Ambulantes Operieren: Lebensgefahr in der Arztpraxis

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Ob Zahn-OP, Gelenkspülung oder Polypen-Entfernung: Immer mehr Eingriffe werden in Arztpraxen durchgeführt. Die Qualität der Praxis-Narkosen wird nicht kontrolliert. Eine tödliche Gefahr, warnen Experten.

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Zahnarzt-Ausrüstung: Bei ambulanten Operationen muss die Narkose gut organisiert sein

Schnaps und schalldichte Wände sind zum Glück schon lange nicht mehr nötig, um Menschen zu operieren. Seit Jahrzehnten kann die Medizin sicher narkotisieren. Doch wenn die Standards unterschritten werden, ist der Patient in Lebensgefahr. Gemessen an der Gesamtzahl der Operationen sind Todesfälle oder Hirnschädigungen zwar selten, aber besonders tragisch: Denn sie könnten nach Ansicht von Richtern und Gutachtern oft verhindert werden - der betroffene Patient war zuvor meist in guter Verfassung.

Viele der rund 2800 selbständigen Anästhesisten in Deutschland sind alleine von Praxis zu Praxis unterwegs, ohne eigene, spezialisierte Mitarbeiter. Bei einer ambulanten Operation in einer Arztpraxis müssen dann die Arzthelferinnen einspringen. Die aber haben meist anderes zu tun und sind für eine Anästhesie-Assistenz nicht ausgebildet.

Oft werden Patienten dann im Aufwachraum allein gelassen, wie auch der fünfjährige Maximilian. Nach einer Zahnoperation im September war der Junge mit seinen Eltern allein im Aufwachraum. Die Mutter bemerkt, dass die Geräte nicht ordnungsgemäß funktionieren, der Brustkorb ihres Kindes bewegt sich nicht. Sie rüttelt den Sohn, bis er wieder atmet - zum Glück überlebt er die Panne ohne bleibende Schäden.

Praxis warb mit angeblich hohem Standard

Tragisch endete der Eingriff beim zweijährigen Hannes aus Sachsen-Anhalt. Bei seiner Zahnbehandlung fehlte Überwachungspersonal, das Narkosegerät war veraltet sowie falsch eingestellt. Der kleine Junge starb zwei Tage nach der Behandlung. Bei einem ähnlichen Fall (siehe Faktenkasten) hatte die Praxis in Limburg mit einem besonders hohen Standard geworben - tatsächlich aber gab es im Aufwachraum weder die nötigen Apparate noch Überwachungspersonal.

Unter welchen Bedingungen in manchen deutschen Praxen operiert werde, sei eine bewusste Patientengefährdung, sagt der ehemalige Anästhesie-Chefarzt der SLK-Kliniken in Heilbronn und jetzige Gutachter Uwe Schulte-Sasse. Gerade die Aufwachphase sei besonders gefährlich. Deshalb dürfe ein Patient gerade nach einer OP nicht allein gelassen werden. Schuld sei eine "Billigstruktur" bei ambulanten Operationen, die "vorhersehbar zu Katastrophen führt".

Ändern wird sich erst mal nichts. Die Qualitätssicherung ist mangelhaft, sagen Verbraucherschützer. Und Ann Marini vom Spitzenverband der Krankenkassen erklärt gegenüber SPIEGEL ONLINE, die zuständige Aufsichtsbehörde komme ihrem "Auftrag nicht nach".

Für "verpflichtende Maßnahmen zur Qualitätssicherung" ist seit der Gesundheitsreform 2007 der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zuständig, das oberste Beschlussgremium für Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen. Zwar sind in einer Vereinbarung von 2006 die Voraussetzungen für ambulante Operationen definiert, ob die Anforderungen eingehalten werden, dafür fehlten "Festlegungen zur regelhaften Überprüfung", sagt Marini.

Welche Mindestanforderungen bei einer ambulanten Narkose erfüllt sein müssen, hat eine Kommission der Facharztverbände der Anästhesisten gerade neu definiert. Neben einem erhöhten Raum- und Gerätestandard ist vorgesehen, dass ein Anästhesist bei der Ein- und Ausleitung der Narkose qualifiziertes Assistenzpersonal dabei haben muss, das nicht mit anderen Aufgaben betraut sein darf.

Fortschritt sollte schon lange Standard sein

Die Verbände reagieren damit auch auf Todesfälle und die Berichterstattung darüber, das räumt der Leiter der Kommission, Frank Vescia, ein. Der Regensburger Anästhesist nennt die Pläne einen deutlichen Fortschritt - doch tatsächlich steht schon lange fest, dass ein Anästhesist speziell geschultes Assistenzpersonal an seiner Seite haben muss. Es ist in Lehrbüchern nachzulesen, und es steht auch in der Entschließung der Facharztverbände (BDA und DGAI) zur "Qualitätssicherung ambulante Anästhesie" von 2006.

Das Problem, sagt Tim Neelmeier, "ist der fehlende Umsetzungsdruck". Der Hamburger Rechtsanwalt, spezialisiert auf Organisationsverantwortung im Arztrecht, fordert zwei geschulte Assistenzkräfte - eine für den Aufwachraum und eine für den Operationsraum. "Das ist natürlich teuer, aber es ist das Hauptkriterium für die Sicherheit." Denn bei Praxis-ambulanten Operationen ist der Anästhesist oft mit der nächsten Narkose befasst, während der Patient in den Aufwachraum gebracht wird.

Anästhesisten sammeln selbst Fälle

Rechtlich begeht ein Arzt schon mit der Narkose eine Körperverletzung, wenn er ohne Anästhesisten, ohne Fachpflegepersonal oder ohne vorschriftsmäßige Medizingeräte arbeitet und den Patienten über die erhöhten Risiken nicht weitergehend aufklärt. Beschwerden von Betroffenen bei Ärztekammern versanden, so die Erfahrung von Anwalt Neelmeier. So wie in Berlin, wo ein Chirurg nach dem Tod einer Patientin im Jahr 2006 noch fünf Jahre praktizieren konnte, obwohl mehr als hundert Beschwerden gegen ihn eingegangen waren (siehe Faktenkasten).

Ob eine ambulante Narkose in einer Praxis gefährlicher ist als eine stationäre im Krankenhaus, ist bislang nicht bekannt. Sicher ist, dass die Zahlen deutlich steigen: Wurden vor zehn Jahren noch 5,3 Millionen ambulante Operationen durch niedergelassene Ärzte abgerechnet, waren es 2010 schon mehr als 8,2 Millionen.

Um Qualität und Ablauf der ambulanten Narkosen besser aufschlüsseln zu können, sammelt ein junger Bundesverband der niedergelassenen Anästhesisten nun selbst Zahlen: Das Anästhesie-Netz Deutschland bittet Kollegen um Mithilfe, die Zahl ihrer Narkosen, das Alter ihrer Patienten, die Qualifikation ihres Personals und die operative Fachrichtung sowie mögliche Komplikationen über eine neu entwickelte Software anzugeben.

"Engagierte Ärzte halten sich an die Regeln", sagt Ilona Köster-Steinebach vom Verbraucherzentrale Bundesverband. "Aber die, die sich nicht daran halten, erwischen wir nicht." Praxisbegehungen als Instrument der Kontrolle etwa durch die Kassenärztlichen Vereinigungen sind beispielsweise jetzt schon möglich, werden aber kaum gemacht.

Patienten dürfen Nachfragen nicht scheuen

Der nötige Druck scheint nicht in Sicht. Selbst wenn der Gemeinsame Bundesausschuss eine neue Richtlinie in Angriff nähme, würde das Jahre dauern, beklagt Köster-Steinebach, weil von den Interessengruppen "jede Möglichkeit zur Verzögerung" genutzt werde, selbst wenn Defizite erkannt seien. Für sie ist das gerade im Bereich der Qualitätssicherung eine "mangelhafte Leistung, geradezu ein Versagen der Selbstverwaltung".

Bleibt nur der Druck von unten: "Niemand sollte sich scheuen, vor einer Narkose nachzuhaken", sagt Gutachter Uwe Schulte-Sasse: "Welcher Arzt macht was, wie ist die postoperative Überwachung gewährleistet? Gute Ärzte haben damit kein Problem." Leider müsse man auch darauf hoffen, Staatsanwälte für den Aspekt der Operationsorganisation zu sensibilisieren. "Denn den nächsten Schadensfall, den wird es geben."

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insgesamt 59 Beiträge
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1. Leider geschieht soetwas zu oft..
spon-facebook-10000289426 23.11.2012
Ich kann den Artikel leider nicht mehr finden, aber ich meine er war hier in Spiegel. In dem Artikel ging es ebenfalls um dieses Thema, dort war ein 3-jähriges Mädchen nach einer Narkose gestorben. (Wenn ich mich recht erinnere.) Es gibt wohl noch viel mehr fälle, und anscheinend wird auch nicht genug dagegen gemacht.. Leider...
2. Ambulante
KarlRad 23.11.2012
Da kann man doch noch ein paar Euro sparen und das kann doch heutzutage jeder Zahnarzt!
3. wen wundert's ?
christiewarwel 23.11.2012
Sparen, Profit und ganz besonders Verantwortungslosigkeit seitens des medizinischen Personals; das sind die 3 Punkte, die Arztbesuche in den letzten Jahren -egal ob mit oder ohne Narkose, ob stationär oder ambulant, ob Haus- oder Facharzt- zu einem russischen Roulette gemacht haben. Da sind Ärzte, die bei einer Herzoperation Aterie und Vene verwechseln, die auf Röntgenbildern gebrochene Knochenstücke übersehen, oder die, die meinen, weil jemand jung ist, gelte bei ihm das kleine 1x1 der Chemie nicht mehr. Die Liste ließe sich beliebig fortsetzen. Und versucht sich ein Patient mal gegen den verantwortungslosen Umgang mit seiner Gesundheit und seinem Leben zur Wehr zu setzen, so gilt noch immer der alte Spruch: Eine Krähe hackt der anderen kein Auge aus. Die faulsten Ausreden von Studenten sind ehrlicher.
4. -oo
fk85 23.11.2012
Zitat von sysopOb Zahn-OP, Gelenkspülung oder Polypen-Entfernung: Immer mehr Eingriffe werden in Arztpraxen durchgeführt. Die Qualität der ambulanten Narkosen wird nicht kontrolliert. Eine tödliche Gefahr, warnen Experten. Narkose bei ambulanter OP eine unbedachte Gefahr - SPIEGEL ONLINE (http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/narkose-bei-ambulanter-op-eine-unbedachte-gefahr-a-864138.html)
So schlimm war's nicht mal in der DDR!
5. man kann es auch übertreiben mit der "Lebensgefahr"
spiegelfechte 23.11.2012
ich mache beinahe täglich ambulante Eingriffe, seit Jahren, wie tausende meiner Kollegen auch, ohne dass je etwas passiert wäre. Aber so schnell kann man einen Beruf in Verruf bringen.
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Awareness: Eine Frage der Dosis

Ambulante OPs: Komplikationen und Todesfälle
2012, Karlsruhe
Dem fünfjährigen Maximilian soll im September in einer Zahnarztpraxis unter Narkose ein Backenzahn überkront werden. Im Aufwachraum sind die Eltern allein mit ihrem Sohn, eine Pflegekraft schaut nur ab und zu herein. Der Mutter, selbst medizinische Fachangestellte, fällt auf, dass die Überwachungsgeräte nicht funktionsfähig sind. Als sich der Brustkorb des Jungen nicht mehr hebt und senkt, rüttelt sie ihren Sohn, der Vater sucht den Anästhesisten, der aber bereits mit dem nächsten Eingriff beschäftigt ist. Der Sohn wacht schließlich auf und übersteht die so genannte Atemdepression zum Glück ohne bleibende Schäden. Die Eltern erwägen eine Strafanzeige wegen der Abweichung vom Geräte- und Personalstandard.
2012, Goch
Im Mai wacht ein zweijähriger Junge nach einer Behandlung in einer Zahnarztpraxis im niederrheinischen Goch nicht aus der Narkose auf. Das Kind stirbt kurz darauf in der Uniklinik im niederländischen Nimwegen. Die genaue Todesursache und die Umstände sind noch unklar, die Staatsanwaltschaft ermittelt.
2011, Mainz
Eine 52-jährige Frau lässt in einer kleinen privaten Mainzer Klinik eine Gesichtsstraffung vornehmen. Nach acht Stunden wird sie wach, soll zur Beobachtung bleiben. Nachtwache hat eine Medizinstudentin, die ihr eine Infusion legt. Doch die unbeschriftete Flasche enthält das Narkosemittel Propofol. Die Frau erleidet einen Herzstillstand. Sie wird reanimiert, aber ihr Gehirn ist durch den Sauerstoffmangel so sehr geschädigt, dass sie seither im Koma liegt und voraussichtlich nie mehr daraus erwachen wird. Der Ehemann klagt auf Schadensersatz, mit einem Urteil in dem Zivilverfahren (AZ 2 O 266/11) ist nicht vor 2013 zu rechnen.
2009, Halle
Der zwei Jahre alte Hannes stirbt in Sachsen-Anhalt zwei Tage nach einer Zahnbehandlung. Hier treten die Probleme bereits während der OP auf. Der Anästhesist wird 2011 verurteilt, weil Überwachungspersonal fehlte und das Narkosegerät veraltet sowie falsch eingestellt war. Weil gegen den Betreiber der Zahnarztpraxis das Verfahren gegen eine Zahlung von 5000 Euro eingestellt wurde, beantragt der Anwalt ein Klage-Erzwingungsverfahren wegen des Verdachts der vorsätzlichen Körperverletzung mit Todesfolge. Den Eltern bleibt nun nur der Gang zum Oberlandesgericht.
2007, Hamburg
Der neun Jahre alte Faouzane wird in einer HNO-Praxis an den Polypen operiert. Im Aufwachraum kommt es zu Komplikationen, das Kind muss nach einem Atemstillstand reanimiert werden und stirbt später an den Folgen des Sauerstoffmangels (so das AG HH-Harburg). Laut Gutachten fehlten auch hier die nötigen Überwachungsgeräte sowie das qualifizierte Personal. Die Staatsanwaltschaft prüft derzeit eine Anklage gegen die Praxisbetreiber. Die Anästhesistin wurde 2009 zu 150 Tagessätzen Geldstrafe verurteilt. Faouzane war (laut Gutachten) um 8.05 Uhr bereits der siebte Patient zur ambulanten Operation.
2007, Kamp-Lintfort
Jeannette ist drei Jahre alt, als unter Vollnarkose ihre kariösen Milchzähne behandelt und teilweise entfernt werden. Sie erleidet einen Herzstillstand, der Notarzt kann sie nicht mehr retten. Nach Ansicht des Gerichts arbeitete die Anästhesistin ohne erforderliche fachliche Assistenz, benutze einen zu großen Beatmungsfilter und ließ die Vitalfunktionen nicht genügend überwachen. So wurde zu spät bemerkt, dass das Kind während der Narkose zu wenig Sauerstoff erhielt. Das Gehirn wurde geschädigt, das Herz versagte. Schließlich starb das Kind im Krankenhaus. Das Verfahren gegen die Zahnärztin wurde eingestellt. Die Narkose-Ärztin, zuerst wegen fahrlässiger Tötung zu neun Monaten Haft auf Bewährung verurteilt (Urteil AG Rheinberg), wurde in zweiter Instanz freigesprochen.
2007, Limburg
Der zehnjährigen Celine werden im Oktober unter Vollnarkose in einer Zahnarztpraxis in Limburg zwei Milchzähne gezogen und zwei von Karies befallene Zähne behandelt. Die Mutter ist nach der OP mit ihrem noch bewusstlosen Kind im Aufwachraum allein – ein Atemstillstand wird zu spät bemerkt. Das Kind stirbt sieben Tage später. Das Amtsgericht verurteilte den Zahnarzt und den Anästhesisten und stellte fest, dass „keine der Zahnarzthelferinnen eine anästhesiologische Ausbildung“ hatte, dass „im Ruheraum keinerlei technisch-apparative Einrichtung vorhanden“ war und dass „die Patienten dort weder apparativ noch durch Fachpersonal überwacht“ wurden. In der Berufungsverhandlung konnte nicht eindeutig geklärt werden, welchen Anteil die Behinderung des Kindes am tödlichen Verlauf hatte, deshalb wurde das Verfahren 2012 gegen Geldauflagen eingestellt – aber verhängt gegen beide Beschuldigte. Hier ging es beim Zahnarzt nicht um einen medizinischen Fehler, sondern richtungsweisend um seine Verantwortung für die Organisation der Praxis.
2006, Berlin
Eine 49 Jahre alte Frau lässt sich in einer chirurgischen Tagesklinik die Bauchdecke straffen und Fett absaugen. Der plastische Chirurg verzichtet bei der mehrstündigen OP unter Vollnarkose ganz auf einen Anästhesisten. Die Patientin erleidet einen Herz-Kreislauf-Stillstand und stirbt einige Tage später. Weil der Arzt den lebensbedrohlichen Zustand der Frau stundenlang verheimlicht und erst abends dafür sorgt, dass sie ins Krankenhaus gebracht wird, ist der Fall rechtlich brisant und landete zweimal beim Bundesgerichtshof (BGH). Neben Körperverletzung mit Todesfolge stellte das Landgericht 2010 versuchten Totschlag und 2011 versuchten Mord fest, was der BGH 2012 verwarf. Nun muss das Landgericht Berlin zum dritten Mal entscheiden, und zwar über die Höhe der Strafe. Der Angeklagte ist laut BGH-Beschluss vom 16. August 2012 (5 StR 238/12) allein der Körperverletzung mit Todesfolge schuldig, der Mindeststrafrahmen von drei Jahren Haft darf laut BGH aber nicht unterschritten werden. Auch ein zeitlich befristetes Berufsverbot ist wahrscheinlich. Bis 2011 konnte der Arzt weiter praktizieren, obwohl vor dem Tod der Frau bei der Ärztekammer Berlin bereits mehr als 100 Beschwerden über die „Berufsausübung des Angeklagten“ eingegangen waren. Laut Gericht wurden nur „teilweise berufsgerichtliche Verfahren“ eingeleitet.
2003, Augsburg
Eine 37-jährige unterzieht sich einer ambulanten Abtreibung bei einem Frauenarzt. Danach wird sie in einen Ruheraum verlegt. Nach gut 20 Minuten sieht die elfjährige Tochter nach ihrer Mutter und stellt fest, dass deren Körper kalt ist. Der herbeigerufene Notarzt kann der Frau nicht mehr helfen. Mehrfach soll der Gynäkologe die Eingriffe ohne Narkosearzt vorgenommen haben. 2005 wird er wegen fahrlässiger Tötung, Abrechnungsbetrugs und Körperverletzung zu einer Bewährungsstrafe von zwei Jahren und zu einer Geldstrafe von 15.000 Euro verurteilt. Laut Landgericht hätte der Tod der Frau bei vorschriftsgemäßer Überwachung vermieden werden können.
2002, Bad Mergentheim
Im Oktober werden der drei Jahre alte Sina-Mareen aus Baden-Württemberg unter Vollnarkose zwei kariöse Schneidezähne gezogen, der Anästhesist verwendet vorschriftswidrig eine bereits angebrochene und deshalb mit Bakterien verunreinigte Narkoselösung. Das Mädchen wird im bewusstlosen Zustand nach Hause entlassen, bekommt hohes Fieber und stirbt später im Krankenhaus. Ein zweiter, am gleichen Tag durch die gleiche Lösung geschädigter Patient überlebt. Der Anästhesist wird zu zwei Jahren Haft auf Bewährung und zur Zahlung von 15.000 Euro verurteilt. Erst nach mehr als fünf Jahren ist der Rechtsstreit beendet.
Methoden der Vollnarkose
Gasnarkose
Die Gasnarkose ist die älteste Form der Narkose, angewandt wird sie bis heute. Die am häufigsten eingesetzten Gase sind Sevofluran, Desfluran oder Isofluran.

Narkosegase machen wie auch Injektions-Narkosemittel immer nur einen Teil der Narkose aus. Weil die Schlafmittel Schmerzen nur schlecht oder gar nicht lindern, muss der Narkosearzt zusätzlich Schmerzmittel einsetzen, meist werden sogenannte Opioide verwendet.

Die Narkosegase atmet der Patient über die Lunge ein, ihre Wirkung entfaltet sich im Gehirn. Der Anästhesist orientiert sich für die Narkosetiefe an der Konzentration des Narkosegases in der Atemluft des Patienten.

Lange Zeit bewirkten Gasnarkosen beinahe regelmäßig Übelkeit und Erbrechen nach der Operation. Mittlerweile haben Narkoseärzte verschiedene Möglichkeiten, dieses Risiko zu senken.
Injektionsnarkose
Mittlerweile werden viele Narkosen mit Hilfe von über die Vene verabreichten Medikamenten durchgeführt. Der Patient schläft entweder nur durch diese Mittel oder bekommt zusätzlich noch Narkosegas. Das bekannteste intravenöse Schlafmittel ist Propofol. Injektions-Schlafmittel nehmen keine Schmerzen, weswegen auch sie mit Schmerzmitteln kombiniert werden müssen.

Bei Injektionsnarkosen ist das Risiko von Übelkeit und Erbrechen nach der Operation geringer als bei Gasnarkosen. Anders als bei Narkosegasen kann bei injizierten Medikamenten allerdings nicht genau gemessen werden, wie hoch die Konzentration des Schlafmittels im Blut gerade ist. Der Anästhesist orientiert sich an den klinischen Zeichen des Patienten: Blutdruck, Puls, Schwitzen, Tränenfluss oder Bewegungen.
Überwachung
Bei allen Vollnarkosen überwacht ein Anästhesist schon vor dem Einschlafen des Patienten eine Vielzahl von Körperfunktionen. Während der gesamtem Operation passt er auf Atmung, Schlaftiefe und Kreislauf auf.

Dazu werden ständig Blutdruck und Puls gemessen, ein EKG geschrieben, bei verschiedenen Operationen auch ein vereinfachtes EEG (Hirnstrommessung). Klinische Zeichen wie Schwitzen, Tränenfluss oder Bewegungen geben dem Anästhesisten weitere Hinweise, wie tief die Narkose sein muss.

Im Aufwachraum kontrollieren Anästhesisten und Pflegekräfte auch nach dem Wachwerden noch, wie es dem Patienten geht.
Beatmung
Während Vollnarkosen muss der Patient immer vom Anästhesisten beatmet werden, denn in der tiefen Narkose atmet der Körper nicht mehr von selbst. Dazu bekommt der Patient normalerweise einen Beatmungsschlauch in die Luftröhre eingelegt, wenn er bereits schläft. In vielen Fällen reicht heute auch eine Beatmungsmaske, die nur in den Mund-Rachen-Raum geschoben wird.