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05.07.2010

Hamburg - Der Zeitpunkt für die schlechte Nachricht war geschickt gewählt. Gerade erst hatte die Fußball-Nationalmannschaft im WM-Viertelfinale Argentinien besiegt. Und die meisten Bundesbürger fieberten bereits dem Halbfinale gegen Spanien entgegen. Die Regierung nutzte die Gunst der Stunde, um eine saftige Beitragserhöhung bei der Krankenversicherung zu beschließen.

So geschah es Anfang Juli 2006, zu Zeiten der Großen Koalition.

Im WM-Sommer 2010 verläuft das Reform-Schauspiel nach dem gleichen Muster. Mit zwei kleinen Unterschieden: Statt Schwarz-Rot regiert inzwischen Schwarz-Gelb. Und die Nachricht einer massiven Beitragserhöhung wurde nicht zwischen Halb- und Viertelfinale publik, sondern einen Tag vor der Neuauflage des WM-Viertelfinals von 2006.

Es war am vergangenen Freitag, als Union und FDP bekannten, die Finanzmisere der gesetzlichen Krankenkassen mit einer Beitragserhöhung beheben zu wollen. Statt 14,9 Prozent sollen künftig 15,5 Prozent vom Einkommen fällig werden. Auch den unbeliebten Zusatzbeitrag möchten Union und FDP - wie es verklausuliert heißt - "weiterentwickeln". Dahinter verbirgt sich die Botschaft an die Versicherten: "Es wird noch teurer."

Auch wenn noch nicht alle Details feststehen: Nach dem Willen der Union sollen die Kassen künftig statt einem bis zu zwei Prozent des Einkommens als Mini-Kopfpauschale bei ihren Mitgliedern eintreiben können. Und die FDP will die Begrenzung gleich ganz aufheben. Jede gesetzliche Versicherung könnte sich dann in Zukunft das Geld holen, das sie braucht.

Die Kassen werden den Spielraum bald nutzen

Mit dem deutlichen Beitragsplus und der Ausweitung des Zusatzbeitrags wären die gröbsten Finanzprobleme der Krankenversicherung erst einmal gelöst. Denn allein für kommendes Jahr droht den gut 160 Kassen ein Gesamt-Minus von elf Milliarden Euro. Allein mit der Anhebung des allgemeinen Beitragssatzes um 0,6 Prozentpunkte und einer Verdopplung der Einkommensgrenzen beim Zusatzbeitrag würde sich ihr finanzieller Spielraum um mehr als 25 Milliarden Euro erhöhen.

Für die Arbeitnehmer bedeutet dies jedoch, dass sie im Extremfall künftig einen um 11,25 Euro höheren Krankenversicherungsbeitrag pro Monat zahlen müssen. Und bis zu 75 Euro Zusatzbeitrag. Beides summiert sich auf über 1000 Euro im Jahr.

Es wird wohl nicht sehr lange dauern, bis die Versicherungen den Milliardenspielraum ausnutzen. Schließlich kämpfen sie seit langem damit, dass die Ausgaben im Gesundheitswesen schneller steigen als die Einnahmen. Deshalb kommt es immer wieder zu Beitragserhöhungen.

Um grob zu prognostizieren, wie sich die Ausgaben der gesetzlichen Kassen in den kommenden Jahren entwickeln dürften, reicht ein Blick zurück: Zwischen 1999 und 2009 betrug das jährliche Plus rund drei Prozent. In den vergangenen fünf Jahren waren es sogar vier Prozent. Unterstellt man für die Zukunft eine Steigerung von 3,5 Prozent pro Jahr, würden die Kosten der gesetzlichen Kassen von derzeit gut 173 Milliarden Euro bis 2015 auf mehr als 205 Milliarden Euro steigen. Und sich bis 2020 sogar auf 245 Milliarden Euro erhöhen.

Weitaus bescheidener wird die Entwicklung dagegen auf der Einnahmenseite sein. Entscheidend für all die Milliarden, die ins Gesundheitssystem fließen, ist die sogenannte Grundlohnsumme. Diese berücksichtigt alle beitragspflichtigen Einkünfte von den Arbeitnehmern über die Rentner bis hin zu dem Zuschuss, den die Arbeitsagenturen für die Hartz-IV-Empfänger zahlen.

Der Fehlbetrag könnte auf 45 Milliarden Euro steigen

Die Grundlohnsumme stieg zwischen 1998 und 2008 (Zahlen für 2009 liegen noch nicht vor) um rund 1,2 Prozent pro Jahr. Würde sich diese Entwicklung in den kommenden Jahren fortsetzen, könnten die Kassen auch bei einem höheren Beitragssatz von 15,5 Prozent für das Jahr 2015 nur mit Einnahmen von 188 Milliarden Euro rechnen. Es sei denn, die Regierung würde den Bundeszuschuss zum Gesundheitsfonds erhöhen. Wahrscheinlich ist das aber nicht.

Weil die Ausgaben 2015 bei 205 Milliarden Euro liegen dürften, fehlen dem System dann 17 Milliarden Euro. Theoretisch ließe sich dieses Loch stopfen, indem alle gesetzlichen Versicherungen bis dahin flächendeckend den zweiprozentigen Zusatzbeitrag erheben. In der Praxis wird dies jedoch nicht ausreichen, da jede Kasse eine andere Versichertenstruktur hat.

Bis 2020 könnte sich der Fehlbetrag in der gesetzlichen Krankenversicherung sogar auf 45 Milliarden Euro erhöhen. Um diese Summe zusammenzukratzen, müsste etwa der allgemeine Beitragssatz im gleichen Zeitraum um 4,5 Prozentpunkte auf 20 Prozent steigen. Oder der Zusatzbeitrag entsprechend ausgeweitet werden. So oder so läge der Gesamtbeitrag zur Krankenversicherung dann schlimmstenfalls bei rund 20 Prozent. Also etwa auf dem Niveau, auf dem sich bereits der Beitragssatz zur Rentenversicherung befindet.

Seit Jahrzehnten dieselben Forderungen

Keine Frage: Dies sind Szenariorechnungen. Die Prognosen verdeutlichen aber, vor welch ungeheuren Herausforderungen das System der gesetzlichen Krankenversicherung steht. Zumindest dann, wenn sich die Regierungen weiter vor echten Reformen auf der Ausgabenseite drücken.

Auch wenn der medizinische Fortschritt immer teurere Heilverfahren ermöglicht und angesichts der demografischen Entwicklung immer mehr Menschen die Leistungen in Anspruch nehmen: Es ist kein Naturgesetz, dass die Ausgaben außer Kontrolle geraten.

Seit Jahren, zum Teil bereits seit Jahrzehnten, fordern Experten immer wieder - und bisher fast immer vergeblich - echte Strukturreformen im Gesundheitswesen. Zu den Forderungen gehören unter anderem:

• Die Kassen müssen endlich die Möglichkeit bekommen, mit Ärzten, Krankenhäusern und Physiotherapeuten Einzelverträge zu schließen. Dann würden gute Leistungserbringer belohnt - und schlechte bestraft.
• Die Anzahl der Krankenhäuser muss deutlich reduziert werden. Dann gäbe es weniger, aber dafür spezialisierte Kliniken. Dies würde zur Kostendämpfung beitragen.
• Es muss eine Positivliste geben, auf der alle Medikamente aufgelistet sind, die von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden. Arzneimittel, die nur einen geringen nachgewiesenen therapeutischen Nutzen haben oder nicht über ein angemessenes Kosten-Nutzen-Verhältnis verfügen, würden dann nicht mehr erstattet.
• Die Kassenärztliche Bundesvereinigung muss entmachtet werden, da sie in den vergangenen Jahren ihrem Auftrag einer vernünftigen Verteilung der Ärzte zwischen Stadt und Land nicht gerecht geworden ist. Es gibt in Deutschland nicht zu wenige Mediziner, viele sitzen nur am falschen Ort.
• Das Mehr- und Fremdbesitzverbot bei Apotheken, das Pharmazieketten in Deutschland verhindert, muss aufgehoben werden. Noch immer gibt es hierzulande mehr Apotheken als Tankstellen.
• Die Barrieren für Patienten, zum Arzt zu gehen, sollten erhöht werden - etwa durch eine Praxisgebühr pro Arztbesuch und nicht pro Quartal. In kaum einem Land der Welt gehen die Menschen so oft zum Mediziner wie in Deutschland.

Wohlgemerkt: All dies sind keine revolutionären Vorschläge. Nur hat sich jede Regierung bislang davor gedrückt, sie auch nur ansatzweise umzusetzen. Zu groß ist der Widerstand der mächtigen Lobbys. Und zu gewaltig die Angst der Politiker, den Patienten (vermeintliche) Leistungen vorzuenthalten und ein Debatte über Rationierungen loszutreten.

Deshalb gehen Gesundheitspolitiker jedweder Couleur am liebsten den Weg des geringsten Widerstands. Sie reden viel über Reformen auf der Ausgabenseite - und erhöhen am Ende doch die Beiträge. Nach acht Monaten ist FDP-Gesundheitsminister Philipp Rösler (FDP) nun da angekommen, wo seine Vorgängerin Ulla Schmidt (SPD) nach acht Jahren aufgehört hat.