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Gefährliche Tricks: Leitlinien für Ärzte sind anfällig für Manipulation

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Corbis

Medikamentengabe beim Arzt: Leitlinien nicht blind vertrauen

Eigentlich sind klinische Leitlinien dazu gedacht, die Therapie von Patienten zu erleichtern. Doch nun hat eine Untersuchung ergeben, dass verzerrte Studiendaten Eingang in die wichtigen Empfehlungen für Ärzte finden. Die Fachgesellschaften scheinen hilflos.

Hamburg - Es ist schon sonderbar: Obwohl gleich fünf Studien ergeben haben, dass das Schmerzmittel Gabapentin nicht nutzt wie beworben, wird es in einer entsprechenden Leitlinie der Fachgesellschaft für Neurologie empfohlen. Der Hersteller Warner-Lambert, inzwischen Teil des Pfizer-Konzerns, hatte die missliebigen Ergebnisse in der Schublade verschwinden lassen. Die Daten, die veröffentlicht wurden, waren zusätzlich geschönt, was der Konzern in einem Gerichtsprozess in den USA zugeben musste - auch das fiel scheinbar keinem Autoren auf. Wie kann das sein?

Mitglieder der Arzneikommission der deutschen Ärzteschaft (AKdÄ) um Gisela Schott und Bernd Mühlbauer haben den Einfluss pharmazeutischer Unternehmen auf Empfehlungen in Leitlinien untersucht - und stellen der AWMF, die als Arbeitsgemeinschaft die Entwicklung der Leitlinien für Deutschland koordiniert, ein vernichtendes Urteil aus: Immer noch mangele es an Transparenz, immer noch fehlten wichtige Regeln, um derartige Manipulationen zu verhindern.

Werden irrtümlich wenig nützliche Produkte empfohlen, kann das für Patienten gesundheitsschädlich sein oder sogar tödliche Folgen haben. Wie etwa bei der Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie geschehen: Dort wird derzeit bei bestimmten Patienten mit Herz-Kreislauf-Problemen die Gabe von Betablockern empfohlen - allerdings fußt die Anweisung auf den Hinweisen eines niederländischen Mediziners, der wegen wissenschaftlichen Fehlverhaltens längst der Uni verwiesen wurde. Tausende Todesfälle sollen auf das irrtümlich empfohlene Produkt zurückzuführen sein.

Verzerrte Daten und Interessenkonflikte sind Probleme

In Leitlinien genannte Medikamente werden durch Ärzte in der Praxis breit eingesetzt. Natürlich orientieren sich Mediziner bei der Behandlung stets am Patienten, aber die systematisch entwickelten Empfehlungen, meist von mehreren medizinischen Fachgesellschaft erstellt, können wertvoll sein.

Verzerrte Daten stellen dabei nur ein Problem dar. Empfehlungen in Leitlinien beruhen häufig auf Expertenmeinungen. Viele der in Frage kommenden Mediziner haben aber in Forschungsprojekten bereits mit dem Pharmahersteller zusammengearbeitet, dessen Produkt sie nach Ablauf der klinischen Studien nun bewerten sollen. Ein Interessenkonflikt ist selten zu vermeiden.

Konnten die AKdÄ-Experten am Beispiel Gabapentin zeigen, dass die Manipulation verfügbarer Daten zu einer falschen, nämlich positiven Empfehlung für ein Arzneimittel führte, belegt ein weiteres Beispiel gleich zahlreiche Interessenkonflikte. Das Mittel Efalizumab von Merck Serono, wirksam gegen Schuppenflechte, wurde in Deutschland deutlich günstiger bewertet, als dies die Kommission in Großbritannien tat - dort wurden vor der Erstellung der Empfehlung Personen mit Interessenkonflikten ausgeschlossen.

Die Experten der AKdÄ schlossen in ihre Analyse die Ergebnisse einer Doktorarbeit mit ein, in der 8500 Patientenbesuche bei 49 deutschen Ärzten ausgewertet wurden. Schott und ihre Kollegen kommen zu dem Ergebnis, dass Efalizumab nach Vorliegen der Leitlinie häufiger verordnet wurde und dass dessen Wirksamkeit deutlich überschätzt wurde. Es wurde dadurch auch in Fällen eingesetzt, in denen es gar nicht nützen kann.

"Leider wird derzeit kaum öffentlich wahrgenommen, dass die AWMF bereits 2010 eine im internationalen Vergleich sehr innovative Regel zur Darlegung von und zum Umgang mit Interessenkonflikten eingeführt hat", sagt Ina Kopp, Leiterin des AWMF-Instituts für Medizinisches Wissensmanagement (AWMF-IMWi). Fallberichte, wie sie die Ärzte um Schott vorgestellt haben, könnten wichtige Hinweise geben; diese dürften aber nicht generalisiert betrachtet werden.

Hauptverantwortlicher Arzt muss besser ausgesucht werden

Andere Beispiele belegten durchaus, dass die Autoren von Leitlinien sensibel genug sind, um auf Interessenkonflikte und verzerrende Darstellungen zu achten. Eine Grundlage für Strategien im Konfliktfall werde derzeit entwickelt. Werden Fehler festgestellt, werden diese Leitlinien bereits jetzt umgehend überarbeitet. Allerdings arbeitet nicht jede Fachgesellschaft nach den strengen deutschen Regeln.

"Alles nur Lippenbekenntnisse", ärgert sich Bernd Mühlbauer. Natürlich sei es unrealistisch zu fordern, dass nur Ärzte an Leitlinien arbeiten, die keinerlei Verbindung zu Pharmakonzernen haben. Aber der Hauptverantwortliche sollte unabhängig sein. Unklar sei, was die Arbeitsgemeinschaft machen will, wenn sie einen gefährlichen Irrtum feststellt. Die Politik müsse verfügen, dass Pharmahersteller jede Studie veröffentlichen müssen, damit unabhängige Bewertungen möglich werden.

Erst im März warnten führende Mediziner, dass neue Arzneimittel immer früher, nämlich schon kurze Zeit nach ihrer Zulassung, in den Leitlinien auftauchen. "Das widerspricht jeglicher klinischen Erfahrung", sagten die Experten. Risiken und Schäden neuer Arzneimittel im ärztlichen Alltag würden oft erst zwei bis drei Jahre nach ihrer Zulassung bekannt. Veröffentlicht wurde die Kritik im "Arzneimittelbrief". Unter den Autoren der unabhängigen Fachzeitschrift, die seit über 40 Jahren herausgegeben wird, sind Vertreter der Bundesärztekammer, Ethik- und Arzneimittelkommissionen in Deutschland.

Immerhin: Die Europäischen Richtlinie, die Herzpatienten rund um eine Operation den gesundheitsschädlichen Betablocker anrät, wird derzeit überarbeitet. 2014 soll sie fertig sein. Bis dahin sollen Mediziner im Einzelfall entscheiden, ob sie eines der neuen Mittel verschreiben.

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insgesamt 28 Beiträge
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1. Reglementierungswut
hr_schmeiss 07.10.2013
Die vorherschende Reglementierungswut führt zu einer Art Monokultur im Medizinsystem. Was als gute Idee begann, die evidenzbasierte Medizin, hat sich inzwischen zur effizienzbasierten Medizin gewandelt. Mit eben den beschriebenen Nachteilen. Effizient - für wen? Ist ein Patient mit einer Behandlung nicht einverstanden, so macht der Medizinbetrieb die Tür für ihn zu. Er wird ja überall gleich behandelt, gleich gut - oder gleich schlecht. Jedenfalls gleichgültig. Okkulte Methoden sollen ja -zu Recht- draussen bleiben. Leider bleibt auch oft das kritische Denken draussen. Für einzelne Ärzte mag das schön sein, können sie sich doch hinter den Richtlinien verstecken, das mindert Unsicherheit und Verantwortung. Und Big Pharma hat sein Aktionsfeld hinter den Bühnen. "Gibt es da eine Studie zu?" ist inzwischen die Metapher für dieses Programm. Ohne eine Studie glaubt der moderne Arzt doch nicht einmal mehr, dass es draussen regnet. Mit Studie glaubt er alles.
2. Das ist leider üblich!
opaerwin 07.10.2013
Von Ärzten aus meinem Bekanntenkreis habe ich schon seit Jahren von derlei Praktiken gehört. Es sind leider keine Einzelfälle, sondern die Regel und eigentlich weiß das auch Mediziner. Vieles wird hinter vorgehaltener Hand klar gesagt.
3. Würde einem guten Jornalisten...
inge-elfriede 07.10.2013
Zitat von sysopCorbisEigentlich sind klinische Leitlinien dazu gedacht, die Therapie von Patienten zu erleichtern. Doch nun hat eine Untersuchung ergeben, dass verzerrte Studiendaten Eingang in die wichtigen Empfehlungen für Ärzte finden. Die Fachgesellschaften scheinen hilflos. http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/leitlinien-streit-verzerrte-daten-beeinflussen-empfehlungen-a-926041.html
...gern eine Geschichte zu den hier erwähnten Beta-Blockern erzählen. Trage seit 4-Jahren einen Herzschrittmacher. Nach einem Unterzuckerungsanfall bin ich nachts in unserer Küche umgefallen und in der Klinik Miltenberg/Main, wurde mir dieses 'Ding' verpaßt, plus Betablocker. Ebenso wurde mir ein epileptischer Anfall von einem örtlichen Neurologen diagnostiziert. Die Tabletten für Epilepsi können den Patienten wirklich ständig zu Schwindelanfällen treiben. Habe mich aber medikamentenmäßig selbst eingestellt. Mein letzter Kardiologenbesuch, Anfang Sept.2013, wird für mich auch mal wieder als Lachnummer abgehakt.-----Der Dr.A wollte mir eine Herztherapie verordnen, gleich mit dem Hinweis: 'Sehr teuer und die Kosten gehen zu Lasten des Patienten!' Dauer ca. 4 Wochen. By the way: Seit 49 Jahren Diabetes I, durchgehend seit Jahrzehnten HbA1 6,1+-6,3+! Ein freundlich guter Hausarzt ist für mich goldwert.
4. Unseriöser Artikel
antikoerper74 07.10.2013
Leider reiht sich der Artikel in eine Reihe von zuletzt punblizierten Artikeln mit wenig Inhalt aber dramatischer Überschrift ein! Leitlinien sind ein sensibles Thema und es Bedarf ein wenig mehr Hintergrundwissen oder gar Fachwissen um hier zu (be)urteilen. Es gibt mehrere hundert Leitlinien, geordnet nach wissenschaftlicher Qualität von S1-S3. Alleinig die Methodik nach der eine Leitkinie erstellt wird, gibt Auskunft über die Qualität des INhalts. Eine Manipulation einer S3 Leitlinie ist dementsprechend kein Vorgang bei dem jemand durch seine Meinung einen EInfluß hat.Dies muss hier auch mal festgehalten werden. Die Bewertung von Arzenimitteln richtet sich ebenfalls nach deren Wirksamkeit und Sicherheit, was immer so schön als Evidenz festgehalten wird. Bei vielen älteren Medikamenten gibt es aufgrund nicht vorhandener qualitativ hochwertiger Studien weniger EVidenz als bei den Medikamenten die heute zhugelassen werden, da sowohl die Sicherheitsbedingungen als auch die Qualität der Studien eine gänzlich andere sind als vor 25 Jahren. Es ist richtig, dass ein kritischer Umgang gerade mit neuen Medikamenten essentiell ist, jedoch ist eine reine Angstmacherei und Verunsicherung von weniger in der MAterie steckenden Menschen schier peinlich! Also: bitte demnächst erst ins Thema einlesen dann publizieren wie wir es auch machen!
5. Das Zauberwort
MacGeifer 07.10.2013
heißt Korruption. Wir sind korrupter als jede Bananenrepublik, es ist nur nicht ganz so offensichtlich wie dort. Wenn es aber nicht direkt ins Auge sticht, erträgt es der Deutsche ganz gut. Ich traue nur noch Ärzten die auch persönlich gut kenne, wer das Glück nicht hat, hat ein Problem. MFG Mac
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