Falsche Abrechnungen: Angriff auf die Betrüger-Kliniken

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Kliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt: Wer bei der Abrechnung mogelt, wird nicht bestraft, nicht mal als Wiederholungstäter. Nun erwägt das Gesundheitsministerium Sanktionen. Reicht der Entwurf aus?

Deutsches Krankenhaus: Kassen klagen über Falschabrechnungen en masse Zur Großansicht
dapd

Deutsches Krankenhaus: Kassen klagen über Falschabrechnungen en masse

Hamburg - Deutschland hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Kein Wunder, alleine durch falsche Klinikabrechnungen entstehen den Kassen gewaltige Kosten. Nach Schätzungen des Bundesrechnungshofs sind es rund 900 Millionen Euro pro Jahr; nach Schätzungen der Kassen gar 1,5 Milliarden.

Das Kostenloch hat einen einfachen Grund: Kliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt. Wer beim Schummeln erwischt wird, muss den Kassen den Fehlbetrag zurückzahlen. Eine Strafe muss das Krankenhaus nicht entrichten, auch nach dem hundertsten Mal nicht. Es sei denn, die Staatsanwaltschaft wird eingeschaltet.

Der Betrugswächter der Krankenkassen, der sogenannte Medizinische Dienst, prüft jährlich rund zehn bis zwölf Prozent aller Rechnungen, die Kliniken ausstellen. Gut die Hälfte davon ist falsch. Teils lässt das Abrechnungsverfahren Raum zur Interpretation, was dazu führt, dass die Kliniken ihr Verhalten als korrekt interpretieren, die Kassen Ihnen dagegen Betrug vorwerfen. Teils ist Schlamperei die Ursache, teils dreister Betrug. Auf alle Fälle gilt: Das derzeitige System schafft keinen Anreiz, nicht zu betrügen.

Nun soll alles besser werden. Das FDP-geführte Bundesgesundheitsministerium hat eine sogenannte Formulierungshilfe für die Regierungsfraktionen im Bundestag erstellt. Das Dokument, das SPIEGEL ONLINE vorliegt, sieht Strafen für Schummelkliniken vor. Wer falsch abrechnet, soll künftig das Anderthalbfache des Fehlbetrags zurückzahlen, jedenfalls in bestimmten Fällen. "Das Ministerium hat einen ausgewogenen Vorschlag vorgelegt, den wir unterstützen", sagt Jens Spahn, der gesundheitspolitische Sprecher der CDU.

Klingt erst mal gut. So, als siege im deutschen Gesundheitssystem mal die Vernunft. Oder doch nicht?

Nur ein Teil der Fälle wird sanktioniert

Der Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK) ist skeptisch. "Die Formulierungshilfe sieht vor, dass auch künftig nur ein Teil der Abrechnungsfehler sanktioniert wird", sagt BKK-Krankenhausexperte Klaus Focke. Nur wenn eine Klinik auffällig wird, weil sie wiederholt denselben Abrechnungsfehler macht, soll sie bestraft werden können. Die Kriterien für diese Kontrollen aber sollen Kassen und Krankenhäuser gemeinsam definieren.

Focke hält das für absurd: "Das ist so, als ob sich der Bundesverband der Staatsanwälte mit dem Bundesverband der Kriminellen zusammensetzt, um festzulegen, welche Verbrechen bestraft werden und welche nicht." Sollte die Regelung so kommen, scheinen flächendeckende Sanktionen kaum realistisch.

Falls es überhaupt so weit kommt. Denn es stellt sich noch eine zweite Frage: Kommt die 150-Prozent-Regel am Ende überhaupt?

Die Formulierungshilfe stammt zwar aus dem FDP-geführten Gesundheitsministerium von Daniel Bahr. Liberale und Union haben sich aber noch nicht darauf geeinigt, ob sie daraus einen gemeinsamen Antrag machen. Und Heinz Lanfermann, der gesundheitspolitische Sprecher der liberalen Bundestagsfraktion, zeigt sich nur mäßig begeistert.

"Grundsätzlich sind wir für alle Vorschläge offen", sagt Lanfermann. Ein Argument, warum Betrüger nicht bestraft werden sollen, fällt ihm nicht ein. Aber: "Sanktionen sind nur eine von mehreren Fragen, die geklärt werden müssen. Solche Fragen müssen im Paket geklärt werden." Vorher müssten noch ausführliche Gespräche mit allen Beteiligten geführt werden.

Damit torpediert er eine schnelle Umsetzung der Sanktionen. Die Regierung will die 150-Prozent-Regel an ein anders Gesetzesverfahren koppeln, das bereits im Bundestag debattiert wird: an das sogenannte Psych-Entgeltgesetz, das die Vergütung von psychiatrischen Einrichtungen regelt. Nicht so Lanfermann. Der will erst noch einmal ausgiebig mit allen Beteiligten reden. Auch wenn es diese Gespräche seit 2007 immer wieder gegeben hat.

"Das ist ein ganz billiger Bluff."

Der Gesundheitsexperte der SPD unterstellt dem FDP-Minister, er wolle mit dem populären Vorschlag, Schummelkliniken zu belangen, lediglich auf Stimmfang gehen - für die Landtagswahlen in Schleswig-Holstein und Nordrhein-Westfalen. "Ich glaube nicht, dass die Lobby-Partei FDP das mitmacht", sagt Karl Lauterbach. "Über Bahrs Pläne wird nach den Wahlen keiner mehr reden. Das ist ein ganz billiger Bluff. Eine Täuschung der Wähler."

Fragt sich nur, wie man das Thema wieder abmoderiert. Immerhin ist es durchaus gesellschaftlicher Konsens, dass man Betrüger bestrafen sollte. Dagegen Argumente zu finden, erfordert eine ganze Menge Kreativität. Lauterbach formuliert es drastischer: "Kein Argument ist zu blöd", sagt er. Und präsentiert seine persönlichen Top Drei.

  • "Sanktionen provozieren zu viel Bürokratie." Dabei ist der Bürokratieaufwand für die Prüfungen der gleiche - egal, ob man den Betrüger bestraft oder nicht.
  • "Sanktionen provozieren Personalabbau." Was impliziert, dass nur unehrliche Kliniken erfolgreich wirtschaften können.
  • "Viele Kliniken betrügen gar nicht. Sie verrechnen sich nur - mal in die eine, mal in die andere Richtung." Was nicht sein kann, da den Kassen jedes Jahr Verluste in Höhe von Hunderten Millionen Euro entstehen.

Letzteres wird sogar im Management von Kliniken belächelt. Ein Aufsichtsrat eines Krankenhauses sagte über einen Lobbyisten, der so argumentierte, einmal: "Was für ein Trottel. Aber immerhin: Er ist unser Trottel."

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1. Betrug ist nach § 263 StgB, ein sogenanntes Offizialdelikt
Xircusmaximus 27.03.2012
Zitat von sysopdapdKliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt: Wer bei der Abrechnung mogelt, wird nicht bestraft, nicht mal als Wiederholungstäter. Nun erwägt das Gesundheitsministerium Sanktionen. Reicht der Entwurf aus? http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,823814,00.html
. Was zu deutsch heißt es wird auch ohne Anzeige und Strafantrag, von Amts wegen zwingend verfolgt. Es bedarf keiner neuen Gesetze, die vorhandenen sind ausreichend, man muss Sie nur anwenden, daran fehlt es. Betrug wird seit Langem als Kavaliersdelikt vor den Gerichten behandelt, bei dem man schon mal ein Auge zudrücken kann. Bei dem Herrn v.u.z. Gutenberg z.B.
2.
erlachma 27.03.2012
Zitat von sysopdapdKliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt: Wer bei der Abrechnung mogelt, wird nicht bestraft, nicht mal als Wiederholungstäter. Nun erwägt das Gesundheitsministerium Sanktionen. Reicht der Entwurf aus? http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,823814,00.html
Ich denke, Kontrolle an sich ist gut. Aber die Krankenkassen müssen sich wappnen, dass der Schuss nicht nach hinten losgeht. Denn wenn die Ärzte im Krankenhaus alles abrechnen würden, was sie gemacht haben, dann wären die Rechnungen noch um ein vielfaches höher. Aber dank der durch die Krankenkassen verursachte Personalknappheit werden die Abrechnungen oft nur mit großer Verzögerung zur Operation gemacht, so dass dann vieles unter den Tisch fällt, was eigentlich abrechenbar gewesen wäre. Eigentlich gehört zu jeder Operation auch ein Dokumentar, der sich nur um die Dokumentation kümmert. Dass das Ärzte machen, ist eigentlich Verschwendung, denn die sind dafür nicht ausgebildet und sollten ihre Fähigkeiten einsetzen und nicht zur Bürokratie missbraucht werden. Aber solche Dokumentare werden von den Krankenkassen nicht bezahlt - vermutlich weil sie genau wissen, dass wenn alles abgerechnet und dokumentiert würde, ein riesen Problem entstünde.
3. Zu Ende gedacht...
Sunseeker 27.03.2012
Zitat von sysopdapdKliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt: Wer bei der Abrechnung mogelt, wird nicht bestraft, nicht mal als Wiederholungstäter. Nun erwägt das Gesundheitsministerium Sanktionen. Reicht der Entwurf aus? http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,823814,00.html
...müßte man alle Betrüger freilassen, schließlich kostet den Steuerzahler deren freie Kost und Logie im Gefängnis Unsummen. Jeder kleine Unternehmer wird unnachgiebig verfolgt, wenn er auch nur einen Euro an Sozialabgaben nicht zahlt. Das ist sogar eine Straftat, "Hinterziehung von Sozialabgaben". Sind die Sozialabgaben erstmal kassiert, kann damit offensichtlich beliebig Schindluder getrieben werden. Die Justiz ist hier offensichtlich auf einem Auge blind. Wer erbarmt sich, die Staftäter anzuzeigen?
4. Abrechnungsbetrug
Rotax-1 27.03.2012
Zitat von sysopdapdKliniken werden in Deutschland regelrecht zum Betrug ermutigt: Wer bei der Abrechnung mogelt, wird nicht bestraft, nicht mal als Wiederholungstäter. Nun erwägt das Gesundheitsministerium Sanktionen. Reicht der Entwurf aus? http://www.spiegel.de/wirtschaft/soziales/0,1518,823814,00.html
Ganz klar: Betrüger müssen vor Gericht und bei Schuld auch in den Knast. Ein großer Teil der Krankenhäuser wird gewinnorientiert und privat betrieben. Die privaten Betreiber verdienen also am Betrug zu Lasten der Versicherten. Die FDP verwaltet ja die beiden beteiligten Ministerien. Sollte doch so schwer nicht sein hier eine rechtstaatliche Lösung zu finden. Oder etwa nicht Herr Rössler?
5. Ob es das System ist ?
albert schulz 27.03.2012
Seit langem gibt es unzählige Anwaltskanzleien, die nur davon leben, wie man das System der Krankheit am besten schröpfen kann. Das liegt sicher auch an den beabsichtigten Kompliziertheiten, aber auch an zahlreichen Beliebigkeitspositionen. Der Dumme dürfte der Arzt sein, der diesen Spundus nicht mitmacht, sondern einfach und ohne Klimmzüge nach Treu und Glauben abrechnet. Vermutlich ein weites Feld für Definitionen. Ich hatte letztens ein sagenhaft aufschlußreiches Erlebnis. Eine kleine Operation am Schleimbeutel. Erst hieß es, eine Pauschale wäre anzuwenden, nach zwei Tagen wäre ich raus, dann wurden als Komplikation bewertet, daß ich erst am nächsten Tag gekommen wäre, und nachdem ich sieben Tage ohne irgendwelche ärztlichen Leistungen in der Klinik herumgelegen habe, benommen von der schönen Betäubung, wurde ich entlassen, nachdem ich den Chefarzt als Wegelagerer und Raubritter beschimpft hatte. Und weil mir keine Rechnung vorgelegt wurde, habe ich mehrfach bei der KV schriftlich insistiert, mir eine Rechnung zu schicken. Tatsächlich bekam ich dann irgendwann einen fetzen Papier, der keineswegs eine Rechnung war, sondern ein Sammelsurium von Dingen, die mit meiner Operation nicht das Geringste zu tun hatten, dazwischen eine Angabe „Pauschal 5.000 €“, ohne jede Spezifizierung, die auf eine Leistung hätte zurückschließen lassen. Die Freunde verdienen ihr Geld im Schlaf und die Krankenkassen partizipieren, und sie kontrollieren nur äußerst bedingt, sondern sind überaus interessiert, das goldene Schaf zu melken. Und das gilt wenn auch bedingt für die gesetzlichen KK. Und wer glaubt, die FDP würde ihre letzten paar Wähler vergrätzen wollen, hat nicht mehr alle Tassen im Schrank. Sie will Schlimmeres verhüten, weil die Aversionen gegen das System mittlerweile von einer übergroßen Mehrheit nicht nur der Bürger, sondern vor allem der Organisationen getragen werden. Das Problem ist banal. Hätten die Melkdienste des Krankheitswesens so weitergemacht wie in den letzten Jahrzehnten, wären in absehbarer Zeit dreißig Prozent des Einkommens dafür abzuführen gewesen.
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Gesundheitssystem: Wofür die Kassen Geld ausgeben

Chronologie der Gesundheitsreformen
1977: Die Kürzungen beginnen
Es dauert fast drei Jahrzehnte, bis es in der Bundesrepublik zur ersten größeren Gesundheitsreform kommt: Mit dem "Kostendämpfungsgesetz" der sozial-liberalen Koalition versucht die Regierung, die Inanspruchnahme von Leistungen zu steuern: Sie führt Zuzahlungen bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln ein - in Höhe des aus heutiger Sicht niedlichen Betrags von einer Mark pro Medikament.
1983: Auch die Rentner müssen zahlen
Mit zwei Reformen zu Beginn der achtziger Jahre werden die Zuzahlungen durch die Versicherten erhöht. Auch für die Rentner sind die rosigen Zeiten vorbei. Konnten sie sich zuvor kostenlos versichern, müssen sie seit 1983 auch einen einkommensabhängigen Beitrag leisten.
1989: Der erste Rundumschlag
Mit dem "Gesundheitsreformgesetz" von Norbert Blüm geht es ans Eingemachte: Die Eigenbeteiligung der Patienten wird weiter erhöht - etwa bei Arzneimitteln, im Krankenhaus und beim Zahnersatz. Erstmals unternimmt die Regierung auch den Versuch, die Kosten für Medikamente mit radikalen Maßnahmen in den Griff zu bekommen, indem sie Bagatallmedikamente aus dem Leistungskatalog streicht und Festbeträge für Arzneimittel einführt. Seither zahlen die Kassen nicht mehr automatisch jeden Preis für Tabletten und Co., sondern nur noch einen Höchstbetrag. Verschreibt der Arzt ein teureres Mittel, muss der Patient die Differenz zahlen. Trotz dieses Rundumschlags an Kosteneinsparungen sind die Beiträge jedoch nur für kurze Zeit stabil.
1993: Die Leistungen werden budgetiert
Gesundheitsminister Horst Seehofer verfolgt mit dem "Gesundheitsstrukturgesetz" 1993 erneut das Ziel, die Beiträge der gesetzlichen Krankenkassen in den Griff zu bekommen. Um den Anstieg der Leistungsausgaben besser zu kontrollieren, werden sie für einen begrenzten Zeitraum budgetiert. Gleichzeitig erhöht die Regierung erneut die Selbstbeteiligung bei Arznei- und Verbandsmitteln. Das Projekt einer Positivliste, die alle erstattungsfähigen Medikamente benennt, scheitert allerdings. Auch deshalb wird das Reformziel stabiler Beiträge erneut nur für wenige Jahre erreicht.
1997: Zahnersatz bitte selbst zahlen
Die "GKV-Neuordnungsgesetze" stehen ebenfalls in der Tradition ihrer Vorgängerinnen: Patienten müssen sich an den Kosten für Arznei- und Heilmittel, Krankenhaushaufenthalte und Fahrten etwa vom Krankenhaus noch stärker beteiligen. Jüngere Jahrgänge bekommen außerdem geringere Kassenzuschüsse beim Zahnersatz.
1999: Rot-Grün wagt den Leistungsausbau
Mit dem "Solidaritätsstärkungsgesetz" bringt erstmals seit rund zwei Jahrzehnten eine Gesundheitsreform wieder ein Mehr an Leistungen. So werden unter anderem die Zuzahlungen für die Patienten gesenkt. Gleichzeitig führt die rot-grüne Koalition aber zur Begrenzung des Ausgabenwachstums erneut Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser und Arzneimittel ein.
2004: SPD und Union bitten zur Kasse
Nachdem die rot-grüne Regierung in den Folgejahren ebenfalls zum Leistungsabbau umgeschwenkt ist, wagt sie in Kooperation mit dem unionsdominierten Bundesrat ähnlich wie 1989 einen Kostendämpfungsrundumschlag: Das "Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung" sieht unter anderem vor, dass Patienten eine Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal zahlen müssen, verschreibungsfreie Medikamente gar nicht mehr erstattet werden und die Selbstbeteiligung bei erstattungsfähigen Arznei- und Heilmitteln zehn Prozent der Kosten (maximal zehn Euro) beträgt.
2005: Paritätische Finanzierung am Ende
Aus für ein Prinzip, das seit 1883 in Deutschland bestand: Wurden die Beitäge zur Krankenversicherung zuvor paritätisch finanziert, also jeweils zur Hälfte durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer, müssen die Versicherten nun einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent zahlen.
2009: Der Gesundheitsfonds kommt
Zum Jahresbeginn 2009 ändert sich die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend: Konnten die Versicherungen bislang ihren Beitragssatz weitgehend selbst festlegen, wird dieser künftig einheitlich von der Regierung bestimmt. Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer mitsamt Steuerzuschuss fließen nun in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten dann Pauschalen pro Versichertem von dieser gigantischen Geldsammelstelle. Weitere Änderung: Jeder Bürger muss eine Krankenversicherung abschließen.
2009: Das Krankenhausfinanzierungsgesetz wird umgestellt
Die Finanzierung der Länder für Investitionen, die mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 eingeführt worden ist, wird auf leistungsbezogene Investitionspauschalen umgestellt. Dazu wird ein Orientierungswert eingeführt und die Anbindung an die Grundlohnsumme abgelöst. Der Orientierungswert berücksichtigt die Kostenstrukturen der Krankenhäuser.
2011: Neue Medikamente werden grundlegend geprüft (AMNOG)
Die Preisgestaltung für neu auf den Markt kommende Medikamente ändert sich mit dem Arzneimittelneurordnungsgesetz (AMNOG) grundlegend. Ein Pharmahersteller kann die Preise für patentgeschützte Medikamente zwar zunächst wie bisher frei festsetzen. Spätestens drei Monate danach muss er allerdings den medizinischen Zusatznutzen seines Medikamentes im Vergleich zu bereits auf dem Markt befindlichen Mitteln nachweisen. Ergibt sich kein Zusatznutzen, unterliegt das Medikament der Festbetragsregelung, bei einem nachgewiesenen Zusatznutzen muss der Pharmahersteller spätestens innerhalb eines Jahres nach Markteinführung mit dem GKV-Spitzenverband Preisverhandlungen führen. Grundlage für die Preisverhandlung ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung des Medikamentes, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) oder in seinem Auftrag das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellt.
2011: Der Beitragssatz steigt - das GKV-Finanzierungsgesetz
Diese Reform spüren vor allem die Versicherten: Der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung steigt um 0,6 Prozentpunkte auf 15,5 Prozent des Bruttoeinkommens. Davon zahlen die GKV-Mitglieder 8,2 Prozentpunkte, die Arbeitgeber 7,3 Prozent. Der Arbeitgeberbeitrag wird bei diesem Beitrag eingefroren. Künftige Ausgabensteigerungen sollen über Zusatzbeiträge finanziert werden, die die GKV-Mitglieder allein zu tragen haben. Kann eine Kasse ihre Kosten nicht mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds decken, muss sie - wie bisher - einen Zusatzbeitrag erheben. Die Höhe des Zusatzbeitrages ist künftig nicht mehr limitiert.
2012: Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz
Dieses Gesetz stellt dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen und Ärzte weitere Aufgaben: Neue Behandlungsmethoden sollen auf ihren Nutzen hin überprüft werden, ohne sie in dieser Zeit der Patientenversorgung vorzuenthalten. Der GBA kann künftig neue nichtmedikamentöse Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zeitlich begrenzt und unter kontrollierten Bedingungen erproben, um über eine eventuelle Aufnahme in den Leistungskatalog entscheiden zu können. Ebenfalls im Paket enthalten: Fachärzte werden verpflichtet, gesetzlich Versicherten angemessen und zeitnah Behandlungstermine anzubieten. Seit dem GKV-VStG können Versicherte auf Antrag von ihrer Krankenkasse eine Kostenaufstellung der in Anspruch genommenen ärztlichen und verordneten Leistungen in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung erhalten.