Narkose-Versagen: Wenn Patienten die eigene Operation spüren

Von Nadine Poniewaß

Alptraum auf dem OP-Tisch: Tausende wachen jedes Jahr während ihrer Operation aus der Vollnarkose auf und müssen miterleben, wie die Ärzte sie aufschneiden. Teure Geräte sollen das verhindern - doch eine Studie zeigt, dass keines zuverlässig vor dem bösen Erwachen schützen kann.

Awareness: Eine Frage der Dosis Fotos
Corbis

Ein Erlebnis wie im Horrorfilm: Jan Müller* wird bei einem Motorradunfall schwer verletzt - und erlebt seine Notoperation bei vollem Bewusstsein. Er will sich wehren, schreien, die Hände zu Fäusten ballen - doch sein Körper gehorcht nicht. Stattdessen hängen die Mundwinkel schlaff herunter, die Zunge liegt leblos im Mund und die Stimmbänder bleiben stumm. Während Milz und Leber bluten, sackt sein Kreislauf ab, die Ärzte werden hektisch. Müller kann nicht einmal die Augen öffnen. Medikamente lähmen alle Muskeln, damit sich die Chirurgen ungestört um den offenen Leib kümmern können.

Den Alptraum, den Müller in einer westfälischen Klinik erlebte, erleben jedes Jahr Tausende Menschen. Experten schätzen, dass von acht Millionen Erwachsenen, die jährlich in Deutschland unter Vollnarkose operiert werden, mindestens 8000 zu früh aufwachen. Die meisten lauschen unfreiwillig den Gesprächen der Ärzte oder hören Apparate piepsen. In seltenen Fällen spüren sie sogar Schnitte, haben Schmerzen. Viele sind danach traumatisiert. Droht ihnen noch ein Eingriff, haben sie mehr Angst vor der Narkose als vor der Operation selbst.

Um das zu verhindern, stehen in vielen deutschen Operationssälen Geräte, die über Hirnströme die Narkosetiefe erkennen sollen: sogenannte BIS-Monitore. Elektroden an der Stirn erfassen dafür die Hirnaktivität und errechnen den Bispektralindex (BIS). Er ordnet dem Bewusstseinszustand eine Zahl zwischen Null (tiefe Narkose) und 100 (Wachheit) zu - und soll so dem Narkosearzt helfen, den Grad des Bewusstseins zu steuern.

Zweifel am Nutzen der BIS-Monitore

Doch eine kürzlich im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie zeigt nun, dass eine Routinemethode zumindest bei Gasnarkosen einen Großteil der Wachheitserlebnisse verhindern kann - und damit dem Bispektralindex zumindest gleichwertig ist.

Das Forscherteam um Michael Avidan von der Washington University hatte dazu fast 6000 Patienten bei Operationen mit der BIS- oder der Gasmethode überwacht. Bei allen Probanden gab es Faktoren, die das sogenannte Awareness-Risiko steigern: Sie waren zuvor schon bei Eingriffen aufgewacht, hatten oft Alkohol getrunken oder regelmäßig Schmerzmittel, Schlaftabletten oder Drogen genommen. Auch bestimmte Operationen wie etwa Eingriffe am Herzen erhöhten bei manchen Patienten die Gefahr einer Wachheitsphase.

Die Forscher teilten die Probanden nach dem Zufallsprinzip in zwei nahezu gleich große Gruppen: Bei der ersten beobachteten sie die Narkosetiefe mit BIS-Monitoren, bei der zweiten das Narkosegas in der Ausatemluft (Etac). War der Narkosespiegel zu gering, wurde ein Alarm ausgelöst, und die Ärzte erhöhten die Dosis. Später befragten sie die Studienteilnehmer nach dem Erlebten.

Das Ergebnis: Bei der BIS-Gruppe kam es wesentlich häufiger zu Awareness-Momenten. Sieben von 2861 Patienten wachten definitiv auf, 19 hielten es für wahrscheinlich. In der Etac-Gruppe erinnerten sich nur zwei von 2852 Patienten an ein Aufwachen, für acht war es wahrscheinlich. "Das heißt nicht, dass BIS-Monitore Wachheit nicht erkennen", sagt Avidan. "Sie verhindern sie nur nicht zuverlässiger als das herkömmliche Verfahren." Die Studie zeige, dass der Bispektralindex noch am Anfang der Entwicklung stehe.

Was im Gehirn passiert, ist nicht gänzlich erforscht

Eberhard Kochs, Direktor der Klinik für Anästhesiologie der TU München, bestätigt das: "Der BIS-Monitor ist ein Schritt in die richtige Richtung, aber nicht der letzte." Der Wissenschaftler, der sich seit über 20 Jahren mit dieser Überwachung beschäftigt, ist vom Ergebnis nicht überrascht: "Es gibt noch keine Studien, die belegen, dass EEG-Monitore die Narkosetiefe zuverlässig bestimmen."

Für Patienten, die mit intravenöser Anästhesie operiert werden, ist das eine unangenehme Nachricht. Denn während die Gasnarkose sowohl mit der Etac-Methode als auch per BIS überwacht werden kann, bleibt bei der intravenösen Anästhesie nur der Bispektralindex.

Ohne das EEG kann der Arzt nur die Sauerstoffsättigung im Blut, das ausgeatmete Kohlendioxid und die Reaktionen des vegetativen Nervensystems beobachten: Puls- und Blutdruckanstieg, Schweiß und Tränen. Doch die treten erst auf, wenn der Patient Angst bekommt oder Schmerzen empfindet. Deshalb sehen selbst erfahrene Ärzte die Indizien für Wachheit erst dann, wenn es fast zu spät ist.

Was bei einer Narkose im Gehirn geschieht, ist bis heute nicht ganz erforscht: "Solange wir nicht wissen, wie Narkosemittel wirken, können wir den Grad des Bewusstseins weder präzise steuern noch überwachen", sagt Hugo Van Aken, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Das grundsätzliche Problem ist, dass das Gehirn keinen Knopf hat, der das Bewusstsein ein- oder ausknipst. Anästhesisten bedienen vielmehr einen Dimmer, der immer wieder nachjustiert werden muss, um die richtige Narkosetiefe zu erreichen und zu halten.

Das spiegelt sich auch in der Benutzung des BIS-Apparats wieder. Laut Hersteller liegt der Wert für eine optimale Narkose zwischen 40 und 60. Doch der Münchner Anästhesist Kochs hat mehrfach erlebt, dass der Monitor Bewusstlosigkeit anzeigt, obwohl der Patient noch mit den Zehen wackelt. Diese verzögerte Reaktion sei die größte Schwachstelle des Geräts: "Wenn ich erst bis zu 60 Sekunden nach einem Ereignis über einen steigenden BIS-Wert informiert werde, ist das zu spät, um Awareness zu verhindern."

Mediziner wünschen sich Narkose-Tachometer

Ein weiterer Nachteil der BIS-Monitore ist ihr Preis: "Sie sind sehr teuer", sagt Van Aken. "Wenn wir bei einer Gasnarkose nur die Narkosekonzentration in der Ausatemluft bestimmen, brauchen wir keine weiteren Geräte, können Wachheitserlebnisse vermindern und Geld sparen."

Da Awareness selten ist, wären Studien mit Zehntausenden Patienten nötig, um das Risiko genau einschätzen und EEG-Monitore testen zu können. Aufgrund von früheren Studien aus den USA, Australien und Skandinavien gehen Experten davon aus, dass sich ein bis zwei Patienten von Tausend an Momente ihres Eingriffs erinnern. Das wären in Deutschland bei jährlich rund acht Millionen Vollnarkosen zwischen 8000 bis 16.000 Betroffene.

Van Aken glaubt jedoch, dass diese Quote nur für die rund 500.000 Hochrisikopatienten gilt, die jedes Jahr in Deutschland operiert werden - was auf rund 750 Awareness-Fälle pro Jahr hinauslaufen würde. Alle anderen seien von dem Problem so gut wie gar nicht betroffen. Belege für diese Behauptung hat er allerdings nicht. Kochs etwa geht nach wie vor von bis zu 8000 Fällen aus, und auch Avidan glaubt nicht, dass seine Studie für eine derart starke Korrektur der Fallzahlen taugt.

Dass man Awareness durch aktives Eingreifen verhindern kann, bezweifeln die Wissenschaftler nicht. Doch die Frage ist, wie man die Wirkung der Narkose aufs Gehirn erfassen kann. Am liebsten wäre es den Medizinern, wenn sie während einer Operation wie auf dem Tacho eines Autos sehen könnten, wie tief und sicher die Anästhesie ist.

Avidan hofft, dass in den nächsten Jahren Geräte entwickelt werden, die diesem Ziel näher kommen. Kochs arbeitet bereits am Prototyp eines neuen Apparats. "In der Zukunft werden Überwachungsmethoden mehr leisten als heutige EEG-Monitore", sagt er. "Sie werden weitere wichtige Anhaltspunkte wie Herzfrequenz und Blutdruck berücksichtigen, um den Bewusstseinszustand zu erkennen und so Awareness deutlich senken."

* Name von der Redaktion geändert

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insgesamt 42 Beiträge
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1. narkose Versagen
Magnolie5 19.09.2011
Wenn in Medizinerkreisen das Problem erkannt wurde, man der heutigen Technik nicht vertraut und Alternativen sucht, zudem spricht man in diesem Artikel von jaehlichen 8000 Faellen ( ich halte die Zahl etwas hoch gegriffen! ), warum verabreicht man einem narkotisierten Patienten nicht prophylaktisch ein Schmerzmittel? Die eigene Operation oder einen Teil der Operation mitzuerleben muss doch der absolute Horror sein!
2. Tut man ja auch
Rhywden 19.09.2011
Zitat von Magnolie5Wenn in Medizinerkreisen das Problem erkannt wurde, man der heutigen Technik nicht vertraut und Alternativen sucht, zudem spricht man in diesem Artikel von jaehlichen 8000 Faellen ( ich halte die Zahl etwas hoch gegriffen! ), warum verabreicht man einem narkotisierten Patienten nicht prophylaktisch ein Schmerzmittel? Die eigene Operation oder einen Teil der Operation mitzuerleben muss doch der absolute Horror sein!
Dem Patienten werden nicht nur Narkosemittel, sondern auch Schmerzmittel und Muskelentspanner verabreicht. Allerdings muss hier, wie bei so vielen Dingen, halt auch die Dosierung stimmen - zuviel Schmerzmittel ist halt auch wieder nicht gut für den Kreislauf, der bei einer Operation eh schon unter Stress steht.
3. ein nicht weiterzuempfehlendes erlebnis
wolfvr 19.09.2011
Mir wurde ein derartiges "wacherlebnis" zwar "nur" bei einer darmspiegelung mit polypenentfernung unter vollnarkose beschert. bereits das war aber extrem unangenehm, vermutlich weil der arzt wegen narkoseverabreichnung erheblich unsanfter arbeitete, als bei einem entsprechenden eingriff ohne narkose. ich möchte mir nicht vorstellen mit welchen schmerzen eine "wachnarkose" während einer echten operation verbunden ist.
4. Alles nur eine Frage der Zeit
nochmehrunsinn 19.09.2011
Neue und zuverlässigere Mittel sind längst in der Entwicklung.
5. Inhalations-(Kombinations-)Narkose vs intravenöse Narkose
cfweber 19.09.2011
Mit dem Verzicht auf die Inhalationsnarkose wuchsen schlagartig die Wachheitsberichte. So vollkommen unbeteiligt dürfte hieran die Pharma-Industrie nicht sein...
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Methoden der Vollnarkose
Gasnarkose
Die Gasnarkose ist die älteste Form der Narkose, angewandt wird sie bis heute. Die am häufigsten eingesetzten Gase sind Sevofluran, Desfluran oder Isofluran.

Narkosegase machen wie auch Injektions-Narkosemittel immer nur einen Teil der Narkose aus. Weil die Schlafmittel Schmerzen nur schlecht oder gar nicht lindern, muss der Narkosearzt zusätzlich Schmerzmittel einsetzen, meist werden sogenannte Opioide verwendet.

Die Narkosegase atmet der Patient über die Lunge ein, ihre Wirkung entfaltet sich im Gehirn. Der Anästhesist orientiert sich für die Narkosetiefe an der Konzentration des Narkosegases in der Atemluft des Patienten.

Lange Zeit bewirkten Gasnarkosen beinahe regelmäßig Übelkeit und Erbrechen nach der Operation. Mittlerweile haben Narkoseärzte verschiedene Möglichkeiten, dieses Risiko zu senken.
Injektionsnarkose
Mittlerweile werden viele Narkosen mit Hilfe von über die Vene verabreichten Medikamenten durchgeführt. Der Patient schläft entweder nur durch diese Mittel oder bekommt zusätzlich noch Narkosegas. Das bekannteste intravenöse Schlafmittel ist Propofol. Injektions-Schlafmittel nehmen keine Schmerzen, weswegen auch sie mit Schmerzmitteln kombiniert werden müssen.

Bei Injektionsnarkosen ist das Risiko von Übelkeit und Erbrechen nach der Operation geringer als bei Gasnarkosen. Anders als bei Narkosegasen kann bei injizierten Medikamenten allerdings nicht genau gemessen werden, wie hoch die Konzentration des Schlafmittels im Blut gerade ist. Der Anästhesist orientiert sich an den klinischen Zeichen des Patienten: Blutdruck, Puls, Schwitzen, Tränenfluss oder Bewegungen.
Überwachung
Bei allen Vollnarkosen überwacht ein Anästhesist schon vor dem Einschlafen des Patienten eine Vielzahl von Körperfunktionen. Während der gesamtem Operation passt er auf Atmung, Schlaftiefe und Kreislauf auf.

Dazu werden ständig Blutdruck und Puls gemessen, ein EKG geschrieben, bei verschiedenen Operationen auch ein vereinfachtes EEG (Hirnstrommessung). Klinische Zeichen wie Schwitzen, Tränenfluss oder Bewegungen geben dem Anästhesisten weitere Hinweise, wie tief die Narkose sein muss.

Im Aufwachraum kontrollieren Anästhesisten und Pflegekräfte auch nach dem Wachwerden noch, wie es dem Patienten geht.
Beatmung
Während Vollnarkosen muss der Patient immer vom Anästhesisten beatmet werden, denn in der tiefen Narkose atmet der Körper nicht mehr von selbst. Dazu bekommt der Patient normalerweise einen Beatmungsschlauch in die Luftröhre eingelegt, wenn er bereits schläft. In vielen Fällen reicht heute auch eine Beatmungsmaske, die nur in den Mund-Rachen-Raum geschoben wird.