach Größe der Primärgeschwulst auch heute noch bis zu 60 Lymphstationen entfernt.
Beim Magenkrebs werden die Lymphwege großzügig ausgeräumt, obwohl sich dadurch die Sterblichkeit sogar leicht erhöht. Auch beim Prostatakrebs oder bei Kopf-Hals-Tumoren schneiden die Chirurgen die Lymphknoten oft großzügig und auf bloßen Verdacht heraus.
"Was mit muss, muss mit", erklärt Hans-Peter Bruch, Tumorchirurg an der Uni-Klinik Lübeck. Sonst bestehe die Gefahr, dass vom Krebs befallene Lymphknoten unkontrolliert wachsen. Nur bei einigen wenigen Tumorarten wie beim Brustkrebs oder beim bösartigen Hautkrebs gehen die Chirurgen mittlerweile schonender vor.
Wann das über hundertjährige Dogma fällt, ist deshalb ungewiss. "Das kann noch lange dauern", sagt Hölzel, "die Vertreter einiger Fachgebiete erreicht die Thematik schlichtweg nicht." GÜNTHER STOCKINGER
Von Günther Stockinger

DER SPIEGEL 20/2009
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