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24.03.2010

Ob Mammografie-Screening die Brustkrebsraten wirklich senkt, ist unter Wissenschaftlern seit langem umstritten. Eine neue Studie dänischer Forscher stellt dem Mammografie-Screening nun ein vernichtendes Urteil aus: In ihrer Auswertung fanden die Forscher um Peter Gøtzsche und Karsten Jørgensen vom Nordischen Cochrane Zentrum in Kopenhagen heraus, dass Mammografie-Screening bei Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren keinerlei positiven Effekt hat. Ihre Ergebnisse veröffentlichten die Forscher im Fachmagazin " British Medical Journal".

Anlass der neuen Untersuchung war eine dänische Studie aus dem Jahr 2005. Darin hatten Wissenschaftler eine Reduktion der Brustkrebs-Sterberaten um 25 Prozent durch das Mammografie-Screening festgestellt. In Dänemark wird seit Anfang der neunziger Jahre ein Mammografie-Screening angeboten - allerdings nur für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren, die entweder in Kopenhagen oder auf der Insel Fünen leben.

Gøtzsche und Jørgensen kritisieren nun in ihrer neuen Studie, dass die Auswertung der Daten von 2005 methodisch mangelhaft war.

Folgende Schwachpunkte monieren sie:

• Die Wissenschaftler hatten nur Daten aus Kopenhagen ausgewertet. Die Ergebnisse von Fünen wurden nicht berücksichtigt.
• Die Brustkrebs-Sterberaten von Frauen anderer Altersgruppen im gleichen Zeitraum wurden nicht ausgewertet.
• Der Rückgang der Brustkrebs-Sterbefälle trat schon drei Jahre nach Einführung des Screenings auf.

Dieser schnelle Effekt des Screenings sei jedoch "biologisch unmöglich", sagte Karsten Jørgensen im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE. Denn so schnell könnten sich in der Mammografie aufgespürte Tumore gar nicht entwickeln und erfolgreich behandelt werden. Jørgensen und Gøtzsche setzten für ihre Analyse daher einen Mindestzeitraum von fünf Jahren nach Beginn des Screenings für einen frühestmöglich zu erwartenden Effekt an.

Brustkrebs-Sterberate sank unabhängig vom Screening

Sinn der Mammografie ist es, Brustkrebs früher zu erkennen, die betroffenen Frauen früher zu behandeln und dadurch Todesfälle durch die Erkrankung zu verhindern. Den Effekt eines Screenings könne man frühestens nach fünf Jahren erkennen, so die Wissenschaftler. Zudem sollte die Verminderung der Sterblichkeit durch ein erfolgreiches Screening über die Jahre zunehmen. Bei Frauen, die nicht gescreent wurden, sollte die Brustkrebs-Sterberate im Vergleich dazu nicht sinken.

Das alles aber war laut ihrer Auswertung nicht der Fall.

Gøtzsche und Jørgensen verglichen die Brustkrebs-Sterberaten der gescreenten Frauen in Kopenhagen und Fünen mit denen, die kein Screening bekommen hatten. Außerdem schauten sie sich auch die Sterberaten der nicht gescreenten Frauen in den anderen Altersgruppen an.

Das Ergebnis: Die Brustkrebs-Sterblichkeit bei den gescreenten Frauen der Altersgruppe von 55 bis 74 Jahren in Kopenhagen und auf Fünen sank jährlich zwar um etwa ein Prozent. Aber in den anderen Regionen ohne Screening sank sie im gleichen Zeitraum in dieser Altersgruppe pro Jahr ebenfalls - und mit zwei Prozent sogar stärker.

Außerdem fanden die Wissenschaftler heraus, dass die Brustkrebs-Sterberate bei Frauen zwischen 35 und 54 Jahren in allen Regionen Dänemarks um fünf bis sechs Prozent pro Jahr sank. Bei Frauen zwischen 74 und 85 Jahren gab es keinerlei signifikante Änderungen.

Jørgensen und Gøtzsche werteten auch Daten aus England und Schweden aus. Mit dem gleichen Ergebnis: Ob mit oder ohne Screening, die Brustkrebs-Mortalität sank bei Frauen aller Altersgruppen.

Den allgemeinen Rückgang erklären die Forscher vor allem mit den besseren Behandlungsmöglichkeiten von Brustkrebs und der Vermeidung von Risikofaktoren. Ihr Fazit: "Wir waren nicht in der Lage, eine Auswirkung des dänischen Screening-Programms auf die Brustkrebs-Mortalität zu finden."

"Diese Daten zeigen, wie schwer es sein kann, einen Nutzen des Screenings nachzuweisen", sagt Ingrid Mühlhauser, Gesundheitswissenschaftlerin an der Universität Hamburg zu SPIEGEL ONLINE. Andere Faktoren scheinen eine größere Bedeutung zu haben, beispielsweise bessere Behandlungsmöglichkeiten von Brustkrebs, bessere Lebensbedingungen für betroffene Frauen oder eine Abnahme von Risikofaktoren. "So wird beispielsweise die Hormonersatztherapie in und nach der Menopause der Frauen seit 2002 sehr viel seltener eingesetzt."

DKFZ-Experte kritisiert dänische Studie als "methodisch mangelhaft"

Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg hält die neue Studie von Gøtzsche und Jørgensen jedoch für methodisch mangelhaft. "Es wurde nicht sauber zwischen gescreenten und nicht gescreenten Personen getrennt", sagte Becker im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE. Daher könne man nicht genau sagen, welcher Todesfall mit einem Screening in Verbindung stand. Die Auswertung sei daher "verwischt".

Jørgensen verteidigt die Studie: Dadurch, dass sie erst Daten fünf Jahre nach Beginn des Screenings ausgewertet hätten, würden die meisten Brustkrebs-Tode aus der Zeit vor dem Screening bereits stattgefunden haben. Zudem wurden Frauen im Alter von 50 bis 55 Jahren aus der Analyse ausgeschlossen, weil in dieser Altersgruppe die Krebse aufgetreten wären, die in die Zeit vor dem Screening fielen. Der entscheidende Punkt aber, so meint Jørgensen, sei der lange Betrachtungszeitraum von 15 Jahren. Wenn das Screening tatsächlich die Brustkrebs-Mortalität um etwa 25 Prozent senken würde, hätte man diesen Effekt trotz alledem sehen müssen.

Nikolaus Becker hält das deutsche Mammografie-Screening dennoch grundsätzlich für sinnvoll. "Die Teilnahme an dem Programm senkt das Sterberisiko um etwa 35 Prozent", sagt er, diese Zahlen stammen aus einer Studie des französischen Krebsforschungszentrums Lyon.

Doch das ist eher ein Zahlenspiel, meint Gerd Gigerenzer vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin in einem Interview mit " Zeit Wissen". Diese Zahlen suggerieren, dass durch die Vorsorge von 100 Frauen 30 weniger an Brustkrebs sterben. Schaue man sich aber die Studien an, sei es so, dass von 1000 Frauen, die am Screening teilnehmen, drei an Brustkrebs sterben. In der Vergleichsgruppe ohne Screening sterben dagegen vier. "Drei statt vier, das ist natürlich eine relative Risikoreduktion von 25 Prozent. Aber wenn man nur diesen Prozentwert berichtet, führt man die meisten Frauen in die Irre, da diese dann den Nutzen weit überschätzen", sagt Gigerenzer. Das würde falsche Hoffnungen schüren, meint auch Ingrid Mühlhauser.

Für Becker besteht der Vorteil außerdem auch darin, dass die frühe Diagnose eines Tumors nicht nur das Sterberisiko einer Frau verringere. Sie ermögliche Ärzten oft auch ein schonenderes Vorgehen - etwa eine schwächer dosierte Chemotherapie oder eine brusterhaltende Behandlung. "Man sollte Frauen schon vor dem Screening darüber aufklären, dass sich acht bis neun von zehn Verdachtsfällen als harmlos erweisen", betont Becker.

Wenig Nutzen, teuer erkauft

Peter Gøtzsche und Karsten Jørgensen gelten seit Jahren als heftige Kritiker des Mammografie-Screenings. Sie und andere beklagen, dass der geringe Nutzen der Mammografie teuer erkauft wird. Gøtzsche hatte in einer früheren Studie, bei der Daten von mehr als einer halben Million Frauen in Nordamerika und Europa ausgewertet wurden, gezeigt, dass die Erfolge der Mammografie eher enttäuschend sind: Wenn 2000 Frauen zehn Jahre regelmäßig am Brustkrebs-Screening teilnehmen, stirbt am Ende eine Frau weniger an Brustkrebs.

Dieses Ergebnis wird mit vielen Fehlalarmen bezahlt, die Frauen unnötig in Angst versetzen, so meinen Kritiker: Bei 200 der 2000 Frauen gibt es im Lauf von zehn Jahren mindestens einen Fehlalarm. Und 10 von den 2000 regelmäßig mammografierten Frauen erhalten sogar eine belastende Brustkrebsbehandlung, obwohl sie gar keinen Brustkrebs haben. Zudem gibt es das Problem der Überdiagnose: In der Mammografie werden auch Tumore gefunden, die sich für die Frau als nicht schädlich herausstellen. Auch bei Frauen mit erblich bedingtem erhöhten Brustkrebs-Risiko hat sich nach einer jüngst veröffentlichten Studie eine Kernspin-Untersuchung gegenüber der Mammografie als vorteilhafter erwiesen.

Zudem kritisieren Experten auch, dass Befürworter der Brustkrebsvorsorge die Erfolge verzerrt darstellten. So heißt es in der Broschüre der Deutschen Krebshilfe zum Thema Brustkrebs: "Studien haben ergeben, dass sich durch eine Mammografie-Screening-Untersuchung bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren die Brustkrebssterblichkeit um bis zu 30 Prozent senken lässt."

In Deutschland wurde vor wenigen Jahren ein bundesweites Mammografie-Screening-Programm etabliert, mit dem man die Brustkrebs-Mortalität senken will. Teilnahmebereichtigt sind alle Frauen zwischen 50 und 69, die alle zwei Jahre zum Screening gehen können. Die Kosten übernehmen die Krankenkassen.

Verlässliche Zahlen für Deutschland wird man nie bekommen

Die Teilnahmeraten allerdings sind noch nicht so hoch, wie angestrebt. Derzeit gehen lediglich 54 Prozent aller eingeladenen Frauen zum Screening. Wiederum erhalten längst nicht alle teilnahmeberechtigten Frauen eine Einladung. In absoluten Zahlen sind es in Deutschland derzeit etwa 1,45 Millionen von rund 10 Millionen Frauen der entsprechenden Altersgruppe, die am Screening teilnehmen.

"Mammografie-Screening hat ernsthafte Nachteile", so Jørgensen. "Bevor man ein groß aufgelegtes Screening-Programm einführt, müssen die Ergebnisse der Mammografie in klinischen Studien sehr streng überprüft werden", fordert er. Zudem sollte eine Teilnahme am Screening freiwillig sein und Frauen, die sich dagegen entschließen, sollten von Politik und Krankenversicherung nicht benachteiligt werden.

In Dänemark konnte eine solche Studie durchgeführt werden, weil es dort einerseits gute Krebs- und Sterberegister gebe, so Mühlhauser. Andererseits gebe es in Dänemark kein Mammografie-Screening wie in anderen Ländern, mit Ausnahme der Regionen, die in der Studie analysiert wurden.

"In Deutschland wird man aus diesem Grund niemals sichere Aussagen darüber machen können, welchen Einfluss das Screening auf die Brustkrebssterblichkeit tatsächlich hat", meint Mühlhauser.