13.07.2009

SPIEGEL-STREITGESPRÄCH„Ärzte würden zu Polizisten“

Soll ein ungesunder Lebensstil bestraft werden? Ärzte-Präsident Jörg-Dietrich Hoppe schlägt vor, selbstverschuldete Krankheiten nicht mehr vorrangig zu behandeln. Medizinprüfer Peter Sawicki widerspricht: Die Schuld an Krankheiten sei kaum belegbar.
SPIEGEL: Herr Hoppe, Sie haben auf dem Ärztetag gefordert, Krankheiten, die durch einen gesunden Lebensstil vermieden werden können, sollten künftig nicht mehr mit oberster Priorität behandelt werden. Was meinen Sie denn damit?
Hoppe: Ich habe vorgeschlagen, Krankheiten in eine Rangfolge zu bringen, sie zu priorisieren: Menschen, die in höchster Not sind und starke Schmerzen haben, werden an erster Stelle behandelt. Die, deren Eingriff man planen kann und die weniger leiden, werden an die zweite Stelle gesetzt. Wellness und alles, was Wunschmedizin ist, wird hingegen nicht mehr erstattet. Auch Krankheiten, die durch unvernünftige Lebensweise entstehen, sollen eher unten in der Rangfolge angesiedelt sein. Wir würden sie, wenn man so möchte, wegpriorisieren.
SPIEGEL: Wegpriorisieren? Meinen Sie damit, dass die Behandlung solcher Krankheiten bei knappen Ressourcen nicht mehr vordringlich ist?
Hoppe: Ja, dann würde man den Leuten sagen müssen, die Behandlung dieser Krankheiten müsst ihr aus eurer eigenen Tasche finanzieren.
SPIEGEL: Die Behandlung von Lungenkrebs soll nicht mehr von den Krankenkassen bezahlt werden?
Hoppe: Nein, das nicht gerade. Die Behandlung solch schwerwiegender Erkrankungen hat oberste Priorität.
SPIEGEL: Aber bei Lungenkrebs gibt es doch einen deutlichen Zusammenhang zum Rauchen, also zu unvernünftiger Lebensweise.
Hoppe: Das wird man nicht dann kompensieren können, wenn die Krankheit ausgebrochen ist. Das Rauchen selbst muss so teuer werden, dass die Leute darauf verzichten.
SPIEGEL: Wie sieht's mit Diabetes aus? Hat auch viel mit ungesunder Lebensweise zu tun.
Hoppe: Das, was machbar ist durch Gewichtsreduktion, gesunde Lebensführung und mehr Sport, das sollte man fördern.
Sawicki: Soll man einem Diabetiker, der übergewichtig ist, das Insulin verweigern, weil er ja 40 Kilo hätte abnehmen können? Und wenn ein Radfahrer mit Kopfverletzung in die Klinik kommt, soll dann der Arzt erst mal fragen, ob er einen Helm getragen hat, bevor er ihn behandelt?
Hoppe: An der Stelle würde ich gar nicht ansetzen, sondern viel früher. So könnte man ein Bonussystem für gesunde Lebensweise entwickeln, das die Belastung des Solidarsystems verringert.
Sawicki: Und was macht man, wenn jemand sich nicht daran hält?
Hoppe: Jemanden nicht zu behandeln, der sich in Not befindet, ist unärztlich.
Sawicki: Dann nehmen wir mal die Kniegelenksarthrose. Da hat jemand Übergewicht, hat ein kaputtes Knie und nimmt nicht ab, kein Notfall also.
Hoppe: Den muss man auch nicht prioritär behandeln, wenn das Geld für die Krankenversicherung begrenzt ist. Aber auch der würde behandelt, nur eben nicht so schnell.
SPIEGEL: Und wenn er 80 Jahre alt wäre?
Hoppe: Auch dann, Alter spielt bei der Priorisierung keine Rolle.
Sawicki: Was ist mit der Schuld? Wenn jemand Fußball gespielt hat und dann ist sein Knie kaputt - ist er dann schuld daran?
Hoppe: Den Begriff Schuld möchte ich gar nicht in den Vordergrund stellen.
SPIEGEL: Dann nennen Sie es Verantwortung für das, was Sie "ungesunde Lebensweise" genannt haben.
Sawicki: Ein Nachbar von mir joggt gern nachts im Wald, vor kurzem ist er dabei über einen Zweig gestolpert, jetzt hat er eine Trümmerfraktur. Ist Joggen nun gesunder Lebensstil oder nicht? Solche Beispiele gibt es zuhauf. Ich will damit sagen, dass man die Schuld nicht fassen kann. Selbst bei einem Herzinfarkt ist nicht klar, was die Ursache war. Es gibt immer eine Mischung von Veranlagung und eigenem Verhalten.
Hoppe: Wenn man durch seinen persönlichen Lebensstil billigend in Kauf nimmt, dass eine Behandlung oder, wie einige meinen, eine Reparatur notwendig wird ...
SPIEGEL: ... Sie meinen, wenn ich jeden Tag zu McDonald's zum Essen gehe ...
Hoppe: ... dann muss das auch Konsequenzen haben. In der Bevölkerung fehlt die Einsicht, dass man das persönliche Gesundheitsrisiko möglichst gering hält. Der Glaube an den Reparaturbetrieb Medizin ist doch nach wie vor ungebrochen. Viele leben ungesund und glauben, der Arzt oder die Klinik werde es schon richten.
Sawicki: Sie wollen, dass Unvernunft bestraft wird, und sei es nur dadurch, dass man auf medizinische Leistungen länger warten muss. Ich glaube dagegen, dass unser Grundgesetz die Unvernunft der Menschen schützt. Ihre Vorschläge würden die ganze Medizin verändern. Bei Ihnen würden Ärzte zu Polizisten. Die Krankenkassen würden sofort nachfragen: Lieber Doktor, hat der Patient abgenommen? Hat er geraucht? Eine schreckliche Vorstellung! Wollen Sie das wirklich, Herr Hoppe?
Hoppe: Ich bin nicht für Sanktionen, aber ich bin für nachhaltige Prävention. Es muss uns gelingen, die Menschen zu motivieren, achtsam mit ihrer Gesundheit umzugehen. Sonst wird es unbezahlbar.
Sawicki: Sie haben bei Ihrer Wartelistenmedizin aber nur einen Einspareffekt, wenn am Ende bestimmte Behandlungen wegfallen. Wenn also jemand, der drei Jahre auf eine neue Hüfte wartet, in der Zwischenzeit stirbt oder die Operation aus eigener Tasche finanziert. Wenn alles nur nach hinten verschoben wird, sparen Sie am Ende nichts - einmal ganz abgesehen davon, dass eine lange Wartezeit medizinisch nicht sinnvoll ist, die Beschwerden nehmen zu, und in der Zwischenzeit haben die Patienten Schmerzen, die wieder mit Medikamenten behandelt werden müssen.
SPIEGEL: Herr Hoppe, Sie behaupten, Priorisierung sei nötig, weil zu wenig Geld im Gesundheitssystem sei. Andererseits geben nur die USA, die Schweiz und Frankreich noch mehr Geld für ihr Gesundheitswesen aus.
Hoppe: Wir reden aber nicht von den Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen. Für die Behandlung der 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherten geben wir nur rund sechs Prozent des Bruttoinlandsprodukts aus, und zwar schon seit Jahrzehnten. Sechs Prozent sind unterdurchschnittlich. Die Schweden beispielsweise geben zwei Prozent mehr aus und priorisieren bereits seit 2004.
Sawicki: International üblich ist, dass man alle Ausgaben vergleicht. Rechnet man die Privatpatienten dazu, die Steuerzuschüsse und das, was die Menschen aus eigener Tasche zahlen, geben die Deutschen über zehn Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus.
SPIEGEL: Steckt also genug Geld oder zu wenig in unserem Gesundheitswesen?
Sawicki: Mir fehlt in Hoppes Berechnung die Frage, wie viel er denn gern hätte. Es gibt Berechnungen aus den USA, wonach man mindestens acht Prozent des Bruttoinlandsprodukts braucht, um eine gute Gesundheitsversorgung zu sichern. Wenn man mehr ausgibt, nimmt die Qualität nicht unbedingt zu. Die USA geben zum Beispiel 16 Prozent aus, und die Qualität ist eine Katastrophe, zumindest für die Masse der Bevölkerung.
SPIEGEL: Wie viel sollten wir uns unsere Gesundheit denn Ihrer Meinung nach kosten lassen?
Sawicki: Geld ist genug im System. Ich glaube, wir brauchen ein Umdenken. Wir müssen uns fragen, wie wir mit dem vorhandenen Geld am besten auskommen.
SPIEGEL: Und wie soll das gehen?
Sawicki: Bevor man Menschen sagt, du bekommst eine bestimmte Behandlung nicht, sollten die Ärzte erst mal überlegen, wo Geld verschleudert wird. Warum setzen wir zum Beispiel mehr Herzkatheter ein als jedes andere Land der Welt? Warum haben wir so viele Röntgenuntersuchungen? Warum haben wir die teuersten Medikamente? Die Pharmaindustrie kann in Deutschland als einzigem Land in Europa den Preis nach eigenem Belieben festsetzen. Warum, Herr Hoppe, sagen Sie nichts gegen diese Wucherpreise, bevor Sie Behandlungen für Patienten einschränken wollen?
Hoppe: Unsere Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft ist eine scharfer Kritiker dieser Praxis und äußert sich dazu regelmäßig und auch heftig in ihren Verlautbarungen.
SPIEGEL: Herr Hoppe, verdienen Ärzte heute wirklich zu wenig, wie Sie immer behaupten?
Hoppe: Manche schon. Ende der achtziger Jahre tätigten die Krankenkassen 18 Prozent ihrer Ausgaben für Ärzte, heute sind es 15 Prozent. Das heißt, die wirklichen Verlierer der Kostendämpfungspolitik über die Jahre hin sind die niedergelassenen Ärzte.
SPIEGEL: Wissen Sie eigentlich, wie viel ein Hausarzt heute im Durchschnitt verdient, nach Abzug aller Kosten? Es sind 8600 Euro im Monat, davon muss er zwar noch Steuern zahlen und Sozialversicherungsbeiträge, aber trotzdem bleibt einiges übrig. Ärzte verdienen mehr als Geschäftsführer, mehr als Architekten, mehr als Gymnasiallehrer, mehr als fast alle Akademiker.
Hoppe: Das sagen Sie. Ärzte liegen beispielsweise hinter den Notaren. Viel wichtiger finde ich: Wie viel steht den Ärzten an Budget für die Behandlung ihrer Patienten zur Verfügung? Viele Ärzte können damit ihre Patienten nicht anständig behandeln und sehen sich zu Rationierung gezwungen.
Sawicki: Häufig sagt ein Arzt ja, ich kann Ihnen dieses und jenes nicht verordnen, weil mein Budget das nicht hergibt. Aber weiß der Arzt überhaupt, welches Medikament das beste ist? Wir sehen jedenfalls, dass ein Großteil der Ärzte seine Fortbildungen unter dem Einfluss der pharmazeutischen Industrie macht, dabei erzählt dann ein Professor gern Dinge, die für das Produkt verkaufsfördernd sind. Meist sind es Teilwahrheiten, häufig aber ist es schlicht Werbung für die Präparate des Sponsors. Dafür gibt es dann noch Fortbildungspunkte von der Ärztekammer. Hinterher glauben die Ärzte tatsächlich, sie würden ihren Patienten die bestmögliche Medizin vorenthalten - dabei stimmt das in Wahrheit überhaupt nicht.
Hoppe: Wir wissen, dass der Einfluss der Pharmaindustrie ein großes Problem ist. Früher hat die pharmazeutische Industrie weltweit praktisch die ganze Fortbildung gesponsert. Zumindest in Deutschland sind wir da aber inzwischen auf einem ganz anderen Weg.
Sawicki: Meinen Sie nicht, dass wir endlich mehr Vernunft in der Medizin brauchen? Dass wir endlich mal prüfen sollten, welche Medikamente oder Behandlungen wirklich nützen? Diese Behandlungen sollten wir dann auch bezahlen, selbst wenn es teurer ist als bisher. Im Gegenzug sollten wir aber all den Unsinn streichen, bei dem wir wissen, dass er nichts nützt. Nicht nur Medikamente. Nehmen Sie zum Beispiel die sogenannte Gelenktoilette, bei der das Knie gespült wird. Wird hunderttausendmal in Deutschland gemacht, aber Studien haben gezeigt: Sie ist, abgesehen von einem Placebo-Effekt, komplett nutzlos. Oder dass Patienten bei Kopfschmerzen sofort ein CT bekommen, teilweise ohne vorher neurologisch untersucht worden zu sein. Wir könnten einen Quantensprung in der Versorgung der Patienten machen, wenn wir nur auf das verzichten, was medizinisch nutzlos ist. Ich glaube, dass wir dadurch auch viel weniger Schaden anrichten würden.
Hoppe: Die medizinische Versorgung zu verbessern ist ein permanenter Prozess. Ich bin aber kein Fan von dogmatischen Leitlinien, die nur auf Studienergebnissen beruhen. Damit werden die Patienten schablonisiert und nicht mehr als Individuen betrachtet. Das sehe ich sehr oft, und das ist eine krasse Fehlentwicklung in der Medizin.
SPIEGEL: Der Ärztepräsident als Gegner einer Medizin, die auf wissenschaftlichen Belegen fußt?
Hoppe: Mit Verlaub: Patienten sind doch nicht einfach nur Diagnoseträger, das sind ganz unterschiedliche Menschen, mit denen man ganz individuell umgehen muss.
Sawicki: Das ist ungefähr so, als ob man sagen würde: Wir brauchen keine Verkehrsregeln, weil jeder individuell im Fahrzeug entscheiden muss, wann er bremst. Beides - eine Straßenverkehrsordnung und individuelles Verhalten - schließt sich doch überhaupt nicht aus. Mir hilft doch eine Studie, die mir sagt: In der Regel profitieren Menschen mit einer koronaren Herzerkrankung von Aspirin. Dass ich deshalb nicht automatisch jedem Aspirin gebe, ist doch selbstverständlich. Die Studienergebnisse aber nicht zu kennen ist unverantwortlich.
Hoppe: Die wesentliche Frage ist, ob der Arzt von außen gesteuert wird, durch Politik, durch Leitlinien oder durch beides, oder ob die eigene Expertise des Arztes im Vordergrund steht.
Sawicki: Wie soll denn ein Gynäkologe ohne Studien feststellen, ob er bei einer Frau in der Postmenopause mit Hormonpräparaten einen Schlaganfall oder Herzinfarkt auslösen oder verhindern wird?
Hoppe: Zunächst einmal muss er sich mit dieser Patientin eingehend beschäftigen.
Sawicki: Also gut: Sie hat keine Menstruation mehr, sie ist 53. Soll er dann sagen: "Ich fühle, Sie würden profitieren von einer Hormonersatztherapie"?
Hoppe: Wenn sie keine Beschwerden hat, muss er auch nichts verordnen.
Sawicki: Ja, aber Millionen Ärzte haben in diesem Fall Hormone verordnet zur Verhinderung von Herzinfarkten und Schlaganfällen - und durch Studien wissen wir inzwischen: Das war falsch.
Hoppe: Ja, das war ein Irrglaube, den es in der Medizingeschichte leider schon häufig gab.
Sawicki: Damals lagen keine Studien vor, trotzdem wurde das gemacht, und Millionen Patientinnen wurde damit geschadet.
Hoppe: Ja, das stimmt. Auch heute begehen wir Tag für Tag Irrtümer, die wir nicht verhindern können.
Sawicki: Wenn wir mehr Vernunft in die Medizin einbringen, machen wir aber weniger Fehler. Dadurch würde das ganze System besser und auch billiger.
Hoppe: Wenn diese Vernunft aber nur dadurch zum Ausdruck kommt, dass man sich nach kalten Vorschriften richten muss, lehne ich sie ab.
Sawicki: Da sind wir uns einig. Die Erkenntnis muss lauten: In der Regel halte ich nicht auf der Überholspur auf der Autobahn an. Aber manchmal muss ich es tun, zum Beispiel im Stau. Dann weiß ich aber auch, warum.
SPIEGEL: Herr Hoppe, Sie haben vor kurzem auch gesagt, heute gebe allein das den Ausschlag, was finanzierbar ist; da werde dann das Günstigste einfach zum Besten erklärt ...
Hoppe: ... in der Tat. Oft sollen wir eine Therapie gegenüber dem Patienten als bestmöglich verkaufen, obwohl wir genau wissen, dass es in der Regel nicht mehr der Fall ist. Zwischen Anspruch und Wirklichkeit klafft eine große Lücke. Darüber will ich eine breite Diskussion in der Gesellschaft erzwingen.
Sawicki: Gehen wir mal davon aus, Ihre Priorisierung wird umgesetzt. Dann wird es Menschen mit Krankheiten geben, die nicht vordringlich behandelt werden. Diese Menschen werden sich zusätzlich versichern müssen. Viele können sich eine zusätzliche Versicherung aber nicht leisten. Oder es wird günstige Versicherungen geben, die aber nicht alles absichern, wie in den USA. Da kommt ein Patient zum Arzt und sagt: Ich bin da und da versichert und hier ist die Liste an Therapien, die meine Versicherung bezahlt. Das können Sie doch nicht wollen!
Hoppe: So wie es jetzt ist, mit dieser Rationierung Tag für Tag, so kann es jedenfalls auch nicht weitergehen. Ich will nicht mehr, dass das alles unter der Decke gehalten wird und die Ärzte in immer größere Konflikte geraten. Ich will, dass sich die Gesellschaft mit Rationierung und Priorisierung auseinandersetzt.
Sawicki: Aber wenn die bestmögliche finanzierbare Versorgung der Patienten Ihr Ziel ist, können Sie sich dann nicht anfreunden mit dem Vorschlag, erst mal mehr Vernunft in die Medizin zu bringen?
Hoppe: So gering, wie Sie es darstellen, ist die Vernunft in der Medizin doch gar nicht. Ich bin fest davon überzeugt, dass die meisten Ärzte nach bestem Wissen und Gewissen handeln.
Sawicki: Schade, dass Sie glauben, dass durch Regeln die ärztliche Freiheit beschränkt wird. Ich glaube, dass man mit Kochbüchern besser kocht als ohne.
SPIEGEL: Herr Hoppe, Herr Sawicki, wir danken Ihnen für dieses Gespräch.

Was ist gerechte Medizin?
Jörg-Dietrich Hoppe, 68 (r.), ist Pathologe und seit zehn Jahren Präsident der Bundesärztekammer. Kürzlich erregte er Aufsehen mit dem Vorschlag, medizinische Leistungen künftig je nach Dringlichkeit und Maß eigenen Verschuldens zu bezahlen. Nur so könne die heimliche Rationierung, die zunehmend stattfinde, gestoppt werden. Der Internist Peter Sawicki, 52, ist Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das den Nutzen von Arzneimitteln und Therapien bewertet. Er ist ein Verfechter der evidenzbasierten Medizin, die wissenschaftliche Studien als wichtigste Grundlage für ärztliches Handeln ansieht. Mit ihrer Hilfe lasse sich genug Geld einsparen, um Rationierungen zu verhindern.
* Veronika Hackenbroch und Markus Grill in Köln.
Von Hackenbroch, Veronika, Grill, Markus

DER SPIEGEL 29/2009
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