01.07.1996

HEILEN, LINDERN, TRÖSTEN

Acht Tage nach einer korrigierenden Operation am offenen Herzen nehmen Eltern ihr Kind heutzutage nach Hause. Für die nicht-operative Beseitigung eines Darmverschlusses gewähren sie dem Arzt 24 Stunden.
Sie achten auf die Freundlichkeit des Personals, die Übernachtungsmöglichkeit für Angehörige, die Qualität des Essens und andere Serviceleistungen des Krankenhauses. Die medizinischen Eingriffe als solche sind für sie selbstverständlich - und einklagbar.
Jedermann erwartet, daß die Medizin ihren Auftrag erfüllt. Das Dilemma ist, daß sich dieser Auftrag nicht genau bestimmen läßt.
Es heißt, Aufgabe der Medizin sei es, zu heilen oder zu lindern. Wäre aber Medizin nur Heilkunst, gäbe es keine vorbeugende Medizin.
Denn Heilung ist die Wiederherstellung eines früheren Zustands. Arzt und Medizin sollen jedoch die Gesundheit nicht nur wiederherstellen, sondern sie erhalten oder sogar erst schaffen - Infektionen sollen nicht nur behandelt, sondern verhütet werden; ein angeborener Herzfehler soll behoben und damit ein normaler Zustand erst erreicht werden.
Aufgabe der Medizin ist also die Erhaltung oder (Wieder-)Herstellung von Gesundheit. Doch was wiederum ist Gesundheit?
In der weitreichenden Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 1946 ist sie ein Zustand völligen körperlichen und seelischen Wohlbefindens. Demnach wäre ein Aids-Infizierter im Stadium II der Krankheit gesund, denn in diesem Stadium vermehrt sich zwar das Virus, ruft jedoch keinerlei Symptome hervor. Erst die Mitteilung der Diagnose wird den Patienten seelisch treffen, und er wird nach der gegebenen Definition krank. Nun weiß er nämlich, daß er mit einiger Wahrscheinlichkeit in fünf oder zehn Jahren zu Tode erkranken wird. Auch der gut eingestellte insulinpflichtige Diabetiker oder der geistig behinderte Mensch wären gesund, solange sie sich körperlich und seelisch wohl fühlen.
Wir neigen dazu, in der Gesundheit nicht einen Zustand, sondern die Voraussetzung zu sehen, in einem gegebenen Umfeld befriedigend zu funktionieren. Doch was ist befriedigend?
Wenn der HIV-Infizierte ein "sozial und wirtschaftlich produktives Leben zu führen imstande ist" (eine Gesundheitsdefinition der 30. Weltgesundheitsversammlung im Mai 1977) - ist er dann gesund? Ist er krank, wenn ihn das Wissen um dieselbe Infektion lähmt? Ist der nachlässige und schlecht eingestellte Diabetiker krank, der sich sorgfältig versorgende und daher voll leistungsfähige Patient mit dem objektiv vergleichbaren Diabetes dagegen gesund?
Krankheit ist kein Ja-Nein-Phänomen. Man kann ein wenig krank oder schwer krank sein - und dies hängt nicht vom objektiven Befund und von der tatsächlichen Prognose ab, sondern davon, wie man den eigenen Zustand empfindet.
Nein, Gesundheit und Krankheit sind keine objektivierbaren Tatbestände. Deswegen lassen sich die Aufgaben der Medizin aus diesen Begriffen auch nicht bestimmen.
Und doch wissen Patient und Arzt, was zu tun ist: Auftrag der Medizin ist es, denjenigen zu helfen, die um Hilfe bitten - sogar dem Hypochonder, dessen Organe zwar ausgezeichnet funktionieren, der aber trotzdem den Arzt oder den Geistheiler aufsucht.
Diese Definition von Krankheit ist allerdings sozioökonomisch unbrauchbar. Sie entspricht der ausschließlich dem Individuum verpflichteten, hippokratischen Ethik. Die Verantwortung des Arztes gegenüber der Gesellschaft entstammt erst dem Denken der Aufklärung.
Es ist insofern ein grandioser Irrtum, aus der hippokratischen, rein zwischenmenschlichen Arzt-Patienten-Beziehung gesundheitspolitische Richtlinien abzuleiten. Die Frage beispielsweise, ob einer Frau, die unter einer zu großen Brust leidet, operativ geholfen werden soll, hat nichts mit der Entscheidung zu tun, wer die Kosten trägt.
Die hat die Solidargemeinschaft zu treffen, das heißt der Staat, nicht die Medizin. Die Gemeinschaft der Versicherten hat einen Kanon der Zustände und Gefährdungen zu erstellen, die sie als "Krankheit" anerkennt. Sie muß dann entscheiden, welche Mittel sie jeweils zur Verfügung stellt.
Vor dieser Aufgabe drückt sich die gegenwärtige Gesundheitspolitik mit markigen Sprüchen wie "Vorfahrt für die Selbstverwaltung bei stabilen Beitragssätzen". Sie stiehlt sich aus der Verantwortung.
Nur: Geschäft ist nicht die Sache der Ärzte. Zwar muß ein Mediziner sein Auskommen finden, doch während das vorrangige Handlungsmotiv eines Kaufmanns der Gewinn ist, soll der Arzt in erster Linie das Wohl des Patienten verfolgen.
Allein diese Erwartung - und Verpflichtung - begründet die Freiheiten, welche die Gesellschaft dem Ärztestand gewährt: die Selbstverwaltung etwa oder das Schweigerecht.
Indem nun aber die Gesundheitspolitik den Ärzten ein Budget zur Verteilung überträgt, entledigt sie sich ihrer ureigenen Verpflichtung und pervertiert die Medizin von einer zutiefst sozialen zu einer wirtschaftlichen Institution. Der Irrtum, Gesundheit sei ein objektivierbares Gut, etwas wie Ware, hilft hierbei.
Aus Ärzten werden Leistungsanbieter und Case-Manager. Das Wohl des Patienten steht nicht mehr im Mittelpunkt des um Wirtschaftlichkeit kämpfenden Krankenhauses. Durch Privatisierung soll es zum Profit-Center werden. Schon stehen in Ärztezeitungen wie der Medical Tribune Horrortips wie: "Kleine Diagnostik kann Leben retten ... und so rechnen Sie ab."
Freilich gilt der Ruf nach der Einführung marktwirtschaftlicher Prinzipien fast nur für die Kosten. Die Preise der Medizin werden von außen festgelegt; sie sind begrenzt durch die Krankenkassenbeiträge. Und die sind keine private, sondern eine politische Größe.
In der freien Wirtschaft bestimmt der Konsument seinen Verbrauch anhand des ihm zur Verfügung stehenden Geldes. Im Gesundheitswesen fehlt dieses Regulativ. Der Patient beansprucht die Leistung, die Versicherung übernimmt die Kosten.
Überschreitet die Nachfrage die verfügbaren Mittel, gibt es drei Möglichkeiten: Die Mittel können erhöht, die Ansprüche vermindert oder die Leistungen schlechter vergütet werden.
Es überrascht nicht, daß die Gesundheitspolitik den dritten Weg geht. Mit der Begründung, die Kostenexplosion im Gesundheitswesen (eine angesichts der Kostensteigerung in anderen Lebensbereichen ebenso geniale wie tendenziöse Wortschöpfung deutscher Sozialpolitiker) begrenzen zu müssen, werden Leistungsentgelte fixiert oder vermindert.
Der Arzt wird auftragsgemäß Geschäftsmann und reagiert kaufmännisch richtig: Sinkt das Honorar für Einzelleistungen, erhöht er ihre Zahl, um die Gesamtvergütung zu halten.
So kommt er den gestiegenen Ansprüchen der Patienten nicht nur nach, sondern fördert sie sogar, indem er sich beispielsweise vermehrt der Präventivmedizin widmet - Vorbeugen ist besser als Heilen.
Gefährdet ist schließlich jeder Mensch, die Zahl der Gefährdungen ist Legion. Also kann der Mediziner vorbeugende Aktivitäten fast unbegrenzt ausweiten.
Die Gesundheitspolitik wiederum reagiert auf Leistungsausweitung mit neuen Einschränkungen, fordert in immer neuen Reformen die Rationalisierung. Und die bedeutet, wie in der Wirtschaft, Einsparung von Personal und vermehrten Einsatz von Technik.
Wollen also die um Beitragsstabilität besorgten Versicherten und ihre Politiker das rationalisierte und damit menschlich verarmte Krankenhaus? Weit gefehlt. Sie erwarten das Unmögliche: die rationalisierte Klinik, die gleichzeitig reiche menschliche Zuwendung gewährt.
Nach einer Studie der Deutschen Angestellten Krankenkasse beklagen die meisten Krankenhauspatienten derzeit die psychisch unzureichende Betreuung. Von 12000 in Hamburg befragten Patienten fühlte sich lediglich ein Drittel vom Personal emotional ausreichend unterstützt.
Das gleiche gilt für die Praxen. 97 Prozent der befragten Bundesbürger wünschten sich, daß das Gespräch mehr in den Vordergrund der Behandlung treten solle (siehe Seite 99).
Wer aber Gespräch, Wärme und Zuwendung in der auftragsgemäß rationalisierten klassischen Medizin nicht mehr erhält, wendet sich den nicht regulierten, alternativen Heilern zu, die mehr Zeit haben und den ganzen Menschen einbeziehen.
US-Amerikaner gaben 1990 für solche Zwecke mehr Geld aus als für alle Krankenhausbehandlungen. In Australien betrug 1993 der Umsatz alternativer Heilverfahren 621 Millionen Dollar gegenüber 360 Millionen der pharmazeutischen Industrie. Diese Mittel werden zusätzlich zu den Pflichtbeiträgen aufgebracht; die Bürger geben also durchaus mehr für ihre Gesundheit aus, als die Gesundheitspolitik erwartet.
Natürlich ist der Rationalisierungsdruck auf die Medizin und die daraus erwachsende menschliche Verarmung nur eine Ursache der derzeitigen Blüte unwissenschaftlich-alternativer Heilverfahren. Weitere Gründe sind das allgemeine Unbehagen gegenüber Wissenschaft und Technik sowie die Angst vor ihren Folgen.
Es erstaunt dennoch, daß sich der Mensch im Zeitalter des Internet einer Medizin zuwendet, die nichts mit den lebenserhaltenden und lebensverlängernden Fortschritten der Heilkunst der letzten 150 Jahre zu tun hat.
Die alternative Medizin hat nichts beigetragen zur Entdeckung von Insulin, Vitamin D, Röntgen- und Ultraschalldiagnostik, von Narkosemitteln oder etwa der Einpflanzung künstlicher Augenlinsen. Ohne die klassische Medizin würde immer noch jeder fünfte Deutsche bereits bei oder kurz nach der Geburt sterben.
Dennoch geben schon 61 Prozent der Bundesbürger der Naturheilkunde den Vorzug - es scheint, als ob das Irrationale im Menschen das Irrationale in der Medizin und dort vor allem in der sogenannten alternativen Medizin suchte.
Dabei ist irrationales Denken kein Privileg der alternativen Medizin, sondern mit deutlichen Unterschieden auch in der klassischen Medizin zu finden. Aus diesen Unterschieden ergibt sich allerdings auch, was der Patient von beiden zu erwarten hat.
Das irrationale medizinische Denken nimmt weder Rücksicht auf die Grenzen der Erfahrung noch auf eine Kontrolle medizinischer Tätigkeit; es verzichtet völlig auf eine logische Kritik. Hierfür gibt es drei wesentliche Gründe:
- Die fehlende Kontrolle.
Jedes Urteil über die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit einer Behandlung beruht auf Erfahrung. Kein Arzt kann aber alle seine Maßnahmen nach wissenschaftlichen Kriterien selbst prüfen. Wenn der Patient gesundet, so kann es die Therapie gewesen sein - oder die Kraft der Natur.
- Der Handlungszwang. "Tue etwas, irgend etwas!" ist der Ruf des Schmerzes und der Krankheit. Bedrängt durch den Heilungssuchenden und seinen eigenen Wunsch zu helfen, wird der Arzt zu Aussage und Handlung veranlaßt, noch bevor sichere Erkenntnis vorliegt. Je stärker die Bedrängnis, desto vorläufiger und unschärfer Diagnose und Therapie.
Der therapeutische Vorgang ist immanent unkritisch. Die Heilkunst hat darauf mit Einfallsreichtum und grenzenlosem Enthusiasmus geantwortet.
- Der Aktionismus.
Je weniger Zeit der Arzt für einen Patienten hat, desto eher wird er ihn mit einem Rezept entlassen. Mancher Mediziner handelt auch, schlicht weil er handeln kann - ohne Rücksicht auf ein vernünftiges Ziel.
Die Behandlung von kleinwüchsigen Mädchen zum Beispiel, die am Turner-Syndrom leiden, führt zu einem zusätzlichen Wachstum von zirka sechs Zentimetern. Die Kosten für die nötigen Hormone in Höhe von jährlich 30000 Mark werden von der Allgemeinheit getragen. Sind aber 154 Zentimeter große Mädchen mit Turner-Syndrom glücklicher als 148 Zentimeter große?
Dem Handlungswunsch des Arztes kommt entgegen, daß der Begriff von Normalität so vage geworden ist, daß fast jeder Patient als "anormal" bezeichnet werden kann. Immer geringere Abweichungen gelten als krankhaft und damit behandlungsbedürftig.
So werden drei Prozent aller Neugeborenen wegen "unreifer" Hüften mit Abspreizvorrichtungen behandelt. 22 Prozent aller Eltern leiden angeblich an Überempfindlichkeiten gegen bestimmte Reize und Stoffe, sogenannten atopischen Erkrankungen, und entsprechend werden 40 Prozent aller Neugeborenen als allergiegefährdet bezeichnet; sie erhalten vorbeugend eine besondere Milch.
Eine kultisch gepflegte Entwicklungsdiagnostik erklärt Kinder, die mit acht Jahren nicht fließend lesen und schreiben und mit neun nicht ausreichend rechnen können, nicht etwa zu Spätentwicklern, sondern zu "Legasthenikern" oder "Dyskalkulierern", die natürlich einer entsprechenden Therapie bedürfen. Das unartige Kind wird zum verhaltensgestörten, und das motorisch lebhafte leidet am "hyperkinetischen Syndrom".
Angeblich sind bis zu 50 Prozent aller Kinder verhaltensgestört und behandlungsbedürftig. Und die Zahl der gestörten Kinder steigt und steigt - offenbar ist die Toleranz der Gesellschaft kleiner, ihr Anspruch an den Menschen und an die Medizin größer geworden.
Was der Ideal-Biographie nicht genügt, ist abnorm und muß repariert werden. Um Reparaturaufträge bemüht sich eine ständig wachsende Zahl von Psychologen, Pädagogen, Sozialarbeitern, Krankengymnasten, psychiatrischen Tages- und Nachtkliniken, verhaltenstherapeutischen Institutionen.
Auch immer mehr Ärzte genügen diesem Anspruch. Die gesamte Weiterbildung ist darauf ausgerichtet, das Pathologische zu erkennen, nicht das Normale.
Lob erhält der Jungmediziner für die seltene Diagnose, nicht für die Normvariante. In der Regel wird er nicht für die überflüssige, sondern für die unterlassene Behandlung zur Verantwortung gezogen. Und so behandelt er und behandelt auch zu viel. Berge unnötig entfernter Mandeln und abgeschnittener Vorhäute sind Zeugnis von Aktionismus am Patienten.
Zweifellos steht die Medizin unter dem Erwartungsdruck der Öffentlichkeit und handelt, um dem Vorwurf der Unterlassung zu entgehen. Doch in der Handlung und in der Behandlung erfährt sich auch der Heiler selbst. Er erfährt, daß er gebraucht wird, daß er tüchtig und wichtig ist. Aus Tun entsteht Macht, nicht aus dem Zuhören. Und von der Behandlung lebt er.
Die Tendenz zur Pathologisierung des Normalen hat aber auch wirtschaftliche Gründe.
Der Vorwurf "autistisch-undisziplinierten Denkens", den zum Beispiel der Schweizer Psychiater Eugen Bleuler bereits 1919 erhob, trifft die klassische Schule, doch in der alternativen Medizin wird es zum Behandlungsprinzip. Zwar gilt auch dort die Erfahrung, jedoch die persönliche, nicht überprüfbare. Ihr genügt die "interne" Kontrolle - die Übereinstimmung Gleichgesinnter.
Gleichgesinnte gibt es in über hundert alternativen Verfahren, von der Akupunktur bis zu Bach-Blütentherapie, von der Ozontherapie bis zu Feldenkrais, Rolfing und Spagyrik.
Sie entziehen sich den Forderungen der Hochschulmedizin nach Garantien, die für den Bundesbürger bei der Einnahme jeder Tablette ebenso selbstverständlich sind wie bei der Inbetriebnahme eines elektrischen Geräts: daß nämlich Gerät, Tablette oder Erfahrung des einzelnen geprüft und so die Möglichkeit der subjektiven Täuschung vermindert ist.
Die klassische Medizin hat Prüfverfahren erarbeitet, welche von den ideologisch geprägten, starren Verfechtern der Homöopathie oder der anthroposophischen Heilkunde mit wenigen Ausnahmen abgelehnt werden. So leben in (und von) der alternativen Medizin nicht nur ernsthafte Heilkundige, sondern Tausende von Schamanen, Quacksalbern und Geistheilern.
Der entscheidende Vorteil der klassischen Medizin ist ihre Fähigkeit zur Selbstkritik, zur Revision und damit zum Fortschritt. Sie wandelt sich so schnell, daß ihre Lehrbücher nach sechs Jahren veraltet sind, und sie ist keineswegs so trocken wie ihr Name sagt.
Das Magengeschwür zum Beispiel wurde jahrzehntelang mit Rollkuren, Kälteschock, Psychotherapie und einer Unzahl anderer Verfahren behandelt. Heute wissen wir, daß es auf eine Infektion zurückgeht und entsprechend zu behandeln und zu heilen ist.
Andererseits erkennt die Schulmedizin durchaus Erfolge an, die sich der naturwissenschaftlichen Erklärung entziehen. Selbst eine so vehemente Kritikerin alternativer Behandlungsmethoden wie die Marburger Gerichtsmedizinerin Irmgard Oepen räumt ein, daß sich Bluthochdruck durch Handauflegen eines Wunderheilers ebenso wie durch menschliche Zuwendung in einem ärztlichen Gespräch senken läßt.
Das Heilen - die Beseitigung von Krankheit und ihren Ursachen - macht allerdings nur den geringeren Teil der Medizin aus. Die größere Aufgabe ist, zu lindern und zu trösten. Der Arzt versucht dies durch einfühlsame Gespräche, die Benennung von Vorbildern und durch Suggestion.
Diese Medizin kann man als magisch bezeichnen. Ihr Tätigkeitsfeld ist das Kranksein, nicht die Krankheit. Sie bezieht den Patienten in den Kampf gegen die Krankheit ein.
Magisch, also naturwissenschaftlich nicht erklärbar, sind Erfolge der Akupunktur, aber auch die Besserung der Erkrankung von Herzkranzgefäßen nach einer Scheinoperation oder die Beschleunigung des Wachstums zu kleiner Kinder durch die Injektion einer Kochsalzlösung.
Um den Begriff der Magie zu vermeiden, benutzt die klassische Medizin den des Placebos. Sie umschreibt damit die Tatsache, daß mit Hilfe von Tabletten, Nadeln, Apparaten oder Operationen Effekte erzielt werden, die sich naturwissenschaftlich nicht erklären lassen.
Jedes schulmedizinische Medikament, jeder physikalische Eingriff hat nicht nur naturwissenschaftliche, sondern auch magische Effekte. Der Unterschied zu Akupunkturnadel, Fußsohlenmassage und Frischzellen ist aber, daß der schulmedizinische Eingriff neben seiner Placebo-Wirkung eine naturwissenschaftlich begründbare Wirkung hat.
Es besteht kein Zweifel, daß sich im Einzelfall der naturwissenschaftliche Anteil auf Null verringern kann und die Heilmethode dann in nichts vom Behandlungsinstrument der alternativen Medizin zu unterscheiden ist.
Zu diesem magischen Effekt bekennt sich die klassische Medizin durchaus, und sie bezieht ihn in ihre Tätigkeit ein. Sie arbeitet sogar daran, die naturwissenschaftlichen Effekte von Placebos, beispielsweise auf den Gehirnstoffwechsel, aufzuklären. Möglicherweise wird sie auch den Personenkreis herausfiltern können, der auf Placebos besonders gut anspricht.
Genügt nicht das Zuhören, die Empathie, das positive Gespräch?
Nein. Indem die klassische Medizin magische Effekte anerkennt und kontrolliert einsetzt, wird sie zur übergreifenden Medizin. Sie behandelt mit dem naturwissenschaftlich zu begründenden Eingriff und der Magie menschlicher Zuwendung - im Wissen um die Streubreite des Normalen und die Kraft der Natur zur Selbstheilung.
Von Jürgen Spranger

SPIEGEL SPECIAL 7/1996
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