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Milliardenschaden für Kassen: Mehr als die Hälfte aller Klinik-Abrechnungen ist zu hoch

Krankenhäuser rechnen offenbar in großem Stil zu ihren Gunsten ab. Bei der Überprüfung von Abrechnungen fanden Krankenkassen in jedem zweiten Dokument Fehler. Die Kassen beziffern den Schaden auf 2,3 Milliarden Euro.

OP in Hamburger Klinik: Kassen überprüfen Abrechnungen Zur Großansicht
DPA

OP in Hamburger Klinik: Kassen überprüfen Abrechnungen

Berlin - Etwa jede zweite von den Kassen geprüfte Krankenhaus-Abrechnung ist falsch. Im ersten Halbjahr 2013 waren knapp 53 Prozent aller kontrollierten Rechnungen zu hoch, genauso wie im Gesamtjahr 2012. Damit liege die Quote im dritten Jahr in Folge über 50 Prozent, teilte der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) mit. Auf den beanstandeten Rechnungen wurden demnach Behandlungen aufgelistet, die nicht in dem behaupteten Umfang oder sogar überhaupt nicht erbracht wurden.

Der dadurch entstandene Gesamtschaden belaufe sich auf hochgerechnet rund 2,3 Milliarden Euro, teilte der Krankenkassenverband mit. Er bestätigte damit einen Bericht der "Frankfurter Rundschau".

Würden die rund 2000 Kliniken richtig abrechnen, könnte der Beitragssatz in der Krankenversicherung, der derzeit bei 15,5 Prozent liegt, laut "FR" um 0,2 Punkte sinken. Nach Angaben des Kassen-Spitzenverbands entsprechen Ausgaben von 1,2 Milliarden Euro etwa einem Beitragspunkt.

Die Kassen sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Klinikabrechnungen zu überprüfen. In einem ersten Schritt werden die Abrechnungen auf Auffälligkeiten hin durchgesehen. Dies kann zum Beispiel ein zu langer Aufenthalt im Krankenhaus bei einer leichten Erkrankung sein. In einem zweiten Schritt werden dann bundesweit bis zu zwölf Prozent aller Abrechnungen genau geprüft. "Davon ist die Hälfte falsch", sagte Verbandssprecher Florian Lanz.

Der Gesamtschaden von über zwei Milliarden Euro beruht demnach auf einer Hochrechnung der Kassen. Insgesamt geben diese mehr als 66 Milliarden Euro für Krankenhausleistungen aus.

Ärzte oft anderer Meinung als Kassen

Ergibt die Prüfung, dass eine Abrechnung tatsächlich fehlerhaft war, muss die Klinik den zu viel erhaltenen Betrag zurückzahlen. Die Kassen ihrerseits müssen dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zahlen, wenn sich eine geprüfte Rechnung letztlich als korrekt erweist. Die Krankenkassen fordern daher seit Langem zusätzliche Sanktionen für die Kliniken bei fehlerhaften Abrechnungen.

Über die Ergebnisse der Überprüfungen gibt es seit Jahren Streit. Die Krankenhäuser argumentieren, dass sie fachlich nicht immer richtig seien. Arzt und Kasse sähen viele Fälle aus medizinischer Sicht sehr unterschiedlich.

mmq/AFP/dpa

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insgesamt 74 Beiträge
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1.
m.schrader 10.06.2014
Das ist aber nun auch nichts neues. Sowas ähnliches habe ich schon vor über 40 Jahren gehört, auch über die anderen Sozialkassen, ob nun Arbeitslosen-Pflege-Rentenversicherung. Meine Prognose ist, dass man darüber auch noch in 40 Fahren sprechen wird!
2. Alle Jahre wieder ...
ra-jahn 10.06.2014
Die Abrechnung der Krankenhaus-Leistungen nach einem pauschalen, stichwort-gestützten System bringt zwangsläufig unterschiedliche Interpretationsmöglichkeiten mit sich. Da gibt es dann Streit und das durchaus auf fachlichen Niveau und man einigt sich dann, meist zu Gunsten der Kassen, die am längeren Hebel sitzen - und auch schon mal den Staatsanwalt schicken. Das ganze Theater von einseitig informierter Presse und teilweise überforderten Staatsanwälten will sich keiner antun. Zumal die dann erfolgte Einstellung des Ermittlungsverfahrens - nach Jahren - dann keine Schlagzeilen macht. So könnte das seinen Gang gehen. Aber eine einseitig ausgerichtete Berichterstattung macht natürlich gierig - also jedes Jahr wieder die Meldungen von falsch abrechnenden Krankenhäusern und Milliardenbeträgen. Immer vorausgesetzt, daß die Krankenkassen immer Recht haben. Daß die Krankenkassen davon ausgehen, ist legitim. Daß Berichterstatter davon ausgehen ist handwerklich unsauber. Ein Blick in die Archive, Stichwort Krankenhausabrechnung, und das Schema wird deutlich...
3. achja...
gutgemeint 10.06.2014
... die Privatisierung. wer hätte das erwartet... Grundversorgung gehört in offentliche Hand.
4. Offene Einladung zum Betrug...
schwaebischehausfrau 10.06.2014
da muß man nicht mit dem Zeigefinger auf sog. "Bananen-Republiken" zeigen. Dieses System lädt förmlich zum Betrug ein. Und bei fast 50% falschen Rechnungen (und man muß davon ausgehen, dass sowieso nur ein kleiner Teil überhaupt auffliegt) ist klar, dass das keine "Fehler" sind, sondern eine vorsätzliche Betrugsabsicht unterstellt werden kann. Da es keine Strafen gibt, gibt es auch null Risiko und null Argument, nicht zu betrügen (wo es doch sowieso anscheinend alle machen). Dabei wäre es ganz einfach: 1. Fall = Abmahnung, 2.Fall = Strafe in Höhe des 10-fachen Betrags, das tut dann hoffentlich schon mal weh. 3. Danach Entzug der Lizenz oder die Kassen sollten die Möglichkeit haben (trotz "freier Arztwahl) diese Kliniken + Ärzte einfach für ihre Patienten zu sperren. Ganz schnell hätten wir weniger Betrug am Patienten. Ganz offensichtlich ist Betrug durch Ärzte und Kliniken in Deutschland aber gesellschaftlich akzeptiert und vor Strafe muß ja auch keiner Angst haben: Das zeigt auch der jüngste Fall in Bayern ganz deutlich, wo die Ermittlungen gegen Tausende Ärzte (trotz klarer Belege) so lange verschlampt wurden von der Justiz, bis die Fälle verjährt waren.
5. nichts neues
kirk,james-tiberius 10.06.2014
es ist nichts neues, dass bei den Abrechnungen mal etwas mehr abgerechnet wird als nötig. Ich bin mir sicher, dass viele Krankenhäuser, Kliniken als auch Ärzte hier und da mal auch zu ihren Gunsten abrechnen. Das überrascht mich jetzt überhaupt nicht. Wer mal hinter die Kulissen schaut der weiß ganz genau wie besessen die Ärzte nacg allen möglichen abrechnungstaktiken suchen.
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Chronologie der Gesundheitsreformen
1977: Die Kürzungen beginnen
Es dauert fast drei Jahrzehnte, bis es in der Bundesrepublik zur ersten größeren Gesundheitsreform kommt: Mit dem "Kostendämpfungsgesetz" der sozial-liberalen Koalition versucht die Regierung, die Inanspruchnahme von Leistungen zu steuern: Sie führt Zuzahlungen bei Arznei-, Verbands- und Heilmitteln ein - in Höhe des aus heutiger Sicht niedlichen Betrags von einer Mark pro Medikament.
1983: Auch die Rentner müssen zahlen
Mit zwei Reformen zu Beginn der achtziger Jahre werden die Zuzahlungen durch die Versicherten erhöht. Auch für die Rentner sind die rosigen Zeiten vorbei. Konnten sie sich zuvor kostenlos versichern, müssen sie seit 1983 auch einen einkommensabhängigen Beitrag leisten.
1989: Der erste Rundumschlag
Mit dem "Gesundheitsreformgesetz" von Norbert Blüm geht es ans Eingemachte: Die Eigenbeteiligung der Patienten wird weiter erhöht - etwa bei Arzneimitteln, im Krankenhaus und beim Zahnersatz. Erstmals unternimmt die Regierung auch den Versuch, die Kosten für Medikamente mit radikalen Maßnahmen in den Griff zu bekommen, indem sie Bagatallmedikamente aus dem Leistungskatalog streicht und Festbeträge für Arzneimittel einführt. Seither zahlen die Kassen nicht mehr automatisch jeden Preis für Tabletten und Co., sondern nur noch einen Höchstbetrag. Verschreibt der Arzt ein teureres Mittel, muss der Patient die Differenz zahlen. Trotz dieses Rundumschlags an Kosteneinsparungen sind die Beiträge jedoch nur für kurze Zeit stabil.
1993: Die Leistungen werden budgetiert
Gesundheitsminister Horst Seehofer verfolgt mit dem "Gesundheitsstrukturgesetz" 1993 erneut das Ziel, die Beiträge der gesetzlichen Krankenkassen in den Griff zu bekommen. Um den Anstieg der Leistungsausgaben besser zu kontrollieren, werden sie für einen begrenzten Zeitraum budgetiert. Gleichzeitig erhöht die Regierung erneut die Selbstbeteiligung bei Arznei- und Verbandsmitteln. Das Projekt einer Positivliste, die alle erstattungsfähigen Medikamente benennt, scheitert allerdings. Auch deshalb wird das Reformziel stabiler Beiträge erneut nur für wenige Jahre erreicht.
1997: Zahnersatz bitte selbst zahlen
Die "GKV-Neuordnungsgesetze" stehen ebenfalls in der Tradition ihrer Vorgängerinnen: Patienten müssen sich an den Kosten für Arznei- und Heilmittel, Krankenhaushaufenthalte und Fahrten etwa vom Krankenhaus noch stärker beteiligen. Jüngere Jahrgänge bekommen außerdem geringere Kassenzuschüsse beim Zahnersatz.
1999: Rot-Grün wagt den Leistungsausbau
Mit dem "Solidaritätsstärkungsgesetz" bringt erstmals seit rund zwei Jahrzehnten eine Gesundheitsreform wieder ein Mehr an Leistungen. So werden unter anderem die Zuzahlungen für die Patienten gesenkt. Gleichzeitig führt die rot-grüne Koalition aber zur Begrenzung des Ausgabenwachstums erneut Budgets für Arzthonorare, Krankenhäuser und Arzneimittel ein.
2004: SPD und Union bitten zur Kasse
Nachdem die rot-grüne Regierung in den Folgejahren ebenfalls zum Leistungsabbau umgeschwenkt ist, wagt sie in Kooperation mit dem unionsdominierten Bundesrat ähnlich wie 1989 einen Kostendämpfungsrundumschlag: Das "Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung" sieht unter anderem vor, dass Patienten eine Praxisgebühr von zehn Euro pro Quartal zahlen müssen, verschreibungsfreie Medikamente gar nicht mehr erstattet werden und die Selbstbeteiligung bei erstattungsfähigen Arznei- und Heilmitteln zehn Prozent der Kosten (maximal zehn Euro) beträgt.
2005: Paritätische Finanzierung am Ende
Aus für ein Prinzip, das seit 1883 in Deutschland bestand: Wurden die Beitäge zur Krankenversicherung zuvor paritätisch finanziert, also jeweils zur Hälfte durch den Arbeitgeber und den Arbeitnehmer, müssen die Versicherten nun einen Sonderbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent zahlen.
2009: Der Gesundheitsfonds kommt
Zum Jahresbeginn 2009 ändert sich die Finanzierung der Krankenkassen grundlegend: Konnten die Versicherungen bislang ihren Beitragssatz weitgehend selbst festlegen, wird dieser künftig einheitlich von der Regierung bestimmt. Die Beiträge der Arbeitgeber und Arbeitnehmer mitsamt Steuerzuschuss fließen nun in den Gesundheitsfonds. Die Krankenkassen erhalten dann Pauschalen pro Versichertem von dieser gigantischen Geldsammelstelle. Weitere Änderung: Jeder Bürger muss eine Krankenversicherung abschließen.
2009: Das Krankenhausfinanzierungsgesetz wird umgestellt
Die Finanzierung der Länder für Investitionen, die mit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 1972 eingeführt worden ist, wird auf leistungsbezogene Investitionspauschalen umgestellt. Dazu wird ein Orientierungswert eingeführt und die Anbindung an die Grundlohnsumme abgelöst. Der Orientierungswert berücksichtigt die Kostenstrukturen der Krankenhäuser.
2011: Neue Medikamente werden grundlegend geprüft (AMNOG)
Die Preisgestaltung für neu auf den Markt kommende Medikamente ändert sich mit dem Arzneimittelneurordnungsgesetz (AMNOG) grundlegend. Ein Pharmahersteller kann die Preise für patentgeschützte Medikamente zwar zunächst wie bisher frei festsetzen. Spätestens drei Monate danach muss er allerdings den medizinischen Zusatznutzen seines Medikamentes im Vergleich zu bereits auf dem Markt befindlichen Mitteln nachweisen. Ergibt sich kein Zusatznutzen, unterliegt das Medikament der Festbetragsregelung, bei einem nachgewiesenen Zusatznutzen muss der Pharmahersteller spätestens innerhalb eines Jahres nach Markteinführung mit dem GKV-Spitzenverband Preisverhandlungen führen. Grundlage für die Preisverhandlung ist eine Kosten-Nutzen-Bewertung des Medikamentes, die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) oder in seinem Auftrag das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) erstellt.
2011: Der Beitragssatz steigt - das GKV-Finanzierungsgesetz
Diese Reform spüren vor allem die Versicherten: Der Beitragssatz in der gesetzlichen Krankenversicherung steigt um 0,6 Prozentpunkte auf 15,5 Prozent des Bruttoeinkommens. Davon zahlen die GKV-Mitglieder 8,2 Prozentpunkte, die Arbeitgeber 7,3 Prozent. Der Arbeitgeberbeitrag wird bei diesem Beitrag eingefroren. Künftige Ausgabensteigerungen sollen über Zusatzbeiträge finanziert werden, die die GKV-Mitglieder allein zu tragen haben. Kann eine Kasse ihre Kosten nicht mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds decken, muss sie - wie bisher - einen Zusatzbeitrag erheben. Die Höhe des Zusatzbeitrages ist künftig nicht mehr limitiert.
2012: Das GKV-Versorgungsstrukturgesetz
Dieses Gesetz stellt dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Krankenkassen und Ärzte weitere Aufgaben: Neue Behandlungsmethoden sollen auf ihren Nutzen hin überprüft werden, ohne sie in dieser Zeit der Patientenversorgung vorzuenthalten. Der GBA kann künftig neue nichtmedikamentöse Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zeitlich begrenzt und unter kontrollierten Bedingungen erproben, um über eine eventuelle Aufnahme in den Leistungskatalog entscheiden zu können. Ebenfalls im Paket enthalten: Fachärzte werden verpflichtet, gesetzlich Versicherten angemessen und zeitnah Behandlungstermine anzubieten. Seit dem GKV-VStG können Versicherte auf Antrag von ihrer Krankenkasse eine Kostenaufstellung der in Anspruch genommenen ärztlichen und verordneten Leistungen in einem Zeitraum von mindestens 18 Monaten vor Antragstellung erhalten.


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