Neuer Klinik-TÜV Diese Prüfer machen schlechte Krankenhäuser sichtbar

Deutschland pumpt große Summen in das Gesundheitswesen, schneidet bei der Qualität aber oft mittelmäßig ab. Ein Berliner Institut sucht nach Kliniken, die das Patientenwohl gefährden.

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Zu einer Zeit, als der Zustand der Großen Koalition bloß kritisch war und nicht wie zuletzt komatös, einigten sich Union und SPD auf eine ehrenwerte Initiative für den Gesundheitsbereich. Der Bundestag stimmte im Juni 2014 zu, und womöglich hätte das Vorhaben mehr lobende Erwähnung in der Öffentlichkeit gefunden, hätten die Koalitionäre es nicht hinter dieser kryptischen Chiffre versteckt: Sie nannten es GKV-FQWG.

GKV ist die Abkürzung für "gesetzliche Krankenversicherung". Der Rest steht für "Finanzstruktur- und Qualitätsweiterentwicklungsgesetz". Das wirkt ebenso sperrig wie langweilig, doch der Eindruck täuscht. "Finanzierung" neben "Qualität", das ist eine Wortkombination, die für das deutsche Gesundheitswesen Sprengkraft birgt.

Sie nährt auf der einen Seite Hoffnungen, es könnte sich etwas ändern an dem ernüchternden Befund, dass Deutschland international bei den Gesundheitsausgaben zwar zur Spitzengruppe gehört, bei den Erfolgen seit Jahren aber lediglich im Mittelfeld rangiert.

Bei den Krankenhausbelegschaften und außerhalb der großen Städte wiederum schürt sie Ängste vor einer Art von Zwei-Klassen-Versorgung. Vor einem System, in dem dann vor allem exzellente Großkliniken in den Ballungsgebieten mehr Geld bekommen, nicht aber das Kreiskrankenhaus Buxtehude. Ist diese Furcht begründet?

Eine der Ideen der Initiative von 2014 lautet zunächst einmal: Wie viel Geld deutsche Krankenhäuser von den Planungsbehörden bekommen, das soll sich in Zukunft auch danach richten, wie gut sie ihre Patienten behandeln. Das klingt wie eine Selbstverständlichkeit, wirft aber eine knifflige Frage auf: Wie misst man eigentlich Qualität im Gesundheitswesen?

Mit Befragungen der Patienten? Die erinnern sich womöglich lebhafter an die Qualität der Verpflegung als an die Behandlung selbst. Überlebenswahrscheinlichkeiten? Hängen auch ab von der Schwere der eingelieferten Fälle.

Der Lösungsansatz des GKV-FQWG von 2014 heißt - Vorsicht, wieder so eine Abkürzung - IQTIG, "Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen". Das Institut sitzt seit seiner Gründung im Jahr 2015 am Berliner Tiergarten.

Lernen aus der Vielzahl der Fälle

Institutsleiter Christof Veit hat sein Berufsleben im Krankenhausalltag begonnen, Mitte der Achtzigerjahre, als junger Chirurg in Hamburg-Altona. Mit einem Lächeln sagt er, die Kollegen und auch er selbst hätten die Frage nach der Qualität damals wie üblich selbstbewusst beantwortet: "Wir waren uns natürlich sicher, dass wir Altonaer Chirurgen die besten in Hamburg waren." Vergleichende Statistiken gab es nicht.

Vergleiche waren auch schwierig. Damals begann der Siegeszug der elektronischen Datenverarbeitung gerade erst, und er begann mühsam. Veit musste als junger Assistenzarzt noch Lochkarten ausfüllen, um erste Computer mit Daten zu füttern.

IQTIG-Chef Christof Veit
IQTIG

IQTIG-Chef Christof Veit

Je besser die Rechner seitdem geworden sind, desto verfügbarer wurden auch die früher raren Statistiken. Das eröffnete auch der Medizin neue Möglichkeiten: Früher waren Ärzte meist darauf angewiesen, Rückschlüsse aus Einzelfällen zu ziehen. Sie lernten durch einzelne Patienten, sagt Veit. Die Datenverarbeitung hingegen macht möglich, an großen Fallzahlen die Wirkung bestimmter Behandlungen nachzuvollziehen, statistisch signifikant.

Veit hat Ende der Achtzigerjahre geholfen, die ersten statistischen Auswertungen in Hamburg zu erstellen, erst halbtags, später in Vollzeit. Seit Januar 2015 hat er das IQTIG aufgebaut, mit inzwischen 150 Mitarbeitern. Sie untersuchen, welche Krankenhäuser in Deutschland für Strukturen und Prozesse sorgen, von denen wissenschaftlich belegt ist, dass sie die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Behandlung erhöhen.

Ein Beispiel aus der Geburtshilfe: Wenn bei einer Frühgeburt ein Kinderarzt unmittelbar anwesend ist, sinkt sowohl die Sterblichkeit der Frühgeborenen als auch die Wahrscheinlichkeit von Folgeschäden. Das IQTIG hat daraus einen sogenannten Qualitätsindikator abgeleitet: Bei Frühgeburten sollte wenigstens in 90 Prozent der Fälle ein Kinderarzt anwesend sein.

Selbstverständlich ist das allerdings nicht: Diesen Mindeststandard haben 2017 neun Geburtsabteilungen bundesweit nicht erreicht. Manche gaben in ihrer Stellungnahme als Begründung an, der Kinderarzt habe einige Male im Stau gestanden. Das lässt das IQTIG nicht gelten. Dann müsse der Bereitschaftsdienst anders organisiert oder Problemschwangerschaften müssten von besser ausgestatteten Kliniken in der Nähe versorgt werden. Frühgeburten kündigen sich frühzeitig an.

Ende Oktober hat der Gemeinsame Bundesausschuss im Gesundheitswesen die erste Auswertungswelle des IQTIG öffentlich gemacht (hier geht's zur Webseite des G-BA). Missstände wurden dabei neben der Geburtshilfe auch bei gynäkologischen Eingriffen und der Mammachirurgie untersucht, also bei Brustkrebsoperationen. Im ganzen Bundesgebiet fällt die Behandlungsqualität in 73 der untersuchten Klinikabteilungen "unzureichend" aus, lautet das Fazit (ob ein Krankenhaus in Ihrer Nähe betroffen ist, erfahren Sie hier auf einen Blick auf dieser SPIEGEL-ONLINE-Karte).

Quelle: G-BA/IQTIG; Darstellung: SPIEGEL ONLINE

Hinweis zur Karte: Die eingezeichneten Punkte markieren Standorte von Krankenhäusern, bei denen G-BA und IQTIG "unzureichende Qualität" bei mindestens einem von elf Qualitätsindikatoren festgestellt haben. Jeweils drei dieser Indikatoren stammen aus den Bereichen Mammachirurgie und gynäkologischen Eingriffen, im Bereich Geburtshilfe sind es fünf. Zur Erklärung: Wird einem Krankenhaus bei einem der fünf Geburtshilfe-Indikatoren "unzureichende Qualität" vom G-BA attestiert, taucht sie als Punkt in der entsprechenden Karte auf. Sie können in die Karte hineinzoomen, um genauer zu erkennen, welches Haus in Ihrer Nähe betroffen ist. In Mannheim sind es beispielsweise gleich drei Krankenhäuser in Zentrumsnähe.


Ein anderes Beispiel für beanstandete Qualität: In vier Kliniken haben sich Fälle gehäuft, bei denen Frauen die Eierstöcke vollständig operativ entfernt wurden - ohne abklären zu lassen, ob die entdeckte Geschwulst tatsächlich bösartig ist.

"Soll eine Abteilung geschlossen werden, regt sich schnell Protest"

IQTIG-Leiter Veit sagt, wenn sein Institut Auffälligkeiten feststelle, dann bringe das "die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden natürlich dazu, die betroffenen Häuser genauer anzusehen". Gemeint sind die in den Sozial- und Gesundheitsministerien angesiedelten Planungsbehörden, die über die Finanzausstattung der Krankenhäuser in den Bundesländern entscheiden.

Im schlimmsten Falle, wenn die Behandlungsqualität wiederholt und fortgesetzt erheblich unzureichend ausfällt, können die Behörden beispielsweise entscheiden, eine bestimmte Abteilung eines Krankenhauses in Zukunft nicht mehr zu finanzieren. Solche Schritte sind bislang politisch oft heikel: "Da spielen gewachsene Strukturen und lokaler Stolz eine Rolle. Wenn die Lokalzeitung titelt: Unsere Geburtsklinik soll geschlossen werden - da regt sich schnell Protest", sagt Veit.

Er hofft, dass sein Institut Argumente liefert, um solche Debatten in Zukunft anders führen zu können: Womöglich werde die Lokalzeitung eines Tages mit Blick auf die veröffentlichten Qualitätsberichte die Behörden fragen, was unternommen haben, um das Wohl der Patienten zu schützen.

Auf dem Weg zu Superkliniken?

Diese neue Transparenz über die tatsächliche Behandlungsqualität hat das Potenzial, einen Strukturwandel anzustoßen, hin zu größeren und stärker spezialisierten Kliniken.

Vor zwei Jahren - das IQTIG befand sich gerade in der Frühphase seines Aufbaus - hat ein Diskussionspapier der Nationalen Akademie für Wissenschaften schon einmal den Streit darüber angefacht, wie Deutschlands Krankenhauslandschaft in Zukunft aussehen soll. Die Empfehlung der Forscher: An die Stelle von bislang 1600 Krankenhäusern sollten am besten etwa 300 Großkliniken treten (das Papier finden Sie hier). So könnten Spezialgeräte besser genutzt und Spezialisten besser eingesetzt werden, als in der bisherigen Struktur mit vielen kleineren Kliniken. Der SPD-Gesundheitsexperte Karl Lauterbach sagte gar: "Zu viele kleine Kliniken kosten viele Patienten das Leben."

Für einen solchen Wandel gibt es Argumente: Viele kleinere Krankenhäuser bieten heute selbst komplizierte Behandlungen an, obwohl die Fallzahlen gering sind. Die Behandlung von Brustkrebspatientinnen ist ein Beispiel: Sie wird in vielen Krankenhäusern angeboten, selbst wenn die Zahl der Patientinnen pro Jahr unter einem Dutzend liegt. Die Mitarbeiter haben da kaum Gelegenheit, die nötige Routine zu entwickeln. Besser wäre es, sagen Experten, wenn die Betroffenen 20 bis 30 Minuten in eine Spezialklinik fahren - und dort besser behandelt werden.

"Der Strukturwandel ist nicht das Ziel des Instituts", sagt Institut Veit. Der Werkzeugkasten, mit dem der Gesetzgeber das IQTIG ausgestattet habe, sei "eher dafür gedacht, in Einzelfällen einige zur Räson zu bringen". Die Intention sei nicht, Schließungen zu befördern. Es gehe um "gute Qualität, und die kann man auch anders erreichen".

Den Geldhahn zuzudrehen sei ohnehin nicht die einzige Möglichkeit der Planungsbehörden, so Veit. Es sei auch gut möglich, dass sie entscheiden: "Hier brauchen wir bessere Qualität, deshalb geben wir der Klinik mehr Geld, damit sie sich spezialisieren kann."


Anmerkung der Redaktion: Im Falle des Dreifaltigkeits-Krankenhaus Wesseling ist die Einstufung mit "unzureichender Qualität" durch den G-BA strittig. Nach Ansicht der Klinik sei ein "Missverständnis" die Ursache. Auch ein Fehler bei der elektronischen Datenübertragung an das IQTIG sei möglich. Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung in Nordrhein-Westfalen (QS-NRW) teilt die Einschätzung der Klinik. Das IQTIG-Institut hält hingegen an seiner Darstellung fest, insbesondere handele es sich nicht um einen Fehler bei der Bewertung. Der Sachverhalt liegt zur Klärung beim G-BA.



insgesamt 13 Beiträge
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dasfred 12.11.2018
1. Leider wird niemand statistisch krank
Jede Erkrankung ist individuell und da mag es spezialisierte Operationszentren geben, die sich auf einzelne Erkrankungen konzentrieren. Das ist bei Operationen, die lange geplant werden wohl auch eine gute Lösung. Dafür aber Krankenhäuser in der Fläche zu schließen, ist dann für akute Beschwerden keine Lösung. Man kann ja nicht vor jedem Herzinfarkt oder Schlaganfall mal eben einen halben Tag vorher anreisen. Oder ab sechzig gleich in die Nähe der Klinik ziehen, die auf das persönliche Risiko am besten eingestellt ist. Außerdem zweifle ich, dass eine Mega-Klinik mit tausenden Patienten wirklich der ideale Ort zur Genesung ist. Je größer das System, desto besser lässt sich Verantwortung abschieben.
Spiegelleserin57 12.11.2018
2. perfekter Beitrag!
Zitat von dasfredJede Erkrankung ist individuell und da mag es spezialisierte Operationszentren geben, die sich auf einzelne Erkrankungen konzentrieren. Das ist bei Operationen, die lange geplant werden wohl auch eine gute Lösung. Dafür aber Krankenhäuser in der Fläche zu schließen, ist dann für akute Beschwerden keine Lösung. Man kann ja nicht vor jedem Herzinfarkt oder Schlaganfall mal eben einen halben Tag vorher anreisen. Oder ab sechzig gleich in die Nähe der Klinik ziehen, die auf das persönliche Risiko am besten eingestellt ist. Außerdem zweifle ich, dass eine Mega-Klinik mit tausenden Patienten wirklich der ideale Ort zur Genesung ist. Je größer das System, desto besser lässt sich Verantwortung abschieben.
Einfach verständlich dargestellt :) Große Kliniken unterteilen sich ja auch in einzelne Bereiche die sie dann entsprechen benennen! Der Patient wird in großen Kliniken zur Nummer. Es ist einfach zu wenig Zeit und viel zu wenig Personal dort vorhanden um eine persönliche Betreuung zu gewährleisten. Außerdem kommt es darauf an ob die einzelnen Abteilungen zu Profitcentern definiert worden sind. Der Wirtschaftsfaktor ist ist in solchen Häusern sehr wichtig und auch die Konkurrenz der Abteilungen untereinander. Das gesamte Krankenhauswesen ist für den Laien nur schwer durchschaubar da Kliniken ein Controlling besitzen das die Zahlen überwacht. Man kann Kliniken heute schon eher mit Wirtschaftsunternehmen vergleichen und dann wird auch für den Laien verständlich was in etwa in diesen Häusern vor sich geht.
meinung2013 12.11.2018
3. ich wünschte, dieser TÜV
würde auch Kurkliniken näher betrachten. Ich jedenfalls kam kränker aus einer Kur nach Hause, als ich in der Kurklinik ankam. Sauberkeit - mangelhaft, Anwendungen - nahezu keine, Kompetenz - mangelhaft und im Entlassungsbericht wurden Anwendungen aufgeführt, die ich niemals hatte. Objektiv gemessene Ergebnisse am Tag vor der Entlassung zeigten schlechtere Werte auf, als am Tag der Ankunft und dennoch wurde die Kur als voller Erfolg beschrieben. Hinzu kamen Diagnosen, dass ich dachte, hier wurden Patientenakten vertauscht. Wäre auch kein Wunder gewesen. Auch die Rehamaßnahmen sind ein teures Unterfangen und die gesetzliche Rentenkasse interessierte sich gar nicht für meine Widersprüche, obwohl ich die Behandlungspläne mitgenommen hatte (was natürlich verboten war). Beim VDK musste ich dann erfahren, dass ich noch Glück hatte, wenn mein Name und Geburtsdatum richtig wäre und es vertane Energie wäre, weiter zu intervenieren. Die Zustände der Rehakliniken waren beim VDK bekannt.
wannbrach 12.11.2018
4.
Leider hat in Deutschland ein Patient kaum einen Chance Fehler bei Operation zu melden, oder gar Ansprüche zu stellen und wenn nach kostspieligen Verhandlungen er endlich Recht bekommt gibt es nur einen kleine Entschädigung. Auf diesem Gebiet ist Deutschland noch ein Entwicklungsland.
deltaquadrant 12.11.2018
5. Guter Artikel!
@ dasfred. Ich muss widersprechen. Der Artikel differenziert ganz klar das Für und Wider. Wald- und Wiesenkrankenhäuser sind ok als "Erste-Hilfe"-Einrichtungen mit kurzer Erreichbarkeit. Aber komplizierte und schwer wiegende Eingriffe sind nicht zum Üben, sondern gehören in die Hände von Kompetenzcentern mit hohen Fallzahlen. Und ja, auch in großen, hochtechnisierten Kliniken gibt es Betreuungs- und Hygiene-Probleme - aber das ist ein anderes Thema.
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