AUS DEM SPIEGEL
Ausgabe 33/2016

Diagnose auf Wunsch Wie Krankenkassen sich beim Hausarzt einmischen

Trickreich versuchen Krankenkassen, möglichst viel Geld für sich abzuzwacken. Dafür brauchen sie die Hilfe der Ärzte: Die Mediziner müssen passende Diagnosen stellen. Einblicke in eine umstrittene Praxis. Von Cornelia Schmergal


Die Kassen erhalten für jeden Versicherten eine Pauschale und Zuschläge, die sich nach Geschlecht, Alter und Risiko richten. Richtig lohnend wird ein Patient, wenn er unter einem besonderen Gebrechen leidet.
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Die Kassen erhalten für jeden Versicherten eine Pauschale und Zuschläge, die sich nach Geschlecht, Alter und Risiko richten. Richtig lohnend wird ein Patient, wenn er unter einem besonderen Gebrechen leidet.

Seit 26 Jahren arbeitet Christoph Meyer als niedergelassener Hausarzt, er musste sich an vieles gewöhnen in dieser Zeit. An den Aufwand für die Abrechnungen, den wachsenden Verwaltungskram, der kaum noch Zeit für die Patienten lässt. Und an die Pharmavertreter, die regelmäßig mit ihren Kugelschreibern vor der Tür stehen.

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Heft 33/2016
Warum der Mensch die Meere retten muss

Woran sich Meyer noch nicht gewöhnt hat, ist die Tatsache, dass auch die gesetzlichen Krankenkassen immer häufiger Vertreter schicken, um ihm seine Zeit zu stehlen. Es ist erst ein paar Wochen her, da erschien eine freundliche Dame in der Praxis. In sein Sprechzimmer ließ er sie nicht vor. Auf dem Tresen hinterließ sie daher eine Bitte, gedruckt auf DIN-A4-Papier. Der Arzt möge beispielsweise überdenken, ob er die Patienten auf dieser Liste nicht als chronische Schmerzfälle einstufen könne - darunter auch solche, die nur wegen Bauch- oder Rückenbeschwerden vorstellig geworden waren.

Der Hinweis des ungebetenen Gastes war nicht selbstlos. Käme Meyer der Aufforderung nach, täte er der Kasse einen Gefallen: Sie könnte sich über eine Extrazuweisung aus dem Gesundheitsfonds freuen. Für Hausarzt Meyer ist der Vorfall klar: "Das grenzt an Verwaltungsonanie."

Die Betreuerin kam im Auftrag der AOK Nordwest. Zuvor hatte bereits die DAK ihren Vertreter zu Meyer nach Satrup in den hohen Norden geschickt. Auch im Süden oder Osten berichten Ärzte von ähnlichen Besuchern. Das Gesundheitssystem hat ein bisher unbekanntes Tätigkeitsfeld hervorgebracht: die Kodierberatung.

Für die gesetzlichen Kassen handelt es sich um eine lohnende Investition. Es geht darum, möglichst viel Geld aus jenem Topf herauszuholen, der pro Jahr mehr als 200 Milliarden Euro an die AOK, Barmer und Co. verteilt. Der komplexe Mechanismus, den Experten schwurbelig den "Morbi-RSA" nennen, ist anfällig für Manipulationen.

So erhalten die Kassen für jeden Versicherten eine Pauschale und Zuschläge, die sich nach Geschlecht, Alter und Risiko richten. Richtig lohnend wird ein Patient, wenn er unter einem besonderen Gebrechen leidet, dann können die Zuschläge mehrere Tausend Euro pro Jahr erreichen. Ein Expertenrat legt dazu alljährlich eine Liste mit 80 Krankheiten fest - von A wie Aids bis Z wie Zirrhose der Leber.

Allerdings sind die Kassen darauf angewiesen, dass die Ärzte diese lukrativen Patienten in ihrer Abrechnung mit besonderen Codes markieren. Ein bisschen Nachhilfe kann da nicht schaden. 100 Berater sendet die DAK bundesweit aus, in Baden-Württemberg hält die AOK mehr als 70 Experten bereit, die "zwei bis drei Besuche im Jahr" unternehmen, Betriebskrankenkassen experimentieren mit externen Kräften. Es gehe nur um die "richtige Kodierung", sagen die Kassen, von "medizinisch korrekter Dokumentation" spricht die AOK Nordwest. Doch vielen Medizinern werden die Berater unheimlich.

So berichtet eine Hausärztin aus Hamburg, dass eine große Ersatzkasse ihr empfahl, die Fußamputation bei einer Krebskranken rückwirkend als Unfallfolge auszugeben. Diese "traumatische Amputation" findet sich auf der Liste der 80 besonderen Krankheiten. Eine Diabetologin aus Bayern erklärt, dass sie sich "Besuche von AOK-Mitarbeitern mit Kodierlisten" verbeten habe. Es gehe nur darum, möglichst viel Geld "abzuschöpfen".

Im zuständigen Bundesversicherungsamt (BVA) sind die Aufseher alarmiert. Im noch unveröffentlichten Tätigkeitsbericht für 2015 widmen sie den "Kodierberatungen" eine eigene Passage: Man müsse sicherstellen, "dass geltendes Recht beachtet" werde. So habe das BVA im vergangenen Jahr mehrere Kassen verpflichtet, "keine auf eine Nacherfassung hin ausgerichtete Diagnoseprüfungen mehr vorzunehmen".

Schon vor zwei Jahren hatte die AOK Bayern einen Vertrag geschlossen, der Kassenärzten bei passender Kodierung zehn Euro pro Patient zusicherte. Damals schimpfte die Konkurrenz noch über das Bemühen, "Patienten auf dem Papier möglichst krank erscheinen zu lassen". Heute ködern fast alle Kassen die Mediziner mit Geld. Die Mittel im Gesundheitsfonds sind begrenzt - und was die eine Versicherung für sich herausschlägt, fehlt den anderen, wenn sie nicht selbst agieren. Jüngster Fall: Seit Juli bieten DAK und Techniker Krankenkasse (TK) Hamburger Ärzten in einem neuen Vertrag eine "zusätzliche Vergütung" für den "Betreuungsaufwand" bei bestimmten Diagnosen an.

"Es ist der gleiche Effekt, als wenn im Kino einer aufsteht: Alle machen mit - müssen sie auch, wenn sie etwas sehen oder bei den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht ganz abgehängt werden wollen", sagt TK-Chef Jens Baas. Er schätzt, dass die Kassen seit 2014 eine Milliarde Euro ausgegeben haben, "um die Kodierung zu beeinflussen", wie er sagt. "Das Geld wäre in der Versorgung der Patienten sicher besser angelegt."

Auch andere Kassenfunktionäre sind besorgt: "Die Rahmenbedingungen sind krank, wenn es nicht darum geht, die Betreuung der Patienten zu optimieren, sondern die Höhe der Zuweisungen", sagt Dirk Janssen, stellvertretender Vorstand des BKK-Landesverbandes Nordwest.

Hausarzt Meyer jedenfalls ist empört über das Gebaren der Kassen. Am Ende gehe es nicht nur um Verschwendung, sondern um etwas viel Grundsätzlicheres: Das "sensible Vertrauensverhältnis von Arzt und Patient" sei gefährdet, wenn sich Krankenkassen in Diagnosen einmischten.

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Warum der Mensch die Meere retten muss


insgesamt 11 Beiträge
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normanr, 19.08.2016
1. das System ist doch schon lange korrupt
und IMMER zum Nachteil des Patienten. Alter Hut.
flipbauer 19.08.2016
2.
Profit und Gesundheit(swesen) geht nicht. Entweder das eine oder das andere. Unser Gesundheitswesen gehört schon lange reformiert- zum Vorteil der Kranken zum Nachteil der Profiteure.
IsmiraSchlecht 19.08.2016
3. Wer ist überrascht? Ich bin's nicht!
Ob das der Grund ist, warum mir eine unheilbare Krankheit ohne Symptome attestiert wurde? Fakt ist, dass ich jetzt einen höheren Versicherungsbeitrag zahlen muss, obwohl mir nichts fehlt, da alle Zweitmeinungen von anderen Ärzten, die mir Gesundheit bescheinigen, nicht akzeptiert werden. Was für eine "kranke" Welt...
i.dietz 19.08.2016
4. Alle wollen an den Gesundheitsfond
hier: zusätzliche Kostenerstattung an die KK oder Gröhe und der SPD mit ihrem Anliegen, von dort die mediz. Versorgung der Flüchtlinge, Asylanten, etc. bezahlen zu lassen !
schmidti43 19.08.2016
5. Jeder D geht 17 mal im Jahr zum Arzt
ich bin 48 und hab nicht mal einen Hausarzt. Die 17 mal GKV-Arztbesuche hab ich seit 1994.
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