Sparzwang: Kassen bedrängen psychisch Kranke

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Frau in der Dämmerung (Symbolbild): Psychisch Kranke als Kostenfaktor? Zur Großansicht
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Frau in der Dämmerung (Symbolbild): Psychisch Kranke als Kostenfaktor?

Es ist die hässliche Seite des deutschen Gesundheitssystems: Eine Kasse verweigert einer schwer depressiven Frau Krankengeld und Versicherungsschutz, weil sie nicht rechtzeitig zum Arzt konnte. Solche Fälle häufen sich, sagen Experten.

Hamburg - Der Anruf platzte in eine Zeit, als Sandra Wagner* gerade wieder Hoffnung schöpfte. "Die Reha in Bayern tat mir gut", erzählt die 41-Jährige. "Ich war motiviert, wollte wieder arbeiten." Doch dann brach ihre Welt erneut zusammen. Am Telefon war der Sachbearbeiter ihrer Krankenkasse, der BKK Mobil Oil. Wagner konnte kaum fassen, was er sagte: Sie habe sich einen Tag zu spät bei ihrer Ärztin gemeldet. Sie verliere nun alles - ihren Anspruch auf Krankengeld und ihren Versicherungsschutz.

Wagner wirkt immer noch erschüttert, wenn sie von dem Anruf erzählt. Sie leidet unter schweren Depressionen, verbunden mit Sehstörungen und Ohnmachtsanfällen. Seit April vergangenen Jahres ist sie arbeitsunfähig. "Die Kasse wollte mich raus haben", sagt sie, "weil ich zu teuer bin." Sie solle sich gesundschreiben lassen, habe der Sachbearbeiter gesagt, und sich beim Arbeitsamt melden.

Wagner erleidet einen Rückfall. Das bestätigt ihre Psychiaterin in einem Schreiben an die BKK, das SPIEGEL ONLINE vorliegt. Das "sehr fragwürdige Vorgehen" der Kasse habe den Zustand der Patientin verschlimmert, "so dass die Therapie erneut forciert werden muss".

Was Wagner erzählt, klingt unglaublich. Sie ist aber kein Einzelfall. Die Beschwerden über den Umgang der Kassen mit psychisch Kranken haben deutlich zugenommen. Die Unabhängige Patientenberatung (UPD) schreibt in ihrem Jahresbericht: "Psychische Erkrankungen sind die Einzeldiagnosen beim Beratungsthema 'Krankengeld', die mit Abstand am häufigsten dokumentiert werden - insbesondere depressive Episoden und Störungen." Die Berater hätten "überdurchschnittlich häufig" Hinweise auf Probleme - also "unberechtigte Ablehnung und Einstellung von Krankengeld durch die Krankenkasse".

Wie es dazu kommt, erklärt Rolf Rosenbrock, Gesundheitsökonom und Chef des Paritätischen Wohlfahrtsverbands: "Das hat vor allem zwei Gründe. Erstens verbessert jedes eingesparte Krankengeld sofort die Bilanz der Kasse." Für den zweiten Punkt muss der Experte etwas ausholen. Es ist kompliziert: Seit 2009 bezieht sich der Risikostrukturausgleich (RSA), der die Finanzen der Kassen ausgleichen soll, auch auf die Ausgabenseite. Für besonders teure, chronisch erkrankte Versicherte bekommen die Kassen einen Ausgleich. Doch ausgerechnet psychische Krankheiten wie Depressionen, die in den vergangenen Jahren stark zugenommen haben, werden laut Rosenbrock "nicht hinreichend ausgeglichen". Laut DAK sind in Deutschland jährlich 2,2 Millionen Menschen wegen psychischer Krankheiten arbeitsunfähig. In den vergangenen 15 Jahren nahm die Zahl der Fälle um 142 Prozent zu.

"Die psychisch Kranken stellen also einen Kostenfaktor für die Kassen dar", sagt Gesundheitsexperte Rosenbrock. Bedrängen gesetzliche Krankenversicherungen also gezielt depressive Menschen, um ihre Bilanz zu verbessern? Rosenbrock hält das für vorstellbar: "Solange chronisch Kranke ein finanzielles Risiko sind, gibt es für die Kassen einen Anreiz, ihnen Leistungen vorzuenthalten", warnt er.

Jobcenter rät zur Klage

Für Sandra Wagner begann mit dem Anruf ihrer Kasse Ende Juni ein Alptraum. Dabei hat sie noch Glück, sagt sie heute: Ihr Freund hilft ihr beim Kampf gegen die BKK. "Ohne ihn hätte ich das wohl nicht geschafft." Der Freund klapperte die Behörden ab: Arbeitsagentur - nicht zuständig, Jobcenter - nicht zuständig, Sozialamt - nicht zuständig. Am nächsten Tag dann noch einmal ins Jobcenter. Dort riet man ihm, Hartz IV zu beantragen und Strafanzeige gegen die Kasse zu stellen.

Die BKK Mobil Oil ist die größte Betriebskrankenkasse, sie hat rund eine Million Versicherte. Wagner und ihr Freund folgten dem Vorschlag des Jobcenters und zeigten den Sachbearbeiter und dessen Chefs an - wegen Nötigung. Die BKK teilte auf Anfrage von SPIEGEL ONLINE mit, die Vorwürfe sehr ernst zu nehmen und intern zu prüfen. Sollte der Sachbearbeiter sich wie von Wagner beschrieben geäußert haben, sei das "nicht in unserem Sinne, nicht Stil unseres Hauses und nicht tragbar".

Währenddessen verschlechterte sich Wagners Zustand rapide: Die 41-Jährige hat schwere Anfälle, weigert sich aber zum Arzt zu gehen - wegen der ungeklärten Versicherung. Dazu kommt die Angst um die 14-jährige Tochter. Diese ist über sie familienversichert - hat sie also auch keinen Versicherungsschutz?

Die Kasse weist das auf Anfrage zurück. "Frau Wagner und ihre Tochter waren zu keiner Zeit ohne Versicherungsschutz und konnten über den gesamten Zeitraum ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen." Hintergrund sei "eine Auffangpflichtversicherung, die zum Tragen kommt, wenn die vorrangigen Versicherungstatbestände nicht greifen".

Für Wagner klang das aber vor sechs Wochen noch ganz anders: In einem Schreiben der BKK vom 28. Juni heißt es: "Die Weiterführung Ihrer Versicherung hat nur fortlaufenden Bestand, wenn Ihre Arbeitsunfähigkeit durchgehend bescheinigt wird." Sie habe sich aber erst zwei Tage nach der Reha bei ihrer Ärztin gemeldet - "also nicht innerhalb der bisherigen Arbeitsunfähigkeitszeit". Und dann, in einem separaten Schreiben: "Ihre Versicherung ab 19. Juni ist ungeklärt."

Im Klartext: Weil Wagner nicht sofort nach der Reha, sondern erst am darauffolgenden Tag zum Arzt ging, sollte sie nicht nur ihr Krankengeld verlieren, sondern auch einen neuen Antrag zur freiwilligen Versicherung stellen.

Wagner und ihrem Freund reichte es. Sie schalteten eine Anwältin ein. Diese legte Beschwerde gegen den Bescheid ein und beantragte einstweiligen Rechtsschutz. Das Ziel: Ein Richter soll entscheiden, dass Wagner versichert ist und die BKK ihr unrechtmäßig Krankengeld vorenthält.

Kasse verweist auf gesetzliche Vorgaben

Auch jetzt stellte sich die BKK stur: Wagner habe ihre Pflicht nicht erfüllt, eine durchgehende Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen. In einem Schreiben der Rechtsabteilung heißt es: "Auch von psychisch kranken Versicherten wird erwartet, dass diese sich regelmäßig bei einem Arzt vorstellen und sich weitere Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig bescheinigen lassen." Dass der Lebensgefährte sie am Tag nach der Reha nicht zum Arzt bringen konnte, sei kein Argument: Es sei "nicht nachvollziehbar, dass die Antragsstellerin (Wagner) nicht auf den Hausbesuch eines Arztes und notfalls des Notarztes bestand". Dass es am Wohnort keine öffentlichen Verkehrsmittel gebe, falle "in den Verantwortungsbereich der Antragsstellerin" und sei "nicht der Antragsgegnerin (BKK Mobil Oil) anzulasten".

Auf Nachfrage von SPIEGEL ONLINE begründet die Kasse ihr Vorgehen mit gesetzlichen Vorgaben, die "sehr strikt" seien. Die BKK verweist dann auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Dieses habe zuletzt im Mai 2012 festgestellt, dass Versicherte die ununterbrochene Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig bescheinigen müssen.

Dennoch zeigt die Kasse plötzlich ein Einsehen: "Aufgrund der vorgetragenen Ohnmachtsanfälle" nehme man zugunsten von Frau Wagner einen Ausnahmefall an, nutze "Ermessungsspielräume" und gewähre "Krankengeld rückwirkend ab dem 19. Juni 2013". "Wir hoffen, dass wir Frau Wagner mit dieser Entscheidung entlasten und den weiteren Heilungsverlauf positiv unterstützen können."

Sandra Wagner und ihr Freund können sich über diese Nachricht kaum freuen. "Der Schaden ist immens. Mein Freund konnte zum 1. Juli einen neuen Job nicht antreten, wir mussten ein Auto verkaufen und Hartz IV beantragen." Die beiden wollen die BKK Mobil Oil jetzt auf Schadensersatz verklagen.

* Name von der Redaktion geändert.

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Forum - Diskussion über diesen Artikel
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1. Bin schockiert.........
spon-facebook-10000215408 08.08.2013
die guten lieben menschenfreundlichen Krankenkassen in Deutschland. Patienrechtevertreter, Koordinatoren unserer Gesundheit, Freunde des Menschen, letzte Bollwerke gegen die Verbrecher in Weiß usw.usw.usw. am Ende doch nur profitorientierte hartherzige Bürokraten ?????? Wer hätte das gedacht.
2. Ist zwar brutal
TheBear 08.08.2013
Zitat von sysopEs ist die hässliche Seite des deutschen Gesundheitssystems: Eine Kasse verweigert einer schwer depressiven Frau Krankengeld und Versicherungsschutz, weil sie nicht rechtzeitig zum Arzt konnte. Solche Fälle häufen sich, sagen Experten.
Ja, das ist brutal, aber anderseits sollte man folgendes bedenken: Auch wenn man es in diesem speziellen Fall nicht wissen kann, feststeht, dass "moderne" Arbeitsbedingungen die Tendenz zu psychischen Krankheiten fördern. Wäre es also nicht sinnvoll die Unternehmen, die für diese Arbeitsbedingungen verantworlich sind, und finanziell davon profitieren, zur Kasse zu bitten? Na, das wird die FDP schon zu verhindern wissen, denn das auch hier geltende Prinzip: Gewinne privatisieren, Verluste sozialisieren darf ja nicht angetastet werden.
3. Es ist gut,
clubzwei 08.08.2013
dass dieser Fall nun in der Öffentlichkeit thematisiert wurde. Bitte informieren Sie die Leser über den Fortgang.
4. so lang man nix hat ist man willkommen
kobold1969 08.08.2013
das verwundert mich nicht das grad eine BKK mit sowas schlagzeilen macht. Bin auch in einer BKK und kämpfe seit nunmehr fast 4 jahren um für mich geeignete hörgeräte. Trotz eines vor gericht geschlossenen vergleichs verweigert die kasse mir weiterhin mich über der festbetragsgrenze von 400,-€ pro gerät zu versorgen. In meinem fall bringen aber Festbetragsgeräte nichts...das wäre so als wenn man einem nicht gut sehenden menschen eine brille mit fensterglas gibt und sagt "na wenigstens haben sie eine brille".Ich muß also weiter klagen. Die kassen (grad die BKK's) sind nur noch kostenorientiert...der mensch und seine krankheit zählt nicht in diesem system.
5. So
antonwitt 08.08.2013
Zitat von spon-facebook-10000215408die guten lieben menschenfreundlichen Krankenkassen in Deutschland. Patienrechtevertreter, Koordinatoren unserer Gesundheit, Freunde des Menschen, letzte Bollwerke gegen die Verbrecher in Weiß usw.usw.usw. am Ende doch nur profitorientierte hartherzige Bürokraten ?????? Wer hätte das gedacht.
isses. Als Beitragszahler (Mitglied wäre die falsche Bedeutung, denn hätte man ja ein Mitspracherecht...) ist und bleibt man einfach eine Nummer, wird danach eingeteilt und dementsprechend "betreut". Bei den Kassen heißt es dann, Einzelschicksal, könn wir auch nichts machen, der Sachbearbeiter ist im Urlaub. Pech gehabt.
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Chronologie der Gesundheitsreformen
1977: Die Kürzungen beginnen
Es dauert fast drei Jahrzehnte, bis es in der Bundesrepublik zur ersten größeren Gesundheitsreform kommt: Mit dem "Kostendämpfungsgesetz" der sozial-liberalen Koalition versucht die Regierung, die Inanspruchnahme von Leistungen zu steuern: Sie führt Zuzahlungen bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln ein - in Höhe des aus heutiger Sicht niedlichen Betrags von einer Mark pro Medikament.
1983: Auch die Rentner müssen zahlen
Mit zwei Reformen zu Beginn der achtziger Jahre werden die Zuzahlungen durch die Versicherten erhöht. Auch für die Rentner sind die rosigen Zeiten vorbei. Konnten sie sich zuvor kostenlos versichern, müssen sie seit 1983 auch einen einkommensabhängigen Beitrag leisten.
1989: Der erste Rundumschlag
Mit dem "Gesundheitsreformgesetz" von Norbert Blüm geht es ans Eingemachte: Die Eigenbeteiligung der Patienten wird weiter erhöht - etwa bei Arzneimitteln, im Krankenhaus und beim Zahnersatz. Erstmals unternimmt die Regierung auch den Versuch, die Kosten für Medikamente mit radikalen Maßnahmen in den Griff zu bekommen, indem sie Bagatallmedikamente aus dem Leistungskatalog streicht und Festbeträge für Arzneimittel einführt. Seither zahlen die Kassen nicht mehr automatisch jeden Preis für Tabletten und Co., sondern nur noch einen Höchstbetrag. Verschreibt der Arzt ein teureres Mittel, muss der Patient die Differenz zahlen. Trotz dieses Rundumschlags an Kosteneinsparungen sind die Beiträge jedoch nur für kurze Zeit stabil.
1993: Die Leistungen werden budgetiert
Gesundheitsminister Horst Seehofer verfolgt mit dem "Gesundheitsstrukturgesetz" 1993 erneut das Ziel, die Beiträge der gesetzlichen Krankenkassen in den Griff zu bekommen. Um den Anstieg der Leistungsausgaben besser zu kontrollieren, werden sie für einen begrenzten Zeitraum budgetiert. Gleichzeitig erhöht die Regierung erneut die Selbstbeteiligung bei Arznei- und Verbandsmitteln. Das Projekt einer Positivliste, die alle erstattungsfähigen Medikamente benennt, scheitert allerdings. Auch deshalb wird das Reformziel stabiler Beiträge erneut nur für wenige Jahre erreicht.
1997: Zahnersatz bitte selbst zahlen
Die "GKV-Neuordnungsgesetze" stehen ebenfalls in der Tradition ihrer Vorgängerinnen: Patienten müssen sich an den Kosten für Arznei- und Heilmittel, Krankenhaushaufenthalte und Fahrten etwa vom Krankenhaus noch stärker beteiligen. Jüngere Jahrgänge bekommen außerdem geringere Kassenzuschüsse beim Zahnersatz.
1999: Rot-Grün wagt den Leistungsausbau
Mit dem "Solidaritätsstärkungsgesetz" bringt erstmals seit rund zwei Jahrzehnten eine Gesundheitsreform wieder ein Mehr an Leistungen. So werden unter anderem die Zuzahlungen für die Patienten gesenkt. Gleichzeitig führt die rot-grüne Koalition aber zur Begrenzung des Ausgabenwachstums erneut Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser und Arzneimittel ein.
2004: SPD und Union bitten zur Kasse
Nachdem die rot-grüne Regierung in den Folgejahren ebenfalls zum Leistungsabbau umgeschwenkt ist, wagt sie in Kooperation mit dem unionsdominierten Bundesrat ähnlich wie 1989 einen Kostendämpfungsrundumschlag: Das "Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung" sieht unter anderem vor, dass Patienten eine Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal zahlen müssen, verschreibungsfreie Medikamente gar nicht mehr erstattet werden und die Selbstbeteiligung bei erstattungsfähigen Arznei- und Heilmitteln zehn Prozent der Kosten (maximal zehn Euro) beträgt.
2005: Paritätische Finanzierung am Ende
Aus für ein Prinzip, das seit 1883 in Deutschland bestand: Wurden die Beitäge zur Krankenversicherung zuvor paritätisch finanziert, also jeweils zur Hälfte durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer, müssen die Versicherten nun einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent zahlen.
2009: Der Gesundheitsfonds kommt
Zum Jahresbeginn 2009 ändert sich die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend: Konnten die Versicherungen bislang ihren Beitragssatz weitgehend selbst festlegen, wird dieser künftig einheitlich von der Regierung bestimmt. Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer mitsamt Steuerzuschuss fließen nun in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten dann Pauschalen pro Versichertem von dieser gigantischen Geldsammelstelle. Weitere Änderung: Jeder Bürger muss eine Krankenversicherung abschließen.
2009: Das Krankenhausfinanzierungsgesetz wird umgestellt
Die Finanzierung der Länder für Investitionen, die mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 eingeführt worden ist, wird auf leistungsbezogene Investitionspauschalen umgestellt. Dazu wird ein Orientierungswert eingeführt und die Anbindung an die Grundlohnsumme abgelöst. Der Orientierungswert berücksichtigt die Kostenstrukturen der Krankenhäuser.
2011: Neue Medikamente werden grundlegend geprüft (AMNOG)
Die Preisgestaltung für neu auf den Markt kommende Medikamente ändert sich mit dem Arzneimittelneurordnungsgesetz (AMNOG) grundlegend. Ein Pharmahersteller kann die Preise für patentgeschützte Medikamente zwar zunächst wie bisher frei festsetzen. Spätestens drei Monate danach muss er allerdings den medizinischen Zusatznutzen seines Medikamentes im Vergleich zu bereits auf dem Markt befindlichen Mitteln nachweisen. Ergibt sich kein Zusatznutzen, unterliegt das Medikament der Festbetragsregelung, bei einem nachgewiesenen Zusatznutzen muss der Pharmahersteller spätestens innerhalb eines Jahres nach Markteinführung mit dem GKV-Spitzenverband Preisverhandlungen führen. Grundlage für die Preisverhandlung ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung des Medikamentes, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) oder in seinem Auftrag das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellt.
2011: Der Beitragssatz steigt - das GKV-Finanzierungsgesetz
Diese Reform spüren vor allem die Versicherten: Der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung steigt um 0,6 Prozentpunkte auf 15,5 Prozent des Bruttoeinkommens. Davon zahlen die GKV-Mitglieder 8,2 Prozentpunkte, die Arbeitgeber 7,3 Prozent. Der Arbeitgeberbeitrag wird bei diesem Beitrag eingefroren. Künftige Ausgabensteigerungen sollen über Zusatzbeiträge finanziert werden, die die GKV-Mitglieder allein zu tragen haben. Kann eine Kasse ihre Kosten nicht mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds decken, muss sie - wie bisher - einen Zusatzbeitrag erheben. Die Höhe des Zusatzbeitrages ist künftig nicht mehr limitiert.
2012: Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz
Dieses Gesetz stellt dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen und Ärzte weitere Aufgaben: Neue Behandlungsmethoden sollen auf ihren Nutzen hin überprüft werden, ohne sie in dieser Zeit der Patientenversorgung vorzuenthalten. Der GBA kann künftig neue nichtmedikamentöse Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zeitlich begrenzt und unter kontrollierten Bedingungen erproben, um über eine eventuelle Aufnahme in den Leistungskatalog entscheiden zu können. Ebenfalls im Paket enthalten: Fachärzte werden verpflichtet, gesetzlich Versicherten angemessen und zeitnah Behandlungstermine anzubieten. Seit dem GKV-VStG können Versicherte auf Antrag von ihrer Krankenkasse eine Kostenaufstellung der in Anspruch genommenen ärztlichen und verordneten Leistungen in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung erhalten.