"Bringen Sie mich doch direkt um. Das wäre das Billigste", schrieb ein Diabetiker an Peter Sawicki, damals Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Im April 2010 hatte der Arzneimittel-TÜV eine umfassende Beurteilung der neuen Kunst-Insuline veröffentlicht, die Experten hatten keinen Zusatznutzen der teuren Mittel gegenüber der herkömmlichen Therapie feststellen können.

Lautstark demonstrierten daraufhin Zuckerkranke vor dem Gesundheitsministerium in Berlin, Pharmahersteller schalteten ganzseitige Protestanzeigen in überregionalen Tageszeitungen. Die Wirkstoffe, zuvor durch die Industrie mit starkem Marketing in den Markt gedrückt, sollten auch weiterhin in voller Höhe durch die Kassen bezahlt werden. Doch es half nichts. Die gesetzlichen Versicherer erstatten Analoginsuline seitdem nur noch, wenn sie nicht mehr kosten als herkömmliches Insulin. Denn auch damit kann ein Zuckerkranker gut leben, so die Forscher des IQWiG. Dafür kosten sie statt 1000 Euro aber nur 600 Euro im Jahr.

Das 2004 gegründete IQWiG ist der Pharmaindustrie ein Dorn im Auge. Fällt eine Bewertung des Instituts negativ aus, werden die Kosten für ein Mittel oft nicht mehr von den gesetzlichen Kassen übernommen - das kann für Hersteller Verluste in mehrstelliger Millionenhöhe bedeuten. Nun hat das IQWiG vier Antidepressiva bewertet - und auch dieses Mal mit deutlichem Ergebnis: Die Kosten aller vier Wirkstoffe sind höher als ihr Nutzen.

Statt aktuell 241,18 wären 30,66 Euro effizient

Mit der vom IQWiG genutzten Effizienzgrenzen-Methode kann der medizinische Nutzen einer Behandlung gegen die dafür nötigen Ausgaben abgewogen werden. Ganz egal, ob der Erstattungspreis der Pillen für die Kriterien Lebensdauer, Therapieansprechen oder Remission (das Nachlassen der Krankheitssymptome durch die Therapie) kalkuliert wurde, das Resultat ist ähnlich: Die Preise der Mittel müssten zum Teil erheblich sinken, um im Verhältnis zu den Therapiealternativen effizient zu sein, sagt Gesundheitsökonom Andreas Gerber-Grote vom IQWiG. Als Vergleich dienten eine Reihe von Antidepressiva, die auch in Deutschland auf dem Markt sind.

Beispiel Remission: Für eine große Packung (N3) von Venlafaxin, einem gängigen Mittel, das durch viele Hersteller produziert wird, wäre ein Preis von 42,99 Euro angemessen, aktuell erstatten die Kasse 92,57 Euro an den Pharmahersteller. Bei Mirtazapin wären 31,66 Euro angemessen - aktuell sind es 46,46 Euro.

Deutlicher wird der Kosten-Unterschied bei den patentgeschützten Wirkstoffen: Bei Bupropion von GlaxoSmithKline (GSK) liegt der aktuelle Basispreis bei 104,88 Euro - gerechtfertigt laut IQWiG wären 2,93 Euro. Bei Duloxetin von Lilly wären 30,66 Euro im Rahmen der Effizienzberechnung gerechtfertigt, aktuell schlägt das Medikament mit 241,18 Euro zu Buche.

Allerdings, so das IQWiG, sei es aufgrund fehlender Daten nicht immer möglich gewesen, für alle Wirkstoffe und alle patientenrelevanten Endpunkte eine vollständige Bewertung durchzuführen. Deshalb hat das Institut jeweils nicht nur den einen Wert, sondern einen Preis-Korridor für die kommenden Verhandlungen benannt. Aber, so erklärt es Jürgen Windeler, seit 2010 Chef des IQWiG: "Wir konnten zeigen, dass unsere Methode funktioniert." Und das war den Prüfern wichtig, stand doch der Weg des Instituts, Kosten und Nutzen eines Wirkstoffs zu bewerten, lange in der Kritik.

Großbritannien: Ein Lebensjahr darf höchstens 30.000 Pfund kosten

Denn wie kann der Nutzen eines Medikaments richtig und gerecht bewertet werden - und wie lässt sich feststellen, was es kosten darf? Über diese Frage streiten sich Experten seit Jahrzehnten. Führende Gesundheitspolitiker und Ökonomen hatten stets von dem IQWiGlern verlangt, die international schon bekannte Methode des QALY anzuwenden, wie sie in Großbritannien zur Anwendung kommt. Ein zusätzliches Lebensjahr ist den Briten maximal 30.000 Pfund wert, umgerechnet sind das 44.751 Euro. Wenn eine Behandlung mit entsprechendem Erfolg mehr kostet, ist sie unwirtschaftlich und wird in der Regel nicht mehr bezahlt.

Eine Rechenart, die das IQWiG stets abgelehnt hat. Ein Grund sei, dass sie sich nicht einfach auf den deutschen Markt übertragen lasse, sagt Jürgen Windeler. Zudem funktioniere das Konzept des QALY nur indikationsübergreifend - welches Krankheitsbild eine Therapie nötig macht, ist unwichtig. Das sei schlicht unethisch. Wer wolle beispielsweise festlegen, welches Jahr Leben mehr wert sei, das einer Seniorin, die an Krebs erkrankt ist - oder das eines jungen Menschen mit einem schweren Herzfehler?

Die vom IQWiG mit der Effizienzgrenzen-Methode durchgeführte Auswertung begann im Dezember 2009. Das nun vorliegende erste Ergebnis wird - trotz der deutlich zu hohen Preise, die besonders bei den patentgeschützten Arzneimitteln ermittelt wurden - zunächst keine direkten Folgen haben. Der zwischenzeitliche Regierungswechsel brachte neue Regeln mit sich, was die Preisbildung von Arzneimitteln betrifft. Infolge des Arzneimittel-Neuordnungsgesetzes (Amnog) bewertet das IQWiG zwar den Nutzen, die Kostenfrage allerdings klären dann im Anschluss Krankenkassen und Hersteller untereinander.

Kassen werfen Herstellern Blockade vor

Aktuell gibt es somit keine Instanz in Deutschland, die direkt auf das Ergebnis des IQWiG reagieren kann: Der Gemeinsame Bundesausschuss, sonst für derartige Fragen zuständig, kann keine Preisbildung ableiten, erklärt ein Sprecher SPIEGEL ONLINE. Man warte erst einmal ab, was jetzt passiere.

"Die Politik muss sich angesichts dieses Ergebnisses fragen, wie zweckmäßig das System der Preisbildung für Medikamente tatsächlich ist", sagt IQWiG-Chef Jürgen Windeler. Für zukünftige Steuerungsmöglichkeiten hofft er, mit dieser ersten Kosten-Nutzenbewertung endlich eine längst überfällige Debatte angestoßen zu haben. "Wir brauchen eine Diskussion darüber, welchen Stellenwert die Kosten-Nutzenbewertung durch das IQWiG in Zukunft haben soll und wie viel Aufwand gerechtfertigt ist. Denn auch bei unseren Bewertungen sollten Kosten und Nutzen in einem guten Verhältnis stehen."

Somit vermittelt der erste Fall der Kosten-Nutzen-Bewertung den Pharmaherstellern zumindest einen Eindruck davon, was sie im Streitfall durch das IQWiG zu erwarten hätten. Und dieser scheint näher als geglaubt: Obwohl Kassen und Pharmahersteller sich seit Start des Amnog in elf von zwölf Fällen auf einen Erstattungspreis einigen konnten, gibt es Ärger: Die Industrie versuche seit einiger Zeit, "gesetzliche Unschärfen zu ihren Gunsten auszunutzen", sagt ein Sprecher des Kassen-Verbands. Das Amnog werde behindert. Die Pharmahersteller wiederum bestreiten die Blockade, man agiere absolut gesetzes- und vertragstreu. Die neue Kosten-Nutzen-Bewertung des IQWiG könnte im Katz-und-Maus-Spiel zwischen Kassen und Pharmaherstellern schneller zum Einsatz kommen, als Institutschef Windeler glaubt.