01.07.1998

Die Kombi-Katastrophe

Wolfgang Becker-Brüser, 49, ist Arzt und Apotheker sowie Herausgeber des „arznei-telegramm“ in Berlin.
Der Boom der Schweizer Uhrenindustrie in den fünfziger Jahren hatte unerwartete Folgen. Akkordarbeiter, die stundenlang Uhren zusammensetzten und dafür starke Lupen benötigten, bekämpften ihre arbeitsbedingten Kopfschmerzen mit gängigen, rezeptfreien Schmerzmitteln. Ohne es zu ahnen, gerieten sie dadurch in einen Teufelskreis. Der Dauereinnahme folgte bald chronischer Kopfschmerz, der wiederum den Schmerzmittelverbrauch steigen ließ.
Im Laufe der Jahre zeigte sich bei den Feinmechanikern eine ungewöhnliche Anfälligkeit für Nierenbeschwerden und häufige Harnwegsinfekte. Schließlich versagten bei vielen der Schmerzmittelkonsumenten die Nieren. Blutwäschen (Dialysen) wurden erforderlich. Jeder siebte bis zehnte Betroffene mußte in der Folgezeit zusätzlich mit Tumoren von Nieren und Harnwegen rechnen.
Die Ursachenforschung vollzog sich - wie so oft - nach dem Prinzip von Versuch und Irrtum.
Zunächst wurde die Erkrankung nach einem damals in der Schweiz besonders häufig verwendeten Schmerzmittel als "Saridon-Niere" bezeichnet. Doch bald galt - obwohl die damals verbreiteten Medikamente gegen Schmerzen meist mehrere Inhaltsstoffe enthielten - der Wirkstoff Phenacetin als Hauptschuldiger ("Phenacetin-Niere").
In den siebziger Jahren verschwanden daraufhin in vielen Ländern phenacetinhaltige Arzneimittel vom Markt, 1986 auch in Deutschland. Firmen und Überwachungsbehörden hofften, das Problem durch Austausch von Phenacetin gegen das chemisch verwandte Paracetamol, das nach Einnahme von Phenacetin im Körper entsteht, lösen zu können.
Heute ist klar, daß die Nierenschädigung sich nicht auf einen einzelnen Wirkstoff zurückführen läßt, sondern auf das Zusammenwirken verschiedener schmerzlindernder Stoffe eines Medikaments. Eine solche Kombination ist beispielsweise noch immer in dem weit verbreiteten Schmerzmittel Thomapyrin enthalten (siehe Infografik Seite 90, oben), von dem heute noch über 20 Millionen Packungen pro Jahr verkauft werden.
Derartige Präparate sind bei gelegentlicher Einnahme für die Nieren unschädlich. Das Risiko wächst jedoch mit der Dauer und der Häufigkeit der Anwendung. Das in vielen Kombinationen enthaltene Koffein trägt selbst kaum zur schmerzlindernden Wirkung bei, ist aber wegen des leicht stimulierenden Effektes beliebt. So nehmen Langzeitanwender von Schmerzmitteln fast immer solche Kombinationen ein und praktisch nie Präparate mit nur einem Wirkstoff.
Regelmäßige Kaffeetrinker kennen den "Entzugskopfschmerz", wenn sie auf ihr Getränk verzichten müssen. Auch die Koffeinbeimischung in Schmerzmitteln kann sich so auswirken und nach Absetzen bei längerer Anwendung Kopfschmerz auslösen. Die Folge: erneute Einnahme, Dauergebrauch, Abhängigkeit.
Rund 60000 Menschen leiden in Deutschland an Nierenversagen. 15000 haben ein funktionierendes Nierentransplantat. 45000 müssen dialysiert werden. 10 bis 15 Prozent dieser Erkrankungen (jetzt "Analgetika-Nephropathie" genannt) sind Folge der Einnahme von Schmerzmittel-Kombinationen. Bei jedem zehnten Nierengeschädigten kommt es zum Krebs der ableitenden Harnwege. Neben dem nicht meßbaren Leid der Geschädigten verursacht deren Betreuung jährlich Kosten von bis zu 800 Millionen Mark.
Ein Verbot der Kombinationen aus mehreren Schmerzmitteln plus Koffein wird seit Jahren gefordert. Doch noch nicht einmal die generelle Verschreibungspflicht für diese überflüssigen, bei Dauereinnahme dosisabhängig nierenschädigenden Präparate ließ sich in Deutschland durchsetzen. Ohne das Votum sachkompetenter Nierenärzte einzuholen, lehnte der Sachverständigenausschuß für Verschreibungspflicht zu Beginn dieses Jahres - wie schon fünf Jahre zuvor - die generelle Rezeptpflicht für solche Kombinationen ab.
Das ist keine Überraschung (der Ausschuß ist für herstellerfreundliche Entscheidungen bekannt), aber eine Katastrophe für den vorbeugenden Verbraucherschutz. Während die Entscheidung fiel, kommentierten belgische Ärzte im angesehenen "New England Journal of Medicine": "Solange Schmerzmittel-Mischpräparate mit zentral wirksamen oder Abhängigkeit erzeugenden Stoffen ohne Rezept erhältlich sind, wird die Analgetika-Nephropathie ein Problem bleiben."
Dabei könnte auf Kombinations-Schmerzmittel getrost verzichtet werden. Der Verbraucher kann in Deutschland aus über 800 rezeptfrei erhältlichen Produkten mit nur einem schmerzlindernden Wirkstoff wählen. Die Vielfalt täuscht allerdings gewaltig, denn die Qual der Wahl reduziert sich auf lediglich drei relevante Substanzen:
- Über 400 Präparate enthalten ausschließlich Paracetamol als aktiven Wirkstoff, angeboten unter Namen von Anti-Algos Truw bis Vivimed Zäpfchen. Am bekanntesten ist Benuron.
- In mehr als 250 Produkten wirkt ausschließlich Acetylsalicylsäure. Sie werden unter Bezeichnungen von Acetylin bis Werodon-ASS verkauft. Prototyp ist Aspirin.
- Schließlich darf das früher nur als rezeptpflichtiges Rheumamittel angebotene Ibuprofen seit 1989 in niedriger Dosierung als Schmerzmittel rezeptfrei verkauft werden, von Aktren bis Wero-Ibuprofen. Marktführer ist Dolormin.
Andere schmerzlindernde Stoffe, die ohne Rezept zu haben sind, spielen mengenmäßig nur eine untergeordnete Rolle. Sie wirken entweder unzureichend oder bergen teilweise besondere Risiken - etwa auffällig häufiges, plötzliches Kreislaufversagen (Schock) bei Mitteln mit der Substanz Propyphenazon. Umstellung auf die Rezeptpflicht erscheint für diesen Stoff überfällig, analog zu Metamizol. Dieser ehemals in der Selbstmedikation stark verbreitete Novalgin-Wirkstoff wurde 1987 wegen lebensbedrohlicher Unverträglichkeitsreaktionen wie Schock und Blutschädigung verschreibungspflichtig.
Die Firmen Bayer, Ratiopharm und Thomae - die drei Großverdiener im Schmerzmittelsektor - teilen sich 60 Prozent des Marktes der rezeptfreien Präparate, auf dem insgesamt über 150 Millionen Packungen pro Jahr im Apothekenverkaufswert von einer Milliarde Mark umgesetzt werden. Unter den zehn meistverkauften Schmerzmitteln enthalten immerhin vier (Aspirin, ASS-Ratiopharm, Benuron und Paracetamol-Ratiopharm) ausschließlich Acetylsalicylsäure oder Paracetamol. Beide Wirkstoffe stammen aus dem vorigen Jahrhundert, und wegen der langen Erfahrungen lassen sich deren erwünschte und unerwünschte Wirkungen gut überblicken. Es kann nicht häufig genug gewarnt werden: Ein zuverlässig wirkendes Schmerzmittel ohne Nebenwirkungen gibt es nicht. Wer jedoch die Tücken der verschiedenen Wirkstoffe kennt (siehe Infografik Seite 90, unten), kann die Gefährdung verringern.
Acetylsalicylsäure hilft zuverlässig gegen leichte bis mittelstarke Schmerzen und eignet sich wegen seiner entzündungshemmenden Effekte auch zur Schmerzbehandlung bei entzündlichen Gelenkerkrankungen (Arthritis), dann jedoch in höheren Tagesdosierungen. Bei den Nebenwirkungen dominieren Beschwerden am Magen-Darm-Trakt, die durch Alkoholgenuß verstärkt werden. Die Säure verursacht überwiegend geringe Blutungen im Verdauungskanal. Wer beispielsweise in drei Tagen 18 Tabletten zu 500 Milligramm Acetylsalicylsäure einnimmt, verliert etwa 10 Milliliter Blut, insgesamt eine meist harmlose Folge. Gefährlich wird es vor allem dann, wenn gleichzeitig andere Arzneimittel eingenommen werden, die den Magen-Darm-Trakt schädigen. Auch bei Blutungsneigung oder wenn zum Beispiel eine Operation oder ein zahnärztlicher Eingriff bevorsteht, ist Acetylsalicylsäure zu meiden.
Die Reizwirkung im Magen beruht zum Teil auf direktem Kontakt mit der Schleimhaut. Daher empfiehlt es sich, Acetylsalicylsäure-Präparate in einem vollen Glas Wasser aufgelöst einzunehmen. Dann wirken sie zudem auch schneller.
Mit Unverträglichkeiten (allergieähnlichen Reaktionen) müssen zwei bis drei Prozent der Anwender rechnen. Besonders anfällig sind Asthmatiker (fast jeder fünfte). Kinder und Jugendliche mit fieberhaften Erkrankungen sollen das Mittel meiden, weil bei ihnen das Risiko der insgesamt seltenen, aber lebensbedrohlichen Hirn- und Leberschädigung erhöht ist (Reye-Syndrom).
Wie Acetylsalicylsäure eignet sich auch Paracetamol zur Linderung milder bis mittelstarker Schmerzen. Vor allem bei Kindern dient es auch zur Fiebersenkung. Es hilft jedoch weniger gut bei entzündlichen Erkrankungen. Wer Acetylsalicylsäure wegen Magen-Darm-Störungen nicht verträgt oder wegen Blutungsproblemen nicht einnehmen darf, ist mit Paracetamol meist gut bedient.
Die in den Beipackzetteln angegebenen altersgemäßen Dosierungen dürfen jedoch nicht überschritten werden. Andernfalls drohen lebensbedrohliche Folgen - Überdosierungen können einen Zerfall von Leberzellen auslösen. Auf Packungen und Beipackzetteln von Paracetamol-Produkten fehlen hinreichend deutliche Warnhinweise.
Arzneimittel, die neben weiteren Bestandteilen Paracetamol enthalten und gegen Schmerzen, Erkältungen oder andere Beschwerden angeboten werden, gelten als unerwünscht. Sie erschweren den Überblick über aufgenommene Paracetamolmengen.
Ibuprofen ist ein vergleichsweise junger Wirkstoff. In Deutschland kam er erst 1974 und zunächst nur als Mittel zur Linderung von Rheumabeschwerden auf den Markt. Besondere Vorteile gegenüber Acetylsalicylsäure oder Paracetamol lassen sich kaum ausmachen.
Für Acetylsalicylsäure-Allergiker ist Ibuprofen kein rechter Gewinn, weil sie auch dieses Medikament oft nicht vertragen. Unangenehm fällt eine zwar sehr seltene, aber für ein rezeptfreies Mittel wenig akzeptable Nebenwirkung auf: die durch Ibuprofen bedingte Hirnhautentzündung, die nach dem Absetzen jedoch wieder abklingt.
Wer ein Schmerzmittel kauft, braucht lediglich zwischen zwei oder drei Wirkstoffen zu wählen.
Der Rest ist eine Frage des Preises.
Von Wolfgang Becker-Brüser

SPIEGEL SPECIAL 7/1998
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