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Brustkrebs-Früherkennung: Forscher streiten über Mammografie-Studie

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Wie sinnvoll ist Mammografie wirklich? Einer neuen Studie zufolge versprechen Kernspin-Untersuchungen mehr Erfolg bei Frauen mit familiärem Risiko. Doch jetzt gibt es Streit über die Erkenntnisse - es geht um viel Geld.

Mammografie-Untersuchung: Das Screening-Programm ist ein lukrativer Markt Zur Großansicht
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Mammografie-Untersuchung: Das Screening-Programm ist ein lukrativer Markt

Mit Kernspin-Untersuchungen kann man bei Brustkrebs-Risikopatientinnen Tumore offensichtlich besser aufspüren als mit der klassischen Röntgenuntersuchung, der Mammografie. Das ist das Ergebnis einer Studie an mehreren hundert Frauen, die an vier deutschen Uni-Kliniken durchgeführt wurde. Mehrere deutsche Wissenschaftler veröffentlichten die EVA-Studie kürzlich im "Journal of Clinical Oncology". SPIEGEL ONLINE und andere Medien berichteten darüber.

Christiane Kuhl, Professorin an der Universitätsklinik Bonn und Erstautorin der Studie, forderte daraufhin eine Änderung der ärztlichen Leitlinien. "Erblich belastete Frauen sollten sich ab 30 einer jährlichen Kernspin-Untersuchung unterziehen", sagte Kuhl auf SPIEGEL ONLINE. Jährlich erkranken etwa 57.000 Frauen an Brustkrebs, schätzungsweise fünf bis zehn Prozent der Fälle sind erblich bedingt (siehe Infokasten links). Je nach Häufigkeit der Brustkrebsfälle in der Familie haben Frauen dabei ein hohes oder moderates erbliches Risiko. Nach Kuhls Meinung soll die Kernspin-Untersuchung, auch Mamma-MRT genannt, vor allem bei jungen Frauen mit moderatem Brustkrebs-Risiko durchgeführt werden, denn bei diesen ist eine Mammografie ohne Nutzen.

Nach den derzeitigen Leitlinien aber bekommen Frauen mit familiärem Brustkrebs-Risiko eine Mamma-MRT nur in Kombination mit einer Mammografie. Das ist unnötig, findet Kuhl: Wird eine MRT gemacht, ist der Nutzen der Mammografie bei diesen Frauen gleich null. "Damit kann und sollte die Mammografie bei diesen jungen Frauen unterbleiben", wird Kuhl in der Pressemitteilung der Uni-Klinik Bonn zitiert, die zu der Studie veröffentlicht wurde.

Der Nutzen des Mammografie-Screening ist umstritten

Aber es geht nicht nur darum, dass die Mammografie nach Ansicht Kuhls bei diesen Frauen nutzlos ist. Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung und belastet den Körper mit Strahlung, die Mutationen im Erbgut auslösen kann. Junge Frauen, die aufgrund ihres Familienstammbaums wissen, dass sie ein erhöhtes Risiko haben, sollen schon sehr früh - mit 25 oder 30 - jährliche Früherkennung machen. Damit häuft sich bei ihnen eine erhebliche Strahlenbelastung an.

Anders als bei Frauen, die sich dem normalen Mammografie-Screening unterziehen. Diese Brustkrebsvorsorge wird allen Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren empfohlen. Das Mammografie-Screening wurde vor einigen Jahren mit großem Aufwand aufgesetzt, rund tausend speziell dafür trainierte niedergelassene Ärzte führen es durch. Sie müssen sich einer regelmäßigen Qualitätskontrolle und Trainings unterziehen. So will man eine hohe Trefferquote bei der Krebserkennung gewährleisten.

Mit ihren Forderungen hat Kuhl den Unmut der "Kooperationsgemeinschaft Mammografie" auf sich gezogen. Diese gemeinsame Trägerschaft von gesetzlichen Krankenkassen und Kassenärztlicher Bundesvereinigung wurde 2003 gegründet, um das von der damaligen Bundesregierung beschlossene Mammografie-Screening flächendeckend in Deutschland einzuführen, zu koordinieren und auszuwerten.

So reagierte die Kooperationsgemeinschaft auf die Studie mit einer Pressemitteilung: "Es ist allgemein bekannt, dass MRT keinesfalls geeignet ist für die allgemeine Brustkrebsfrüherkennung", heißt es darin. "Einer der großen Nachteile der MRT ist eine viel zu hohe Rate an auffälligen Befunden, die sich in der weiteren Abklärung als harmlos herausstellten." Die Studie kam hier zu einem anderen Ergebnis: Die Zahl der Fehlalarme beim Kernspin war sogar geringer als bei der Mammografie.

"Die Kooperationsgemeinschaft reagiert extrem allergisch, wenn irgendetwas publiziert wird, das die Mammografie auch nur mittelbar kritisch darstellt", vermutet Kuhl. "Wahrscheinlich aus Angst vor sinkenden Teilnehmerzahlen."

Die sind noch relativ gering: Nur 1,45 Millionen der rund zehn Millionenen anspruchsberechtigten Frauen zwischen 50 und 69 Jahren nehmen derzeit an dem Massenscreening teil. Möglicherweise, weil der Nutzen des Mammografie-Screenings immer wieder von Experten bezweifelt wird. In einer Metastudie kamen Wissenschaftler zu dem Ergebnis, dass nur sehr wenige Frauen von dem Massenscreening profitieren: Dänische Wissenschaftler ermittelten, dass von 2000 Frauen, die zehn Jahre lang regelmäßig Mammografie machen, nur eine Frau zusätzlich vor dem Brustkrebs-Tod bewahrt wird. Dieser Erfolg aber wird erkauft mit zahlreichen Fehlalarmen: Bei 200 Frauen wird irrtümlich ein Verdacht auf Krebs entdeckt, zehn bekommen sogar eine Krebstherapie, obwohl sie völlig gesund sind. Von den immensen Kosten für das Screening ganz abgesehen.

Co-Autoren machen Rückzieher

Auf Anfrage von SPIEGEL ONLINE erläuterte die Kooperationsgemeinschaft Mammografie die Gründe für die Pressemitteilung: "Die Klarstellung war notwendig geworden, nachdem sich zahlreiche Medienvertreter aufgrund missverständlicher Veröffentlichungen zur EVA-Studie an die Kooperationsgemeinschaft gewandt hatten und nach den Konsequenzen der Studie für das Früherkennungsprogramm gefragt hatten." Die EVA-Studie beziehe sich jedoch ausdrücklich nur auf Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko.

Das sagt auch Kuhl: "Unsere Ergebnisse haben mit dem allgemeinen Mammografie-Screening nichts zu tun und beziehen sich nur auf die Frauen mit erhöhtem Brustkrebsrisiko." Sie befürwortet das allgemeine Screening.

Doch nun rudern einige Co-Autoren der Studie Kuhls zurück: In einem Kommentar zur Pressemitteilung der Universität Bonn distanzieren sie sich von Kuhls Aussagen.

"Vor dem geschilderten Hintergrund halten es die an der Studie beteiligten, unten genannten Wissenschaftler des Standorts Münster in Übereinstimmung mit anderen namhaften Wissenschaftlern für nicht zulässig, die Röntgen-Mammografie aus der Früherkennung des familiären Brustkrebses generell zu streichen", heißt es in dem Kommentar.

Verfasser des Papiers ist Walter Heindel vom Universitätsklinikum Münster, das neben den Uni-Kliniken Bonn, München und Ulm an der Studie beteiligt war. Gründe für das Schreiben: "Als Co-Autor der Studie wurde ich weder über die geplante Pressemitteilung im Vorfeld informiert, noch habe ich meine Einwilligung zum Inhalt dieser Pressemitteilung gegeben", teilte Heindel auf Anfrage mit. SPIEGEL ONLINE liegt jedoch ein Schriftverkehr zwischen ihm und Kuhl vor, aus dem hervorgeht, dass er der Pressemitteilung einen Tag nach ihrer Veröffentlichung seine Zustimmung erteilte.

Der Rückzug könnte politisch motiviert sein: Die Uni-Klinik Münster ist eines der bundesweiten Trainings- und Referenzzentren für das Deutsche Mammografie-Screening-Programm. Der Leiter: Walter Heindel. In einer schriftlichen Stellungnahme an SPIEGEL ONLINE erklärten Heindel und die Kooperationsgesellschaft Mammografie, dass auf Heindel keinerlei Druck ausgeübt wurde.

Eine Screening-Mammografie wird besser vergütet als eine normale

So sorgen sich Heindel und die anderen Unterzeichner des Kommentars darum, dass das Mammografie-Screening generell in Misskredit gebracht werden könnte: "Zusammenfassend ist darauf hinzuweisen, dass sich die streitige Diskussion allein auf eine vergleichsweise kleine Gruppe von Frauen mit explizit erhöhtem Krebsrisiko bezieht, bei der die bildgebende Früherkennungsdiagnostik regelhaft ab dem 25. Lebensjahr beginnt."

Bei dieser "kleinen Gruppe" handelt es sich immerhin um bis zu zehn Prozent aller Brustkrebserkrankungen - also pro Jahr um rund 5000 Frauen. Und das sind nur die Fälle, bei denen der Brustkrebs ausgebrochen ist. Wie viele Frauen eine genetische Brustkrebs-Belastung in sich tragen, weiß keiner.

Die eiserne Verteidigung des Mammografie-Screening-Programms ist auch finanziell motiviert. Denn es geht um viel Geld. "Wichtig hierbei ist, dass eine Mammografie-Untersuchung im Rahmen des Screening-Programms höher vergütet wird als eine Mammografie, die aufgrund eines Verdachtbefundes durch einen Gynäkologen oder Radiologen erfolgt", sagt Annette Kruse-Keirath, die eine Unternehmensberatung für niedergelassene Ärzte betreibt. "Für eine Mammografie im Rahmen des Screening-Programms kann der Arzt 61,25 Euro bei den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen." Bei privat Versicherten bekommt er sogar 102 Euro.

Nur tausend Ärzte teilen sich den Kuchen

Wenn aber eine Frau aufgrund eines Verdachts auf Brustkrebs eine Mammografie erhält, wird anders vergütet. Dann erhält der Frauenarzt oder Radiologe nur 52,50 Euro von den gesetzlichen Krankenkassen. Das klingt erst einmal nach nicht so viel weniger. Der ganz entscheidende Unterschied aber ist, dass diese sogenannte kurative Mammografie - anders als die präventive aufgrund des Screenings - im Rahmen eines festen Budgets pro Quartal vergütet wird. Kruse-Keirath rechnet vor: "Gynäkologen, die mammografieren, erhalten einen sogenannten 'Qualitätszuschlag Teilradiologie' in Höhe von 3,90 Euro pro Patientin. Das heißt: Bei 1000 Patientinnen pro Quartal hat der Frauenarzt ein Budget von 3900 Euro für die Mammografie. Dafür kann er bei 74 Frauen eine Mammografie beider Brüste durchführen." Jede weitere Patientin ist für ihn ein Verlustgeschäft.

Nicht so beim Mammografie-Screening - denn hier wird extrabudgetär abgerechnet, also ohne Deckelung. Das heißt: Je mehr Frauen gescreent werden, desto mehr verdient der Arzt. Zudem ist die Untersuchung unaufwendig: "Beim Mammografie-Screening handelt es sich um eine anonyme Reihenuntersuchung ohne Arztkontakt und klinische Untersuchung", sagt Kruse-Keirath. "Je nach Zentrum werden pro Gerät zwischen acht und zehn Untersuchungen pro Stunde durchgeführt." Ein Arztgespräch wird nur nötig, wenn in der Mammografie etwas gefunden wird. Anders bei der kurativen Mammografie, denn hier wurde die Frau ja aufgrund eines Verdachts nachuntersucht. Ein Gespräch ist deshalb üblich.

Ein lukrativer Markt hat sich entwickelt, den sich relativ wenige Ärzte teilen. Zehn Millionen Frauen zwischen 50 und 69 Jahren haben einen Anspruch auf ein Mammografie-Screening. Im Jahr 2007 nahmen nach Zahlen der Kooperationsgemeinschaft Mammografie 1,45 Millionen Frauen teil. Das sind rund 89 Millionen Euro, die sich die tausend zertifizierte Ärzte teilen - oder 89.000 Euro pro Arzt, alle zwei Jahre.

Und der Markt wächst, denn man bemüht sich einerseits, die Teilnahmequote durch schriftliche Einladungen zu erhöhen. Andererseits wird die demografische Entwicklung dazu beitragen, dass der Anteil der älteren Frauen sowieso steigen wird. Da lohnt sich die Anschaffung eines Mammografie-Röntgengeräts im Wert von 80.000 Euro.

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Forum - Diskussion über diesen Artikel
insgesamt 7 Beiträge
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1. ???
wintergreen 08.03.2010
Zitat von sysopWie sinnvoll ist Mammographie wirklich? Einer neuen Studie zufolge versprechen Kernspin-Untersuchungen mehr Erfolg bei Frauen mit familiärem Risiko. Doch jetzt gibt es Streit über die Erkenntnisse - es geht um viel Geld. http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,681520,00.html
...und wir dachten, es ginge um Gesundheit und Leben der Frauen?
2. Ausgabeseite....
muckefuck2000 08.03.2010
Wie sinnvoll die Mamographie ist, kann und will ich nicht beurteilen. Allerdings zeigt sich einmal mehr, dass wir bei den Gesundheitskosten ein Problem auf der Ausgabenseite haben. Solang jeder Arzt und jedes Krankenhaus als Unternehmer darauf bedacht ist, den eigenen Gewinn zu maximieren, wird es immer zu solchen Verwerfungen kommen. Ich hätte gerne eine staatliche Alternative. Einen Arzt, der mich ohne Profitinteressen untersucht.
3. jeder schiebt den schwarzen Peter weiter
willibrand 08.03.2010
Zitat von muckefuck2000Wie sinnvoll die Mamographie ist, kann und will ich nicht beurteilen. Allerdings zeigt sich einmal mehr, dass wir bei den Gesundheitskosten ein Problem auf der Ausgabenseite haben. Solang jeder Arzt und jedes Krankenhaus als Unternehmer darauf bedacht ist, den eigenen Gewinn zu maximieren, wird es immer zu solchen Verwerfungen kommen. Ich hätte gerne eine staatliche Alternative. Einen Arzt, der mich ohne Profitinteressen untersucht.
diese Alternative hätte ich auch gerne! Selbst bei von fast allen geforderten Vorsorgeuntersuchungen wird von den Ärzten versucht kräftig zu kassieren:z.B. Mammo-Ultraschall wird angeboten, PSA test bei Männern, usw. )bei Privatpatienten natürlich selbstverständlich), noch ein Hammer, bei erhöhtem Colesterin wird ein Generika produkt auf Privatrezept ausgestellt, angeblich wird nur noch nach Herzinfarkt oder Schlaganfall von der Kasse bezahlt !? Im Klartext man soll entweder ernsthaft erkranken oder die Colesterinsenker sind reine Abzocke. von Ärzten, Krankenkassen oder gar der Pharma wird man keine Antwort bekommen.
4. Zunächst einmal muss ich feststellen, dass da doch ein gesunder Rest gesunden..
karmamarga 08.03.2010
Zitat von sysopWie sinnvoll ist Mammographie wirklich? Einer neuen Studie zufolge versprechen Kernspin-Untersuchungen mehr Erfolg bei Frauen mit familiärem Risiko. Doch jetzt gibt es Streit über die Erkenntnisse - es geht um viel Geld. http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,681520,00.html
Empfindens bei den Patientinnen vorhanden ist. quote:"Nur 1,45 Millionen der rund zehn Millionenen anspruchsberechtigten Frauen zwischen 50 und 69 Jahren nehmen derzeit an dem Massenscreening teil." Aber die alte Leier bleibt: sobald irgendein bildgebendes Verfahren den "Krebs" zeigt, dann hat er nach Seeger die Abwehr bereits überrundet. Dazu kommen noch bei einer Gewebsentnahme die Schwierigkeiten in der Pathologie. Mehr mag ich hier nicht sagen, weil ich weiss, welche "medizinisch-wissenschaftliche" Wahrheit auch vor dem höchsten Gericht in dieser Republik GEGEN JEDEN BELEG, der anderes belegt, gilt. Das System sollte sich an seinen teuren Widersprüchen kannibalisieren. Aber da ist die Unwissenheit in der Politik davor, die die Geldschleusen, getrieben durch diese Medizin, die die Versorgung des deutschen Patienten "auf höchstem medizinischen Niveau" gesichert sehen möchte, mit dem Gesundheitsfond schön geöffnet hat. Und natürlich kommt es da ab und zu vor, dass es auch eine aus dem "Miljö" trifft, die selber lange nicht wusste, was sie tat und dann gehen die Augen auf und die Welt, von der man gelebt hat und das gut, wird nicht mehr verstanden, sofern man sich aufgrund seiner nun umgedrehten Rolle nur ein wenig bewusst wird. Aber dazu gehört Intelligenz. Und Intelligenz und Intelligenz sind zweierlei. Von ersterer haben wir zuviel und krankt dieses medizinale System und von der zweiten Art so gut wie nichts, weil zum Wissen, dass das Studium nur das Handwerkszeug zur möglichen medizinischen Bildung hergibt auch Chrakter gehört. Das weite Feld der Kollagenosen ist in der praktischen Medizin nicht nur terra incognita, sondern bestimmten Leuten wurde auf diesem Gebiet der Mund bei Strafandrohung verboten. Was mehr, wenn die herrschende Meinung die Wahrheit aus diesem oder jenem Grunde nicht verträgt und die Verhältnisse so sind, dass sie damit auch gerichtlich obsiegt. Da sind doch die Pfründe hier, um deren Verteilung es geht, nur als gering und sekundär zu betrachten und als etwas, um das es in diesem Zusammenhang eigentlich auch gar nicht geht. Ich sage daher: die Diskussion ist doppelt pervers. Und halte daher die 9,55 Millionen fehlenden Patientinnen beim Umsatz für doppelt normal. Das sei gesagt als sei es nicht gesagt.
5. Selbstverantwortung
tystie, 08.03.2010
Es ist eine uralte Erscheinung, dass es einen geldfette Lobby für die hemmungslose Anwendung von Röntgenuntersuchungen gibt. Darin ist Deutschland weltweit mit führend. Und zweifellos werden auch die Hersteller von Medizintechnik (wie Siemans) sorgfältig abwägen, mit welcher Untersuchungsmethode sie mehr Profit erzielen können. Mit dem Schnipp einer Spende an den richtigen FDP-Gesundheitsminster wird es erforderlichenfalls problemlos möglich sein, die bisherige Praxis zu kippen. Die irrwitzigen Anschaffungen von CTG in den vergangenen Jahrzehnten und deren Anwendung bei jedem Zipperlein ist dafür ein brillantes Beispiel. Frauen, denen ihre Gesundheit lieb ist, werden sich erst einmal genau mit der vorhandenen Literatur beschäftigen, bevor sie sich den Abzockern in Weiß überlassen.
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Fakten: Familiärer Brustkrebs
Brustkrebs in Deutschland
In Deutschland liegt die Neuerkrankungsrate bei Brustkrebs bei mehr als 57.000 Frauen pro Jahr. Bei jeder 20. Frau ist eine genetische Mutation in einem der beiden Hochrisikogene BRCA 1 oder BRCA 2 für die Erkrankung verantwortlich. Während in der Allgemeinbevölkerung eine von zehn Frauen im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkrankt, trifft die Erkrankung rund sieben von zehn Frauen mit einer Mutation.
Mammografie-Screening
Mammografie ist eine Röntgenuntersuchung der Brüste. Diese Brustkrebsvorsorge wird allen Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre empfohlen. Das Mammografie-Screening wurde vor einigen Jahren mit großem Aufwand in Deutschland eingeführt, rund tausend speziell dafür trainierte niedergelassene Ärzte führen es durch.
Familiärer Brustkrebs
Krebserkrankungen beruhen auf Veränderungen in den Genen. Bei den meisten Krebsformen treten die genetischen Abweichungen jedoch erst nach der Geburt auf – sie werden also nicht vererbt. Umwelteinflüsse, Lebensstil und andere, noch weitgehend unbekannte Faktoren spielen hierbei eine Rolle.

In etwa fünf bis zehn Prozent der Fälle beruht die Krebserkrankung aber auf einer angeborenen genetischen Veranlagung. In den betroffenen Familien tritt der Krebs in jeder Generation und schon in jungen Jahren auf. Menschen mit einem hohen familiären Risiko sollten sich deshalb intensiv beraten lassen und regelmäßig zur Krebs-Früherkennung gehen.

Um Familien und Angehörigen mit erblich bedingtem Krebs eine optimale Beratung und Behandlung zu ermöglichen, hat die Deutsche Krebshilfe die Verbundprojekte "Familiärer Krebs" initiiert. Die Betreuung an den universitären Zentren umfasst sowohl die medizinische als auch die psychologische Beratung über Früherkennungsmaßnahmen und vorbeugende Behandlungsmöglichkeiten, eine humangenetische Beratung über das erbliche Risiko sowie die Möglichkeiten einer genetischen Untersuchung.

Menschen, die an Brust-, Eierstock- oder Darmkrebs erkrankt sind oder befürchten, eine erbliche Veranlagung zu tragen, können sich an eines der Zentren in ihrer Nähe wenden. (Quelle: Deutsche Krebshilfe)
BRCA 1 und BRCA 2
BRCA 1 und BRCA 2 steht für Breast Cancer Susceptibility Gene 1 oder 2. "Die beiden Hochrisikogene wurden 1994 bzw. 1995 entdeckt. Mutationen in den Genen werden statistisch gesehen an 50 Prozent der Nachkommen weitervererbt. Durch die Identifikation einer Mutation bei einer Erkrankten in der Familie ist eine prädiktive genetische Testung, das heißt eine Untersuchung auf das Vorliegen einer Mutation bei gesunden Frauen dieser Familie möglich geworden. Wird die Veränderung ausgeschlossen, so können die betroffenen Frauen entlastet werden. Das hohe Erkrankungsrisiko ihrer Familie trifft dann auf sie nicht mehr zu. Umgekehrt wird beim Nachweis der Mutation das hohe Risiko zur Gewissheit." (Quelle: Nachwort von Prof. Dr. med. Rita Schmutzler, Leiterin Schwerpunkt Familiärer Brust- und Eierstockkrebs der Universitätsklinik Köln)
Was tun nach einem positiven Testergebnis?
Die prophylaktische Brustdrüsenentfernung ist nur ein Weg, mit dem hohen Erkrankungsrisiko umzugehen. Alternativen sind eine engmaschige, intensive Früherkennung und präventiv wirksame Medikamente.


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