12.12.2011

MEDIZIN

Verblüffende Sorglosigkeit

Von Hackenbroch, Veronika und Höflinger, Laura

Schmerzmittel wie Aspirin, Paracetamol oder Ibuprofen gelten als harmlos. Doch Vergiftungen und Missbrauch sind verbreitet. Um den Patienten die Gefahr bewusst zu machen, sollen jetzt die Packungen kleiner werden.

Nur eines war noch schrecklicher als die Zahnschmerzen, die den jungen Klempner aus dem Ruhrpott plagten: seine Angst vor dem Zahnarzt. Drei Tage lang versuchte er seine schreiende Nervenwurzel mit Schmerzmitteln zu betäuben. Am Ende hatte er 50 Tabletten Paracetamol geschluckt.

Danach blieb ihm der Zahnarzt zunächst erspart - er musste in die Notaufnahme. Der Mann hatte sich in seiner Not regelrecht selbst vergiftet. Die Folge: beginnendes Leberversagen. Ein hoch toxisches Abbauprodukt des Wirkstoffs Paracetamol hatte das Organ bereits so weit geschädigt, dass Giftstoffe Blut und Gehirn überfluteten. Der Mann fühlte sich unendlich schlapp, das Weiße in seinen Augen wurde gelb wie bei einer Hepatitis.

"Da hilft nur eins", sagt Ali Canbay, Leberspezialist am Uni-Klinikum Essen, wo der Mann behandelt wurde. "Man muss, so schnell es geht, mit einem Gegengift verhindern, dass noch mehr von dem toxischen Abbauprodukt gebildet wird." Der Mann hatte Glück: Seine Leber erholte sich unter der Therapie wieder.

Der Klempner, sagt Canbay, sei vor allem in einem Punkt ein typischer Fall: "Der Mann hatte keine Ahnung, dass Paracetamol gefährlich werden kann."

Im Umgang mit rezeptfreien Schmerzmitteln herrscht eine verblüffende Sorglosigkeit vor. Obwohl Paracetamol schon in vergleichsweise geringer Überdosierung lebertoxisch wirkt und obwohl es unter dem Aspirin-Wirkstoff Acetylsalicylsäure (ASS) bei mindestens jedem 10 000sten Patienten zu einer lebensbedrohlichen Magenblutung kommt, gelten diese Mittel gemeinhin als harmlos. Die Risiken von Ibuprofen oder Diclofenac - neben Magenblutungen auch Herzinfarkte - werden allen Beipackzetteln zum Trotz ebenfalls systematisch unterschätzt.

Eigentlich vernünftige Menschen schwören auf Kombi-Tabletten aus Paracetamol und ASS, auf Paracetamol-haltige Erkältungssäfte oder Tabletten in doppelter Dosierung - obwohl all diese Mittel und Verabreichungsformen nach Ansicht vieler Experten nicht nur gefährlich, sondern auch überflüssig sind.

"Bei den rezeptfreien Schmerzmitteln verhalten sich die Menschen total irrational", klagt Kay Brune, Pharmakologe und Sachverständiger des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). "Die Leute denken, wenn man das einfach so kaufen kann, dann wird es schon nicht gefährlich sein", sagt Canbay. "Es muss in der Bevölkerung bekannt werden, dass diese Schmerzmittel nicht harmlos sind."

Genau dies ist das Ziel einer aktuellen Initiative des BfArM: Es will die rezeptfrei verkäufliche Packungsgröße für die Schmerzmittel ASS, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Phenazon und Propyphenazon auf eine Viertagesdosis beschränken. Im neuen Jahr soll über den Vorschlag abgestimmt werden.

Paracetamol wird schon heute in kleineren Schachteln verpackt: Seit 2009 ist es verboten, mehr als 20 Tabletten à 500 Milligramm rezeptfrei zu verkaufen. Jetzt möchte der BfArM-Sachverständige Brune noch weiter gehen: Er würde den Wirkstoff am liebsten ganz der Verschreibungspflicht unterstellen.

Die Pharmaindustrie hingegen plädiert dafür, alles beim Alten zu lassen: "Paracetamol ist nach übereinstimmender Auffassung nahezu aller Experten ein sicherer und wirksamer Arzneistoff", beteuert Elmar Kroth, Geschäftsführer des Bundesverbands der Arzneimittel-Hersteller. "Bei bestimmungsgemäßer Anwendung ist Aspirin ein sicheres und gut ver-

trägliches Arzneimittel", versichert auch der Hersteller Bayer über sein Produkt.

"Für uns steht außer Frage, dass eine übermäßige Anwendung von Schmerzmitteln im Einzelfall schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben kann", sagt hingegen BfArM-Leiter Walter Schwerdtfeger. Mit einer Begrenzung der Packungsgrößen wolle seine Behörde "die Patienten für die Risiken sensibilisieren und deutlich machen, dass Schmerzmittel mit gesundheitlichen Risiken verbunden sein können".

Beim Wirkstoff Paracetamol bereitet es den Experten besonders große Sorgen, dass die Spanne zwischen therapeutischer und toxischer Dosis so gering ist. "Schon ab sechs Gramm kann es kritisch werden", sagt Wolfgang Becker-Brüser, Herausgeber des industriekritischen "Arznei-Telegramms". Das ist gerade einmal das Doppelte der empfohlenen Tageshöchstdosis. Noch gefährlicher ist das Mittel für Patienten mit vorgeschädigter Leber; sie sollten am besten ganz auf Paracetamol verzichten.

Allein in Essen, berichtet der Experte Canbay, wurden in den vergangenen drei Jahren zwei Lebern nach Paracetamol-Vergiftungen transplantiert. Es war die letzte Möglichkeit, das Leben der Patienten zu retten.

Insgesamt 4184 Paracetamol-Vergiftete registrierten die deutschen Giftzentralen in einem Jahr, glücklicherweise überlebten die allermeisten von ihnen. In anderen Ländern ist die Situation noch dramatischer. In den USA etwa sterben jedes Jahr mehr als 400 Menschen an einer Paracetamol-Intoxikation.

Häufig ist eine fahrlässige Überdosierung die Ursache. Aber etwa zwei Drittel der in Deutschland gemeldeten Paracetamol-Vergiftungen werden mutwillig herbeigeführt: von Menschen, die versuchen, sich das Leben zu nehmen. "Oft greifen die Menschen in den Schrank und nehmen einfach alle Tabletten ein, die sie finden können", sagt Becker-Brüser. "Und das ist nun mal sehr häufig Paracetamol."

Becker-Brüser will deshalb die zulässige Packungsgröße noch einmal verkleinern, am besten auf maximal acht Tabletten à 500 Milligramm. "Bei kleineren Packungsgrößen", sagt er, "sind dann oft einfach nicht genug Tabletten da, um sich zu vergiften." Paracetamol komplett verschreibungspflichtig zu machen, hält er jedoch für übertrieben.

Allerdings werden unter Fachleuten inzwischen zwei weitere Risiken des Wirkstoffs diskutiert. Und die betreffen ausgerechnet jene Patienten, denen die Ärzte Paracetamol besonders gern empfehlen.

So gilt das Mittel als unbedenkliches Schmerzmittel für Schwangere. Inzwischen jedoch nährt eine skandinavische Studie den Verdacht, dass sich, vor allem bei Einnahme gemeinsam mit anderen Schmerzmitteln, das Risiko eines Hodenhochstands des Kindes erhöhen könnte. Die Studie werten die Experten allerdings nur als einen Hinweis, selbst die Autoren räumen ein, dass weitere Forschung dringend notwendig sei.

Zudem ist Paracetamol das einzige fiebersenkende Mittel, das derzeit für Kinder unter sechs Monaten - üblicherweise als Zäpfchen - zur Verfügung steht. Einige Studien scheinen zu zeigen, dass Kinder, die als Säuglinge Paracetamol verabreicht bekamen, später besonders häufig an Asthma erkranken. Die Datenlage ist freilich so widersprüchlich, dass die europäische Zulassungsbehörde das Mittel einstweilen entlastet hat.

Doch auch die anderen Schmerzmedikamente sind keineswegs ohne Risiko. Die bekannteste Nebenwirkung von ASS, Ibuprofen und Diclofenac sind Magenblutungen. Schätzungsweise 2000 Menschen sterben in Deutschland jedes Jahr daran. Bei langfristiger Anwendung steigern Ibuprofen und Diclofenac möglicherweise auch das Herzinfarktrisiko. Zudem sind Vergiftungen gefürchtet - Ibuprofen- und ASS-Alarm ist bei deutschen Giftzentralen zusammen etwa genauso häufig wie im Fall von Paracetamol.

"Bei ASS und Ibuprofen ist die Dosis, die man nehmen muss, um sich zu vergiften, zwar deutlich höher als bei Paracetamol", sagt Carola Seidel, stellvertretende Leiterin der Bonner Giftnotrufzentrale, "aber die Symptome sind nicht weniger schrecklich." Bei einer Überdosis von ASS oder Ibuprofen übersäuert der Körper, das Herz stottert, der Patient krampft oder fällt gar ins Koma. Auch massive Blutgerinnungsstörungen und Nierenschäden sind möglich - all dies Gründe, warum das BfArM jetzt die Packungsgröße begrenzen möchte.

Oberarzt Gabor Petzold von der Uni-Klinik Bonn treibt ein weiteres Dilemma des allzu freizügigen Umgangs mit Schmerzmitteln um. Als Beispiel nennt er eine Frau, die kürzlich zu ihm in die Kopfschmerzambulanz kam. Die Patientin, Mitte vierzig, zwei Kinder, von Beruf Sekretärin, klagte über ständige Kopfschmerzen. Den pochenden, pulsierenden Schmerz ihrer Migräne, sagte sie, kenne sie gut. Beunruhigend aber sei dieses dumpfe Drücken, das fast jeden Morgen beim Aufwachen auf ihrem Kopf laste. Sie nehme Schmerzmittel dagegen, gewöhnlich ein bis zwei Tabletten Paracetamol am Tag. Seit sechs bis sieben Jahren gehe das nun so.

Was sie nicht ahnte: Die Ursache für ihre Kopfschmerzen waren genau jene Medikamente, die sie einnahm, um die Schmerzen zu bekämpfen. Schätzungen zufolge leiden in Deutschland mindestens 800 000 Menschen, meist Frauen, an einem sogenannten medikamenteninduzierten Kopfschmerz. "Oft sind es Menschen, die funktionieren möchten, egal wie", sagt Kasja Rabe, Leiterin des Westdeutschen Kopfschmerz-Zentrums in Essen.

Es ist ein paradoxer Effekt: Wer zu viele Schmerzmittel einnimmt, wird für Schmerz umso empfindlicher. Sobald die Wirkung der Arzneien nachlässt, fühlt sich der Schädel an wie im Schraubstock. Also schlucken die Patienten mehr Tabletten - ein Teufelskreis. "Viele Patienten wissen gar nicht, dass so etwas passieren kann", sagt Petzold.

Ob hier allerdings kleinere Packungen wirklich Abhilfe schaffen, ist umstritten. "Wer Schmerzen hat, kauft seine Tabletten eben in verschiedenen Apotheken", glaubt Petzold. Dennoch hielte er eine Beschränkung für einen Schritt in die richtige Richtung: "Kleinere Packungen vermitteln eher den Eindruck, dass es sich um Medikamente für den Notfall handelt. Nicht um Mittel für den täglichen Bedarf."

(*) Im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte.

DER SPIEGEL 50/2011
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