Herztherapie Guter Stent, böser Stent

Vielen Herzpatienten setzt der Arzt Metallröhrchen in die verengten Gefäße. Dabei wäre ein Bypass oft besser.

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Von SPIEGEL WISSEN-Autorin


Als Gerd B. zum ersten mal die Enge in seinem Brustkorb spürte, die Atemnot und die Schmerzen, war er erst 55 Jahre alt. Schnell war klar - es ist das Herz. Eine Katheteruntersuchung ergab: Zwei seiner Herzkranzgefäße waren stark verengt, darunter auch der wichtige vordere Ast der linken Koronararterie.

Die europaweit geltenden Leitlinien für Herzmediziner sehen in einem solchen Fall vor, dass der Patient einem Herzteam vorgestellt wird, in dem ein Kardiologe und ein Herzchirurg zusammenarbeiten. Gemeinsam sollen diese beiden dann mit dem Patienten entscheiden, was zu tun ist: ob besser der Kardiologe einen Stent, ein kleines Metallgitterröhrchen, in das verengte Gefäß einsetzt - oder ob der Herzchirurg eine Bypass-Operation vornimmt.

Doch einen Herzchirurgen bekam Gerd B. nie zu Gesicht. Ohne lange Diskussion setzte ihm sein Kardiologe sofort zwei Stents ein. Die Sache schien erledigt.

Doch schon ein Jahr später ging alles von vorn los. Die Stents waren mit Bindegewebe zugewuchert, die Engstellen wieder da. Um die Wucherungen zurückzudrängen, wurden die Koronararterien bestrahlt. Doch kurze Zeit später war sogar noch ein weiteres Gefäß gefährlich verengt.

Spätestens jetzt sehen die Leitlinien vor, einen Bypass ernsthaft in Betracht zu ziehen. Aber B. bekam einfach noch einen Stent.

Einige Jahre ging das gut. Dann aber kamen die Enge, die Atemnot und die Schmerzen zum dritten Mal. Diesmal, zeigte die Katheteruntersuchung, waren nicht nur zwei Stents erneut verengt. Auch der besonders wichtige Hauptstamm des linken Herzkranzgefäßes hatte sich zugesetzt. Jetzt erst wurde B. zum Herzchirurgen überwiesen, in die Klinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Universitätsklinikum Eppendorf in Hamburg.

"Spätestens nach dem erneuten Auftreten von Engstellen hätte der Patient einem Team aus Kardiologen und Herzchirurgen vorgestellt werden müssen, mit der Frage, ob die Bypass-OP nicht vielleicht die bessere Möglichkeit für ihn ist", meint Hermann Reichenspurner, Direktor der Klinik. Doch Gerd B. sei leider keine Ausnahme. "Wir sehen diese Fälle immer wieder."

Die Anzahl der implantierten Stents ist in den letzten Jahren stark gestiegen

Tatsächlich setzen Ärzte bei einer chronischen Verengung der Herzkranzgefäße oft auch dann einen Stent ein, wenn ein Bypass eindeutig besser wäre. "Ich bin überzeugt, es gibt Tausende solcher Patienten", sagt Thierry Carrel, Direktor der Universitätsklinik für Herz- und Gefäßchirurgie am Inselspital Bern. Erst kürzlich hat er einen Mann behandelt, dem innerhalb von fünfeinhalb Jahren 16 Stents implantiert worden waren. Der Rekord liegt bei 67.

So schoss die Anzahl der Stents in Deutschland in den vergangenen zehn Jahren in die Höhe. Die Zahl der Bypass-Operationen sank dagegen von rund 66 000 auf etwa 43 000 Operationen pro Jahr.

"Das Problem ist, dass der Kardiologe Richter und Henker zugleich ist", urteilt einer der renommiertesten Kardiologen Deutschlands, der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Herzstiftung Thomas Meinertz.

Da die Kardiologen, wenn sie per Herzkatheter die Engstellen diagnostiziert haben, gleich einen Stent setzen können, wird das nicht selten auch sofort gemacht. Doch in knapp einem Drittel der Fälle sei diese Entscheidung möglicherweise falsch, heißt es in den europäischen Leitlinien: "In einer Untersuchung von 38.000 Patienten, die sofort nach der Herzkatheterdiagnostik einen Stent eingesetzt bekommen hatten, wären 30 Prozent mögliche Kandidaten für eine Bypass-Operation gewesen."

Dabei wurde es völlig zu Recht als medizinischer Durchbruch gefeiert, als der Herzspezialist Ulrich Sigwart und der Kardiologe Jacques Puel 1986 erstmals Metallgitterröhrchen in die Koronararterien ihrer Patienten einsetzten. Studien zeigten schnell, dass die Stents besser halfen, als wenn die Engstelle lediglich, wie seit den siebziger Jahren üblich, mit einem Ballonkatheter geweitet wurde. Und nicht wenigen Kranken blieb tatsächlich die deutlich belastendere Bypass-Operation erspart.

Doch die systematische Auswertung der Patientendaten zeigte bald die Grenzen des neuen Verfahrens auf: Bei einer schweren Koronarerkrankung, also vor allem, wenn der Hauptstamm der linken Herzkranzarterie ("Witwenmacher") betroffen ist oder wenn drei oder mehr Koronararterien verengt sind, hilft ein Bypass eindeutig besser.

Neugewonnene Erkenntnisse werden oft nicht beachtet

In der Praxis jedoch hielten sich viele Kardiologen nicht an diese Erkenntnisse. Die rasante Weiterentwicklung der Stent-Technologie versetzte sie in Euphorie: So konnte der gefürchtete plötzliche Verschluss eines Stents durch einen Blutthrombus dank neuer Medikamente besser beherrscht werden. Und ab 2002 schienen neuartige Metallgitterröhrchen, die "Drug-eluting Stents" - die in der Herzkranzarterie ein wachstumshemmendes Medikament freisetzen - auch das zweite Problem zunehmend in den Griff zu bekommen: das langsame Zuwachsen der Gefäßöffnung durch wucherndes Gewebe.

Immer weiter wagten sich die Kardiologen deshalb mit ihrer Behandlungsmethode vor. "2004 wurde eine Umfrage an 104 Herzzentren in Europa und den USA durchgeführt zu der Frage, wann dort Stents eingesetzt werden und wann ein Bypass gemacht wird", berichtet Friedrich Mohr, Direktor der Abteilung für Herzchirurgie am Herzzentrum Leipzig, der an dieser Umfrage beteiligt war. "Das Ergebnis: 29 Prozent der Patienten in Europa mit einer Hauptstammstenose oder einer Dreigefäßerkrankung wurden nicht mit einem Bypass, sondern mit Stents versorgt. In den USA waren es 18 Prozent."

Um dieser Praxis - die eindeutig gegen den Stand der medizinischen Erkenntnis verstieß - eine wissenschaftliche Basis zu geben, entschloss sich der damals wichtigste Hersteller von "Drug-eluting Stents", eine große Behandlungsstudie durchzuführen: 1800 Patienten, die alle entweder eine Hauptstammstenose oder eine Dreigefäßerkrankung hatten, wurden nach dem Zufallsprinzip entweder einer Stent- oder einer Bypass-Behandlung zugeteilt.

Das Ergebnis der "Syntax-Studie" dämpfte jedoch die Stent-Euphorie vieler Kardiologen erheblich:

  • Drei Jahre nach dem Eingriff leben noch über 93 Prozent der Herzkranken, denen Chirurgen einen Bypass eingebaut haben; bei den Stent-Patienten sind es nur 91 Prozent.
  • Speziell am Herztod starben 3,4 Prozent der Bypass-Operierten; bei den Patienten mit Metallgittern in den Gefäßen waren es 6,0 Prozent.
  • Gefährliche Herzinfarkte kamen bei den Stent-Patienten doppelt so häufig vor wie bei den Operierten (7,1 Prozent zu 3,6 Prozent).
  • Je länger die Patienten nachbeobachtet werden, desto größer wird der Unterschied zwischen den Gruppen.

"Umso schwerer die Erkrankung, desto eher sollte ein Bypass verwendet werden"

"Die Ergebnisse der Bypass-Chirurgie sind langfristig überzeugend", sagt Christian Hamm, Direktor der Abteilung für Kardiologie der Kerckhoff-Klinik in Bad Nauheim. Und die Studie zeige klar: "Je schwerer die Erkrankung der Koronargefäße, desto besser ist die Chirurgie. Je leichter die Erkrankung, desto eher ist ein Stent gleichwertig."

Ende August werden auf dem Kardiologenkongress in München die endgültigen Ergebnisse der Syntax-Studie vorgestellt. Und schon die Resultate des ersten Beobachtungsjahrs sind in die europäischen Leitlinien eingeflossen.

Dennoch scheint die Studie bislang für die Praxis nur wenige Folgen zu haben. "Viele Kardiologen sagen jetzt einfach, die Syntax-Studie interessiert mich nicht mehr, wir arbeiten ja längst mit anderen Stents'", klagt etwa der Schweizer Herzchirurg Carrel. Und auch sein Leipziger Kollege Mohr meint: "Jetzt behaupten natürlich alle anderen Hersteller, sie hätten einen besseren Stent im Angebot."

Wissenschaftliche Ergebnisse allein reichen offenbar nicht aus, um flächendeckend für Patienten die beste Behandlung zu sichern. Der entscheidende Schritt wären wohl andere Versorgungsstrukturen.

"Ich denke, Kardiologen und Herzchirurgen müssen bei der Entscheidung Stent oder Bypass noch viel enger zusammenarbeiten", sagt der Leipziger Mohr. "Es müsste flächendeckend zertifizierte Herzteams mit Vertretern beider Fachrichtungen geben, die gemeinsam darüber nachdenken: Was ist die beste Lösung für den Patienten?"

Verschwinden müsste der finanzielle Anreiz für Kardiologen, den Herzchirurgen die Patienten wegzunehmen. "Das Geld", sagt Kardiologe Meinertz, "ist nun mal eine treibende Kraft. Wer das leugnet, spielt mit falschen Karten. Es muss vermieden werden, dass finanzielle Aspekte die Entscheidung Stent oder Bypass bestimmen."

Relativ einfach zu verwirklichen ist das dort, wo ein Krankenhaus beide Abteilungen hat. "Dann können Herzchirurgie und Kardiologie ein gemeinsames Budget haben", sagt Kardiologe Hamm. "Das heißt, es wird gemeinsam abgerechnet, und die Gewinne werden hinterher geteilt."

Allzu oft kommt ein Stent zum Einsatz

Schwieriger wird es an den vielen Krankenhäusern, an denen lediglich ein Herzkatheterlabor und keine Herzchirurgie angesiedelt ist. Wie man dort die Stent-Setzerei auf das medizinisch vernünftige Maß reduzieren könnte, weiß im Moment niemand.

Denn Herzkatheterlabore schossen in den vergangenen Jahrzehnten in Deutschland förmlich aus dem Boden. Zwischen 1990 und 2010 hat sich ihre Zahl von 234 auf 872 fast vervierfacht. "Immer da, wo die Kapazitäten vorhanden sind, besteht auch die Gefahr, dass ein Eingriff gemacht wird, obwohl er nicht unbedingt richtig oder nötig ist", sagt Hamm. "Der Druck ist hoch, denn die Katheterlabore müssen schließlich schwarze Zahlen schreiben." Auch dann, wenn Medikamente noch gut helfen würden, kommt allzu oft ein Stent zum Einsatz.

Dass viele Patienten große Angst vor einer Bypass-Operation haben und deshalb oft einen Stent bevorzugen, auch wenn das medizinisch nicht die beste Lösung ist, spielt den Kardiologen in die Hand.

Doch je mehr Stents ein Patient bereits in seinen Herzkranzarterien hat, desto schwieriger wird später eine Bypass-Operation. Zudem hat die Bypass-Chirurgie in den letzten Jahren deutliche Fortschritte gemacht. Statt Venen werden inzwischen meist Arterien als Bypass-Gefäße verwendet, was die Leitungen deutlich haltbarer macht.

Und bei sehr alten oder kranken Patienten kann eine Bypass-OP inzwischen auch ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. In diesem sogenannten Off-pump-Verfahren wird lediglich der Teil des Herzens, an dem operiert wird, durch spezielle Klammern stillgelegt, der Rest des Herzens schlägt weiter.

Kardiologe Hamm lässt die Angst vor einer Operation deshalb nicht als Entschuldigung für zu viele Stents gelten. "Es ist unsere Aufgabe, den Patienten von der gemeinsamen Entscheidung des Herzteams aus Kardiologen und Herzchirurgen zu überzeugen. Da darf man als Arzt nicht einknicken."

Dieser Artikel stammt aus der aktuellen Ausgabe von SPIEGEL WISSEN. Das ganze Heft können Sie hier bestellen.

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Seite 1
gerd33 26.08.2012
1. Sehen Sie mal die Preispolitik.....
Zitat von sysopAPVielen Herzpatienten setzt der Arzt Metallröhrchen in die verengten Gefäße. Dabei wäre ein Bypass oft besser. http://www.spiegel.dewissen/0,1518,851023,00.html
... der Stent-Hersteller. Über Naturalrabatte, "Testkatheter" und gesponsorte Vorträge gibt es für die so genannten Interventionalisten haufenweise monetäre Anreize, die Koronarien ihrer Patienten mit Stents vollzustopfen, bis das gesamte Koronarsystem aus Metall besteht. Un diejenigen, die nach einer Hauptstammintervention in tabula ad exitum gehen, hätten beim Herzchirurgen mit großer Wahrscheinlichkeit überlebt. Der Gesetzgeber könnte leicht Reglementierungen erlassen: Z. B. Interventionen am proximalen Teil der großen Koronarien nur beim Vorhandensein eines Hybrid-OP, d.h. wo bei Komplikationen der Kardiologen das Herzchirurgische OP-Team sofort operieren kann.
albert schulz 26.08.2012
2. Wieder mal für dumm verkaufen ?
Zitat von sysopAPVielen Herzpatienten setzt der Arzt Metallröhrchen in die verengten Gefäße. Dabei wäre ein Bypass oft besser. http://www.spiegel.dewissen/0,1518,851023,00.html
Wieder mal für eine mehrfach teurere Methode Reklame machen, die so gar nichts bringt ? Natürlich geht es auch um das Absahnen, weil SPON sonst gar nicht beteiligt worden wäre. Das klingt nach Raubrittertum. Ist es wohl auch. Sollte das Klinikum wirklich effektiv und ergebnisorientiert geführt werden, wird gesichert immer die lukrativere Methode eingesetzt. SPON scheint seine Leser für verdammt dumm zu halten. Ganz so einfach ist es nicht, Jungs. Irgendwas mit Substanz könnte helfen.
fritz:o:mat 26.08.2012
3. €€€, $$$
Zitat von sysopAPVielen Herzpatienten setzt der Arzt Metallröhrchen in die verengten Gefäße. Dabei wäre ein Bypass oft besser. http://www.spiegel.dewissen/0,1518,851023,00.html
Die Selbstzuweisung ist natürlich das Problem Die Lösung ist eigentlich gar nicht so kompliziert: Stent-Implantationen werden nur noch vergütet wenn sich das Herzteam, bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen, für die Implantation ausgesprochen haben. Mit dieser Regelung könnten die Krankenkassen sofort und unkompliziert die Versorgung ihrer Patienten verbessern.
albert schulz 26.08.2012
4. was ist das alles einfach
Zitat von fritz:o:matDie Selbstzuweisung ist natürlich das Problem Die Lösung ist eigentlich gar nicht so kompliziert: Stent-Implantationen werden nur noch vergütet wenn sich das Herzteam, bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen, für die Implantation ausgesprochen haben. Mit dieser Regelung könnten die Krankenkassen sofort und unkompliziert die Versorgung ihrer Patienten verbessern.
Genau richtig. Vor allem könnten sie die lang ersehnte Beitragserhöhung aus objektiv nicht zu bemängelnden Umständen durchsetzen.
flolichtblick 26.08.2012
5. Wenn man...
ebenso einfach und "ungefährlich" einen Bypass einbauen könnte, wie einen Stent, wäre der Artikel sicher sinnvoll. Es mag sein, dass es eine Problematik mit Selbstüberweisungen etc. gibt, aber hier werde Birnen mit Äpfeln verglichen. Eine Bypass-OP am offenen Herzen ist nun mal etwas ganz anderes als eine Intervention! Dieser Faktor sollte mit berücksichtigt werden. Und KLAR, dass die Chirurgen ihrerseits wieder sagen, dass ein Bypass viel besser wäre... Studie machen, am Besten doppelblind (wie auch immer das hier gehen soll) oder zumindest zufällige Verteilung in die Gruppen Stent vs. Bypass, dann 10 Jahre nachbeobachten, und dann sprechen wir uns nochmal. Vielleicht (wahrscheinlich) gibts solche Studien schon, davon wird hier aber mal wieder kein Wort erwähnt. Pseudomedizin eben, wie immer. Aber Laien werden verunsichert durch die unqualifizierten Artikel, herzlichen Dank.
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