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Evidenzbasierte Medizin: Der gefährlich lückenhafte Medizin-TÜV

Von Susanne Rytina

Die Wirkung von Medikamenten muss bewiesen sein, Ärzte sollen nur wissenschaftlich untermauerte Therapien verordnen - so weit die Theorie. Doch vermeintlich objektive Wirksamkeitsstudien sind vielfach verzerrt. Einblicke in eine Debatte, die uns alle angeht.

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Arzt im Krankenhaus: Welche Behandlung hilft wirklich?

Mit ein paar beherzten Hammerschlägen trieb der Arzt seinem Patienten eine 20 Zentimeter lange Nadel oberhalb des Augapfels in den Schädel. Dann stocherte er mit dem Operationsgerät im Gehirn umher, bis er meinte, genug "krankes" Nervengewebe zerstört zu haben. Diese äußerst krude "Eispickel-Methode", die zur Behandlung von manisch-depressiven und schizophrenen Psychosen eingesetzt wurde, brachte dem portugiesischen Neurologen Egas Moniz 1949 sogar den Medizin-Nobelpreis ein. Die so genannte Lobotomie setzte sich weltweit durch: Allein in den USA unterzogen Ärzte bis in die achtziger Jahre rund 40.000 Patienten dieser Prozedur; über 20 Jahre lang galt sie als wirksam. Doch sie zerstörte das Leben von Tausenden von Menschen. Viele verloren infolge des Eingriffs ihren Antrieb sowie ihre Fähigkeit, Handlungen vorauszuplanen. Ihre Gefühle "verflachten"; sie waren gleichgültig und apathisch.

In allen Bereichen der Medizin gab und gibt es solche therapeutischen Irrtümer. Ein weiteres tragisches Beispiel: Der Kinderarzt Benjamin Spock (1903 - 1998) empfahl in den fünfziger Jahren, Säuglinge nachts in die Bauchlage zu drehen, weil sie dann besser schliefen. Erst 1988 werteten Forscher alle dazu vorliegenden Studien systematisch aus. Bauchschläfer, so das Ergebnis, haben ein dreimal höheres Risiko für plötzlichen Kindstod als Babys in einer anderen Schlafposition. Heute schätzt man, dass der schlechte ärztliche Rat von einst hunderttausende Kinder das Leben gekostet hat.

Medizin auf Basis von überprüfbaren Beweisen

"Es gibt eine lange Liste von operativen Eingriffen und medikamentösen Therapien, die großen Schaden anrichten konnten, weil sie auf Grund von einzelnen Erfolgsmeldungen breit eingesetzt und zu spät wissenschaftlich überprüft wurden", berichtet der Biologe Klaus Koch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) in Köln. Das 2004 gegründete Institut verfolgt den Auftrag, medizinischen Fehlbehandlungen in Deutschland vorzubeugen, aber auch Kosten und Nutzen konkurrierender Therapien zu vergleichen. Es bewertet auf Grundlage der existierenden wissenschaftlichen Studien, welche Behandlung bei einer bestimmten Erkrankung den größten Erfolg verspricht.

Dieses Prinzip firmiert heute unter dem Schlagwort "evidenzbasierte Medizin". Seit einigen Jahren gilt es in Europa und Nordamerika als höchster Standard in der Gesundheitsversorgung. Der Begriff geht zurück auf den englischen Ausdruck evidence-based medicine, zu Deutsch etwa: Medizin auf Basis von überprüfbaren Beweisen. Deren Vertreter fordern, dass Ärzte die Quellen, die sie ihren Entscheidungen zu Grunde legen, ständig überprüfen müssten. "Sie können sich nicht immer auf das verlassen, was sie einmal gelernt haben", so Klaus Koch.

Informationspflicht für Ärzte

Das klingt für viele Patienten wie eine Selbstverständlichkeit. Doch offenbar ist es das nicht. 2004 zeigte etwa eine Studie von Therapieforschern um Johannes Hamann von der Klinik für Psychiatrie der TU München, dass ältere Nervenärzte fünfmal häufiger als ihre jüngeren Kollegen Präparate verschreiben, die schon lange auf dem Markt sind. Ein enttäuschendes Ergebnis, resümierten die Autoren: "Das Medikament sollte zum Patienten passen und nicht zum Arzt."

Es dauere im Schnitt zehn Jahre, bis die Ergebnisse von Wirksamkeitsstudien endlich in der ärztlichen Praxis ankommen - das ist viel zu lang, kritisiert der Allgemein- und Notfallmediziner Nik Koneczny, der an der Universität Witten/Herdecke junge Ärzte ausbildet. Er ist Mitglied im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin, einem Zusammenschluss von Wissenschaftlern und Ärzten, die Erkenntnisse aus der empirischen Forschung in die Praxen bringen wollen. Koneczny mahnt: Auch wenn den Ärzten oft die Zeit für Fortbildung fehle, entbinde sie das nicht von ihrer Pflicht, sich zu informieren.

Und das geht heute einfacher denn je: Neue, wissenschaftlich fundierte Erkenntnisse findet man längst kostenlos in medizinischen Datenbanken im Internet. Dort stehen Übersichtsarbeiten bereit, so genannte Reviews, die den Stand des Wissens zu den meisten gängigen Heilmethoden systematisch zusammenfassen, sie miteinander vergleichen sowie Nutzen gegen Risiken und Nebenwirkungen abwägen.

Die derzeit beste Bibliothek solcher Reviews bietet die Cochrane Collaboration - ein internationales Netzwerk von Wissenschaftlern und Ärzten, die umfangreiche Übersichtsarbeiten zu medizinischen Fragen erstellen, um damit ein solides Fundament für ärztliche Entscheidungen zu schaffen. Weltweit tragen die beteiligten Experten methodisch einwandfreie Studien zusammen und werten sie aus. Erweist sich dabei ein bestimmtes Medikament in neuen Studien als weniger wirksam als bisher angenommen, erfahren Ärzte das zum Beispiel durch die Fachzeitschrift "Arznei-Telegramm" oder in Form so genannter Cochrane Alerts, die im Internet abonnierbar sind.

Evidenzbasierte Medizin bedeutet freilich mehr, als sich auf den jüngsten Cochrane-Review zu stützen. Für die Suche nach der besten verfügbaren Evidenz existiert mittlerweile eine ausgefeilte Systematik: Liegen keine Metaanalysen über randomisierte kontrollierte Studien vor (siehe Glossar links), sollen wissenschaftliche Erkenntnisse mit dem jeweils nächstbesten Evidenzgrad den Ausschlag geben. Diese reichen über eine erfahrungsbasierte Expertenmeinung bis hin zu nichtrandomisierten Studien.

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Forum - Diskussion über diesen Artikel
insgesamt 35 Beiträge
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1. Die Pharmaindustrie geht über Leichen
tomcatXXX 02.05.2010
Da ich selbst in einem Land lebe, das grosse Probleme mit der Krankheit Malaria hat, erinnere ich mich genau, dass vor etwa 10 Jahren ein Artikel im SPIEGEL erschien, über einen Forscher aus dem Süddeutschen Raum, der ein sehr effizientes und darüberhinaus billiges Mittel gegen Malaria entwickelt hatte. Er hat das Medikament dann in einem afrikanischen Land getestet,mit sehr guten Ergebnissen. Daraufhin hat die Pharmaindustrie ihn mit Hilfe ihrer Anwälte ruiniert. Die Verwendung des Mittels verhindert. Danach habe ich nie wieder von dem Fall gehört. Als es vor einigen Jahre zu einer Auseinandersetzung zwischen Brasilien und der Pharmaindustrie kam, weil brasilianische Pharmazeuten die Medikamente für HIV Erkrankte produzierten und sich weigerten die hohen Lizenzgebühren an die ausländischen Lizenzinhaber abzuführen, mit der Begründung, dass die Medikamente dann für brasilianische Erkrankte nicht mehr bezahlbar wären, habe ich mich des Falles des Malaria Medikamentes erinnert. Ich habe versucht, den Artikel im Spiegel Archiv wieder zu finden, war aber erfolglos. Brasilien produziert auch heute noch die Medikamente für HIV Erkrankte, zu Preisen, die sich die hiesige Bevölkerung leisten kann. Ich wäre danbar, für Hinweise auf den Artikel oder den Namen des Forschers, der das Malaria Medikament entwickelt hat. Da sich Brasilien erfolgreich gegen die Pharmamafia im Falle der HIV Medikamente durchgesetzt hat, wäre es sinnvoll nun auch einen weiteren Vorstoss in der Bekämpfung der Malaria zu unternehmen. Vielen Dank im voraus.
2. Pharmaunternehmen sollten generell keine Studien durchführen dürfen:
Dumme Fragen 02.05.2010
Studien sollten von einer unabhängigen Behörde oder Institution durchgeführt werden. Ein Unternehmen kann die Wirksamkeit eines Wirkstoffes dann untersuchen lassen, die Ärzte jedoch, welche die Studie durchführen, wissen nicht von welchem Konzern der Wirkstoff stammt. Und auch Krankenkassen sollten dort Studien in Auftrag geben können. Ausserdem sollten sämtliche Geldströme von Pharmaunternehmen oder PR-Firmen an Ärzte verboten werden.
3. Klatschjournalismus trifft ernsthaftes Problem
Feldweg, 02.05.2010
Frau Rytina hat sich nahezu erfolgreich bemüht, ein komplexes Thema anschaulich zu machen. Leider erliegt auch sie dem Irrtum, dass Medizin eine echte Wissenschaft ("Hypothese führt über Forschung zur Synthese einer Wahrheit") sei und die empirisch geprägte Forschung somit endgültige, unverrückbare Wahrheiten verkünde. Dem ist nicht so. Medizinische Forschung führt täglich zu neuen Fragen, aber selten zu echten Antworten. Die Humanmedizin ist weit gekommen, aber ihre modernen Forschungsgebiete sind selbst für den ähnlich spezialisierten "Fachmann" einer medizinischen Nachbardisziplin längst nicht mehr nachvollziehbar. Forscher suchen stets nach der Ursache einer Wirkung, aber die einfachen Zeiten von Robert Koch ("Ein Pathogen macht krank.") sind vorbei. Die Antworten, die moderne medizinische Studien geben, sind vage und ungenau und unterliegen immer statistischer Interpretation. Die Einflußfaktoren auf komplexe Fragestellungen sind vielzählig, aber ein gut geplante Studie kann nur ein bis zwei davon berücksichtigen, Irrtümer sind also vorprogrammiert. Man begegnet ihnen, indem man die Fallzahl der Studien in irrwitzige Höhen schraubt, um statistische Fehler auszuschliessen. Wie viele multizentrische Studien an zehntausenden von Patienten aber sind finanzierbar? Nur große Fragestellungen großer Fachgesellschaften können - oft mit Hilfe der Industrie, nicht zu vergessen! - noch solchen validen Studienprotokollen unterworfen werden. "Evidence based medicine" beruht oft auf zu kleinen Fallzahlen, neueste Erkenntnisse sind - trotz des Einhaltens aller gutgemeinter Regelungen - oft letztendlich aus dem Trüben gefischt. Eine ganz schwierige Aussage: "Das Medikament soll zum Patienten passen, nicht zum Arzt." Auch die Aussagen evidenzbasierter Studien gelten nur bis zum nächsten Review, bis zur nächsten Metaanalyse, die dann eben doch wieder das Gegenteil zum Goldstandard erhebt. (Beispiel für Interessierte: der Gebrauch von Kortikoiden in der Sepsis im Verlauf der letzten 10 Jahre). Ist also dem erfahrenen Arzt vorzuwerfen, wenn er lieber bewährte Medikamente verschreibt, als auf den neuesten Zug sogleich aufzuspringen? ------------------------------------------------ Und zu den schlecht recherchierten "Mythen": Bis zu 30% des Herzzeitvolumens fließt durch den verhältnismässig kleinen Kopf - (unter anderem) eine Temperaturregelungsmassnahme ohnegleichen. Unter den richtigen Bedingungen verliert der Körper also tatsächlich "überproportional viel" Wärme über den Schädel. Das Handy im Krankenhaus ist nur unter gewissen Vorsichtsmassnahmen kein Problem: Lapinsky SE, Easty AC. Electromagnetic interference in critical care. J Crit Care. 2006 Sep;21(3):267-70
4. Nicht so einfach, denn
zappuser 02.05.2010
es gibt nicht für jede Therapie einen brauchbaren Studienansatz, der die Wirkung nachweist. Meist mangelt es an einer Kontrollgruppe von Patienten (Zugehörigkeit zur Kontrollgruppe unzumutbar). Schönes Beispiel: es ist nicht randomisiert nachgewiesen, daß Fallschirme Leben retten.
5. Wenn man als Evidenz einen Beweis nach dem Motto
ReneMeinhardt, 02.05.2010
"in 78 % aller Fälle verhilft ein Medikament zur Linderung oder sogar zur Ausschaltung der Symptome" ansieht und vernachlässigt, dass die restlichen 22 % ein harter Beweis für das Unverständnis der eigentlichen Ursache der "Krankheit" ist, dann kann das ganze Konzept vielleicht fruchten. Nur möchte ich solche Früchte nicht auf meinen Diagnose- und Therapieteller sehen. Die dürfen dann die vielen Gutgläubigen essen. Guten Appetit.
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Auf einen Blick
Probe aufs Exempel

1. Viele Psychiater vertrauen lieber vermeintlich altbewährten Medikamenten, anstatt die Ergebnisse von Arzneimittelstudien zu berücksichtigen.

2. Die evidenzbasierte Medizin soll sicherstellen, dass medizinische Heilmethoden dem neuesten Stand der Wissenschaft entsprechen. Dieser wird in so genannten Reviews zusammengefasst.

3. Die meisten Arzneimitteltests werden von Pharmaunternehmen finanziert. Sie vernachlässigen Therapiemethoden, die keinen kommerziellen Erfolg versprechen, und veröffentlichen häufig nur wunschgemäße Resultate.

Glossar
Blindtestung
bezeichnet das Prinzip, die Zuordnung der Teilnehmer zu Therapie- oder Kontrollgruppe vor allen Beteiligten geheimzuhalten, damit das Wissen darum sie nicht beeinflusst. In "einfach-blinden" Studien erfahren nur die Probanden nicht, ob sie zur Test- oder zur Vergleichsgruppe gehören, in "doppelblinden" Studien bleibt dies sogar den Versuchsleitern verborgen, solange die Untersuchung läuft.
Evidenzbasierte Medizin
bezeichnet eine Gesundheitsversorgung, bei der Patienten auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Daten behandelt werden. Sie beruht auf der systematischen Suche nach relevanten empirischen Befunden zu einer klinischen Frage sowie deren Beurteilung. Bei der Anwendung auf den jeweiligen Fall gilt es aber auch, die ärztliche Erfahrung sowie Vorstellungen der Patienten zu berücksichtigen.
Meta-Analyse
ist ein statistisches Verfahren, das die Ergebnisse mehrerer Studien zur gleichen Frage zusammenfasst. Die Autoren von Überblicksartikeln, sogenannten Reviews, setzen diese Methode ein, um alle jeweils verfügbaren Einzelstudien nach bestimmten Kriterien zu sichten und kritisch zu bewerten.
Randomisierte kontrollierte Studien
gelten als "Goldstandard" in der evidenzbasierten Medizin. Randomisieren bedeutet, Probanden per Zufall in zwei oder mehrere Gruppen aufzuteilen. Eine Gruppe erhält zum Beispiel ein neues Medikament, eine andere wird konventionell therapiert oder bekommt ein Placebo – ein Scheinpräparat ohne pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoff. So können die Forscher vergleichen, wie das neue Medikament im Vergleich zur Standard- oder Scheintherapie abschneidet. Die Randomisierung soll dabei sicherstellen, dass sich etwaige Effekte auf die unterschiedliche Behandlung zurückführen lassen.

Die Cochrane Collaboration
Das internationale Expertennetzwerk "The Cochrane Collaboration" veröffentlicht systematische Übersichten (Reviews) zur Wirkung medizinischer Behandlungen. Die Mitglieder durchforsten Fachzeitschriften und andere Quellen nach Studien im jeweiligen Interessengebiet. An Themen rund um die psychische Gesundheit arbeiten derzeit diese Review-Gruppen (in Klammern die Anzahl der bis März 2010 publizierten Studien):

• Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group (210)
• Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group (177)
• Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group (89)
• Cochrane Drugs and Alcohol Group (73)
• Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group (263)
• Cochrane Schizophrenia Group (143)
• Cochrane Tobacco Addiction Group (60)

Informationen im Internet: www.cochrane.org, www.cochrane.de
Therapiemethode: eine Frage des Wohnorts?

Welche Art von Psychotherapie ein Patient in Anspruch nimmt, hängt offenbar weniger davon ab, welche Behandlung sich für seine Erkrankung besonders gut eignet – sondern eher davon, wo er wohnt. Das ergab eine Untersuchung der Techniker Krankenkasse, die Daten sämtlicher Behandlungen ihrer an Depression erkrankten Versicherten anonymisiert ausgewertet hatte. Demnach wurden im Raum Dortmund alle Patienten verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch behandelt; in und um München dagegen machte fast jeder Dritte eine Psychoanalyse. Das hatte Folgen für die Therapiedauer: Diese richtet sich nicht so sehr nach dem Bedarf des Patienten als danach, wie viele Stunden für die betreffende Therapiemethode in der Regel genehmigt werden.

(Pressemitteilung der TK vom 3.2.2010, siehe www.presse.tk-online.de)

Weblinks

www.ebm-netzwerk.de
Portal des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin

www.awmf-leitlinien.de
Therapieleitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

www.gesundheitsinformation.de
Sektion Gesundheit & Medizin des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

http://clinicaltrials.gov
Register für staatlich und privat geförderte klinische Forschung der Nationalen Gesundheitsinstitute in den USA

www.drks.de
Deutsches Register klinischer Studien am Universitätsklinikum Freiburg

www.cochrane.de/de/leucht.htm
Arbeitsgruppe »Evidenzbasierte Psychiatrie« an der TU München


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