24.06.2013

MEDIZINPsychopille & Pausenbrot

Nirgendwo wird bei Schülern öfter ADHS diagnostiziert als in Würzburg. Die Zappelphilipp-Hochburg ist ein Lehrbeispiel dafür, wie sich die Grenze zwischen krank und gesund verschiebt.
Seit der kleine Blondschopf jeden Morgen eine Tablette nimmt, ist Ruhe eingekehrt. Es gebe Tage, sagt seine Mutter, "wo ich denke, ich muss zum Arzt gehen, weil es zu gut läuft".
Früher ging sie ständig zum Arzt, weil es schlecht lief. Max(*), 6, der jetzt leicht quengelig auf dem Schoß der Mama sitzt, zertrümmerte mit dem Hammer einen Tisch, schleuderte Spielzeug durchs Zimmer und brüllte, dass einem die Ohren weh taten.
"Im Kindergarten hat er die anderen bedrängt, geschubst und auf den Po geklopft", sagt die Mutter, die mit Mann und drei Kindern in der Nähe von Würzburg lebt. "Die anderen haben sich gefreut, wenn Max mal nicht im Kindergarten war."
Dennoch hat die Mutter, die eine Praxis für Physiotherapie führt und dort selbst lieber sanfte Verfahren anbietet, lange gezögert, Max Tabletten mit der Substanz Methylphenidat zu geben, die massiv aufs Gehirn einwirkt. Viele Bekannte hätten darauf verstört reagiert, doch nach 50 Tagesdosen bereut die Mutter nichts. Max sage selber, er fühle sich "besser und größer". Und erstmals schöpfen Mutter und Vater Hoffnung, dass seine bevorstehende Einschulung nicht zum befürchteten Debakel wird.
Wenn Max nach den Sommerferien die erste Klasse der örtlichen Grundschule besuchen wird, dann wird er nicht der Einzige sein, dem das Stillsitzen nur aufgrund von Medikamenten gelingt. Überall in Deutschland nehmen Schüler Tabletten gegen die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-Störung (ADHS). Doch nirgendwo sind es so viele wie in Würzburg und Unterfranken.
Das kam heraus, als Statistiker im Auftrag der gesetzlichen Krankenkasse Barmer GEK Diagnosen und Rezepte aus ganz Deutschland für das Jahr 2011 auswerteten. Während bundesweit knapp 12 Prozent der Jungen im Alter von neun bis elf Jahren eine ADHS-Diagnose gestellt bekamen, waren es in Unterfranken knapp 19 Prozent aller Buben. Bei den Mädchen waren es deutschlandweit durchschnittlich etwa 4 Prozent - in Unterfranken knapp 9 Prozent.
Auch im Verschreiben von ADHS-Medikamenten lagen die Kinder- und Jugendpsychiater in Würzburg und Umgebung an der Spitze. Bundesweit nahmen 6,5 Prozent der Jungen eine Psychopille zum Pausenbrot - in Unterfranken waren es mit 13,3 Prozent doppelt so viele. Bei den Mädchen waren es bundesweit 2 Prozent im Vergleich zu 5,5 Prozent in Unterfranken.
"Wir müssen aufpassen, dass die ADHS-Diagnostik nicht aus dem Ruder läuft und wir eine ADHS-Generation fabrizieren",
kritisiert Rolf-Ulrich Schlenker vom Vorstand der Barmer GEK. "Pillen gegen Erziehungsprobleme sind der falsche Weg."
Warum nur wurde ausgerechnet Würzburg zur ADHS-Hochburg? Wer sich in der beschaulichen Residenzstadt am Main umtut, kann viel über eine Krankheit erfahren, die Kinder, Eltern, Lehrer, Psychologen und Ärzte auch im übrigen Bundesgebiet auf Jahre beschäftigen wird.
Vom Hauptbahnhof aus erblickt man im Norden einen Plattenbau, der neben Weinreben und Gärten in den Hang geklotzt wurde. "Nervenkliniken - Klinik, Poliklinik und Institutsambulanz für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie" steht an Pforte.
Das zum Universitätsklinikum Würzburg gehörende Institut gilt als Mekka der ADHS-Forschung. Schon in den neunziger Jahren, als es anderswo noch verpönt war, haben die dortigen Psychiater ihre zappeligen Patienten mit Methylphenidat behandelt. Hunderten unruhigen Kindern und deren Eltern zapften sie Blut ab, um nach den erblichen Gründen der vermeintlichen Hirnstörung zu fahnden.
"Die Ursachen für ADHS sind vor allem genetisch", verkündete denn unlängst auch der Chef der Würzburger Kinderpsychiatrie, Marcel Romanos, in der "Mainpost". Was er im Interview nicht verriet, waren seine engen Kontakte zur pharmazeutischen Industrie. So hat Romanos sich bei den Pharmafirmen Janssen-Cilag und Medice, die jeweils ADHS-Mittel vertreiben, als bezahlter Berater verdingt, und zwar jeweils als Mitglied eines Pools von Experten ("speakers bureau").
Als Meinungsbildner fungieren auch die vielen Mediziner, die sich an der Würzburger Kinderpsychiatrie zum Facharzt ausbilden ließen. Viele von ihnen haben sich anschließend in Unterfranken niedergelassen - und treiben nun mit ihren Diagnosen und Rezepten die ADHS-Statistik nach oben.
In der größten Praxis mit etlichen angestellten Ärzten gehört Klaus-Ulrich Oehler zu den Chefs. Er hat mit Kollegen der Würzburger Kinderpsychiatrie ein Buch über Psychopharmaka für Kinder und Jugendliche geschrieben und ist auf dem "ADHS-Gipfel", den Janssen-Cilag regelmäßig in Hamburg veranstaltet, aufgetreten. Für den SPIEGEL war er nicht zu sprechen.
Aber auch in Würzburg gibt es Ärzte, die den Trend zur Psychopille kritisch sehen. Die Praxis von Christoph Schubert, 45, liegt direkt am Marktplatz von Würzburg. Offen spricht er über seine Facharztausbildung in der Würzburger Kinderpsychiatrie. "Die Sichtweise auf ADHS war schon sehr biologisch ausgerichtet", sagt Schubert in seinem Untersuchungszimmer im zweiten Stock. "Man hat ADHS hingegen weniger verstanden als Folge von Erziehung und Umwelt."
Die Ausrichtung auf die Gene reicht 20 Jahre zurück. Der Würzburger Psychiater Klaus-Peter Lesch verkündete 1996 in einem Aufsatz in "Science", wie Gene das Verhalten steuern können. Es ging um ein Gen für ein Protein, das den Transport des Botenstoffs Serotonin im Gehirn regelt. Demnach tragen manche Menschen eine verkürzte Genvariante für einen Serotonin-Transporter - und sind deshalb besonders anfällig für Angststörung. Obwohl der Effekt (mit einer Erhöhung der Ängstlichkeit um vier Prozent) eher bescheiden war, machte der Befund Lesch, heute 56, in der Welt der Genetik bekannt. Denn er war der erste Hinweis darauf, dass ein einzelnes Gen das Verhalten messbar beeinflussen kann.
Beflügelt von der Anerkennung machte sich Lesch auf die Suche nach ADHS-Genen. Mit Andreas Warnke, der die Würzburger Kinderpsychiatrie bis zu seiner Emeritierung im vergangenen Jahr leitete, gründete er einen Forschungsverbund und untersuchte das Erbgut Hunderter Grundschüler und ihrer Familien aus dem Würzburger Raum. Vor fünf Jahren haben Lesch und Warnke mit Würzburger Kollegen dann einen Weltverband für ADHS ("World Federation of ADHD") gegründet, der das Ziel verfolgt, die Öffentlichkeit über ADHS zu informieren.
Das sei keine leichte Aufgabe, sagt Warnke. Zum Treffen in einem Würzburger Hotel hat der Emeritus, der mit seinem Wuschelkopf viel jünger als 68 aussieht, einen Laptop mitgebracht, auf dem er einen Vortrag zeigt. Auf dem Bildschirm sind zunächst Filmaufnahmen eines Grundschülers zu sehen, der seinem Nachbarn mit dem Bleistift in die Wange sticht. Dann folgen der Stammbaum einer ADHS-Familie sowie Angaben zur Dichte von Proteinen, die im Gehirn den Botenstoff Dopamin transportieren.
Doch schließlich schildert Warnke Zusammenhänge, die mit der Biologie nichts zu tun haben. Eine Grafik zeigt den Rückgang der Eheschließungen in den vergangenen 20 Jahren. Eine andere zeigt, dass Alleinerziehende 34 Prozent der Erziehungsberatungsfälle ausmachen, obwohl ihr Anteil unter den Familien nur bei 18 Prozent liegt.
"Was wir gelernt haben, ist paradox", räumt Warnke ein. "Je mehr wir von der Genetik wissen, desto stärker müssen wir uns auf das Nicht-Genetische besinnen: auf die psychosozialen und lebensgeschichtlichen Einflüsse."
Das sind überraschende Aussagen. Ausgerechnet die Ergebnisse der Würzburger ADHS-Pioniere zeigen also inzwischen, dass die Rolle der Gene überschätzt wurde.
Früher vermuteten die Forscher, einige wenige Gene würden ADHS auslösen; doch das trifft, wenn überhaupt, nur auf ganz wenige Familien zu. Für die überwältigende Mehrheit der Bevölkerung gilt: Vermutlich sind es 500 bis 1000 Gene, die einen - jeweils minimalen - Einfluss auf das Temperament und die Konzentrationsfähigkeit des Menschen haben. Diese sind mithin auch keine Krankheitsgene, vielmehr gehören sie zur natürlichen Ausstattung des Menschen.
"ADHS ist ein Extrem einer Persönlichkeitsvariante, das zunächst einmal gar keinen Krankheitswert besitzt", bestätigt auch Klaus-Peter Lesch. Diese milden Ausprägungsformen von ADHS seien in einem Fünftel der Bevölkerung vorhanden und hätten sich im Laufe der Evolution des Homo sapiens immer wieder als vorteilhaft durchgesetzt. Lesch: "Der hohe Energiepegel, der Enthusiasmus, sich mit einer Sache auseinanderzusetzen, die große Kreativität, die Fähigkeit zum Querdenken und der Gerechtigkeitssinn - all das sind Ressourcen, die für unsere Gesellschaft wichtig sind."
In falscher Umgebung jedoch können die Vorzüge als Defizite wahrgenommen werden - und zur Gabe von Medikamenten führen.
So sorgt wohl eine abnehmende Toleranz gegenüber ungezügelten Temperamenten für die ADHS-Epidemie in Würzburg und andernorts. Auch Christoph Schubert, der Kinderpsychiater vom Marktplatz, hat diesen Eindruck gewonnen. "Nur wenige Kinder sind so konzentrationsauffällig, dass ich den Krankheitsgedanken für angebracht halte", sagt Schubert. Der blonde Max sei ein Beispiel für eine biologisch begründete Erkrankung. "Das ADHS kommt aus dem Jungen heraus", sagt Schubert. Eine Behandlung mit Methylphenidat sei gerechtfertigt.
Doch viele andere Kinder sind einfach nur besonders lebhaft und verträumt. In den vergangenen Jahren habe sich die Grenze zwischen gesund und krank allerdings verschoben, erzählt Schubert aus seiner Praxis: "In den meisten Fällen, bei denen die Fähigkeit zur Konzentration verlorengeht, spielen Umwelt und Gesellschaft eine Rolle und weniger die Gene."
Bei manchen Kindern habe er das Gefühl, so der Kinderarzt, die Eltern kämen mit einem "Reparaturauftrag" zu ihm. Doch nur in Einzelfällen, wenn das Kind einem hohen Leidensdruck ausgesetzt sei, verschreibe er Methylphenidat, sagt der Psychiater, der sonst sogar auch auf homöopathische Mittel setzt.
Mitunter gehe es Eltern darum, die Schulnoten mit dem Methylphenidat zu verbessern, klagt Christoph Schubert. "Sie wollen statt einer Drei eine Zwei haben", damit die Kinder den Übergang von der Grundschule aufs Gymnasium schafften. In den vergangenen zehn Jahren habe dieser Leistungsdruck spürbar zugenommen.
Auch die Einstellung der Schulen habe sich gewandelt, erzählt Schubert. Vor 15 Jahren, als er noch in der Würzburger Kinderpsychiatrie den Facharzt machte, hätten Lehrer sich oftmals geweigert, ADHS-Fragebögen zu ihren Schülern auszufüllen, weil sie nicht schuld sein wollten, dass ein Kind Medikamente verschrieben bekommt.
Heute sei die Mehrheit der Lehrer davon überzeugt, dass die Zahl der gestörten, ablenkbaren Kinder deutlich zugenommen habe - und viele Pädagogen hätten die Scheu vor Medikamenten längst verloren.
Spätestens nach den großen Ferien also, wenn Max und die anderen Abc-Schützen in die Klassenzimmer einrücken, dürfte die Diagnoserate von ADHS in Deutschland weiter steigen. Auch in der Hochburg Würzburg ist der Markt noch lange nicht gesättigt. In der Kaiserstraße hat im vergangenen Oktober eine weitere Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie sowie -psychotherapie aufgemacht.
Die Versorgungssituation in der Stadt sei ja eigentlich ausgezeichnet, sagt der neue Doktor, Dirk Knapp, 43: "Trotzdem habe ich sehr gut zu tun." Die Wartezeit für eine ADHS-Untersuchung betrage zwei bis drei Wochen.
* Name von der Redaktion geändert.
Von Jörg Blech

DER SPIEGEL 26/2013
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