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23. Dezember 2012, 07:23 Uhr

Korruption im Gesundheitswesen

Kassen-Detektive jagen betrügerische Ärzte

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Mit ausgefeilten Methoden gehen gesetzliche Krankenversicherungen gegen Abrechnungsbetrüger vor. Ihr wichtigstes Hilfsmittel sind Computerprogramme, die den gewaltigen Datenbestand der Kassen durchforsten. Immer wieder stoßen sie auf Unregelmäßigkeiten.

Hamburg - Sechs bis 24 Milliarden Euro gehen den gesetzlichen Krankenkassen Jahr für Jahr durch Betrug, Urkundenfälschungen, Untreue, fehlerhafte Abrechnungen und Korruption verloren. Das hat Transparency International ermittelt. Ärzte führen Untersuchungen auf, die gar nicht durchgeführt wurden. Pflegedienste und Krankenhäuser rechnen überhöhte Leistungen ab und Betrüger erschleichen sich Medikamente über gestohlene oder verlorengegangene Chipkarten von Patienten. Allein der Schaden, der im Bereich der Krankenhäuser jährlich entsteht, beläuft sich nach Angaben des Spitzenverbands der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen auf rund 1,5 Milliarden Euro. Und die "Dunkelziffer", sagt DAK-Krankenhausbeauftragter Peter Rowohlt, "ist mindestens doppelt so hoch". Laut Bundesrechnungshof ist fast jede dritte Klinik-Abrechnung mangelhaft.

Die Krankenkassen haben in den vergangenen Jahren kräftig aufgerüstet in ihrem Kampf gegen Betrug und Schlamperei. So fahnden die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und einige Kassen inzwischen mit spezieller Software nach Betrugsversuchen und ungewollten Fehlern in Abrechnungen. Bei der KV gleicht ein Programm ab, ob die abgerechneten Leistungen mit dem Regelwerk übereinstimmen. "Ein Kinderarzt kann nicht eine Meniskusoperation abrechnen", nennt KV-Sprecherin Barbara Heidenreich ein Beispiel. Stößt der Computer auf einen solchen Fall, schlägt er Alarm und der KV-Mitarbeiter übernimmt die Aufklärung.

Ähnlich arbeitet die AOK Rheinland/Hamburg, die sich die Abrechnungen der Krankenhäuser unter die Lupe nimmt. Auch die AOK arbeitet mit einer ausgeklügelten Prüfsoftware, die automatisch anzeigt, wenn etwas nicht plausibel erscheint. Laut AOK ist das bei sieben bis acht Prozent aller Abrechnungen der Fall. 40 bis 50 Prozent dieser unkorrekten Abrechnungen gingen zu Lasten der Kasse. Zu viel gezahltes Geld versucht die AOK zurück zu bekommen - das waren in der Vergangenheit jährlich bis zu 40 Millionen Euro.

Aus Datenmustern werden Fahndungsmodelle

Pionier in Sachen Betrugserkennung ist die Techniker Krankenkasse (TK) in Hamburg. An der Spitze des 15-köpfigen Detektivteams der TK sitzt ein ehemaliger Polizeibeamter: Frank Keller. Rund 2.000 Fälle bearbeiten er und seine Kollegen jedes Jahr. Aktuell sind das beispielsweise Anzeigen gegen rund 100 Apotheker, die Medikamente im Ausland günstig eingekauft, diese aber über die Kasse zu den höheren deutschen Preisen abgerechnet haben.

Die schärfste Waffe gegen Betrüger sind auch hier elektronische Programme. Bei der TK scannt zunächst eine Software alle Daten des Hauses. Dabei werden Finanz-Transaktionen wie Rezepte, Krankenhaus- und Zahnarztrechnungen oder Belege von Hebammen, Optikern oder Sanitätshäusern unter die Lupe genommen. Das Datenvolumen, das dabei gescannt wird, beträgt 1,5 Terabyte. Das entspricht dem Informationsgehalt von etwa 750 Millionen bedruckter DIN A4-Seiten.

Bei Auffälligkeiten schlägt das System Alarm. Stichwort: Plausibilität. Frank Keller: "Wenn zum Beispiel ein Rezept in Kiel ausgestellt wurde, das verschriebene Präparat aber in Rottach-Egern abgeholt wird, schauen wir uns das genauer an." Bei einem Anfangsverdacht fragt sein Team nach, recherchiert und kontrolliert. Auch Hinweisen von anderen Kassen, Sanitätshäusern, unzufriedenen Arzthelferinnen und der Polizei gehen die Kassen-Detektive nach. Bei der Suche hilft die Fallerfassungs-Datenbank der TK, in der typische Betrugsmethoden dokumentiert sind. Hier werden Erkenntnisse elektronisch verknüpft, um Muster aufzuzeigen. Daraus werden Suchroutinen entwickelt. "Wir haben uns aus unseren Erfahrungen der vergangenen Jahre einen elektronischen Maßanzug geschneidert", erläutert Keller. Mit Erfolg: Durch die Standardprüfung hat die TK in diesem Jahr rund 120 Millionen Euro allein im Krankenhausbereich gespart.

Ein Wettrennen zwischen Hase und Igel

Der Clou der Lösung bei der TK ist die Mischung aus der im eigenen Haus entwickelten Suchsoftware und Programmen von der Stange. Das Herzstück bildet eine sogenannte Business Analytics-Lösung des amerikanischen Softwareriesen SAS. Dabei wird in den riesigen Daten-Teppichen mit verschiedenen Erkennungsverfahren nach Mustern gesucht, "die für das bloße Auge nicht erkennbar sind", wie Klaus Fabits von SAS Deutschland in Heidelberg erläutert: "Krankenkassen, aber auch Industrie- und Handelsunternehmen, sitzen auf riesigen Datenmengen, die täglich weiter wachsen. Betrügereien aufzuspüren ist wie das Suchen der Nadel im Heuhaufen."

Neben SAS bieten etwa zehn weitere Softwareunternehmen Lösungen zur Betrugserkennung an. Torsten Mayer, Vorstand des Bensheimer Unternehmens Tonbeller, beschreibt die "Crime Intelligence-Fähigkeiten" solcher Systeme: "Die Kunst besteht darin, aus einem vorliegenden Erfahrungsschatz ein mathematisches Modell zu erstellen." Entscheidend sei es dabei, "vor die Tat zu kommen", also Schäden zu verhindern, bevor sie entstehen. Allerdings müsse jedem klar sein, dass es sich auch hier um ein Hase-Igel-Wettrennen handle: "Die Kriminellen sind immer einen Schritt voraus. Wir rennen hinterher."

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