Narkose-Versagen: Wenn Patienten die eigene Operation spüren

Ein Erlebnis wie im Horrorfilm: Jan Müller* wird bei einem Motorradunfall schwer verletzt - und erlebt seine Notoperation bei vollem Bewusstsein. Er will sich wehren, schreien, die Hände zu Fäusten ballen - doch sein Körper gehorcht nicht. Stattdessen hängen die Mundwinkel schlaff herunter, die Zunge liegt leblos im Mund und die Stimmbänder bleiben stumm. Während Milz und Leber bluten, sackt sein Kreislauf ab, die Ärzte werden hektisch. Müller kann nicht einmal die Augen öffnen. Medikamente lähmen alle Muskeln, damit sich die Chirurgen ungestört um den offenen Leib kümmern können.

Den Alptraum, den Müller in einer westfälischen Klinik erlebte, erleben jedes Jahr Tausende Menschen. Experten schätzen, dass von acht Millionen Erwachsenen, die jährlich in Deutschland unter Vollnarkose operiert werden, mindestens 8000 zu früh aufwachen. Die meisten lauschen unfreiwillig den Gesprächen der Ärzte oder hören Apparate piepsen. In seltenen Fällen spüren sie sogar Schnitte, haben Schmerzen. Viele sind danach traumatisiert. Droht ihnen noch ein Eingriff, haben sie mehr Angst vor der Narkose als vor der Operation selbst.

Um das zu verhindern, stehen in vielen deutschen Operationssälen Geräte, die über Hirnströme die Narkosetiefe erkennen sollen: sogenannte BIS-Monitore. Elektroden an der Stirn erfassen dafür die Hirnaktivität und errechnen den Bispektralindex (BIS). Er ordnet dem Bewusstseinszustand eine Zahl zwischen Null (tiefe Narkose) und 100 (Wachheit) zu - und soll so dem Narkosearzt helfen, den Grad des Bewusstseins zu steuern.

Zweifel am Nutzen der BIS-Monitore

Doch eine kürzlich im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie zeigt nun, dass eine Routinemethode zumindest bei Gasnarkosen einen Großteil der Wachheitserlebnisse verhindern kann - und damit dem Bispektralindex zumindest gleichwertig ist.

Das Forscherteam um Michael Avidan von der Washington University hatte dazu fast 6000 Patienten bei Operationen mit der BIS- oder der Gasmethode überwacht. Bei allen Probanden gab es Faktoren, die das sogenannte Awareness-Risiko steigern: Sie waren zuvor schon bei Eingriffen aufgewacht, hatten oft Alkohol getrunken oder regelmäßig Schmerzmittel, Schlaftabletten oder Drogen genommen. Auch bestimmte Operationen wie etwa Eingriffe am Herzen erhöhten bei manchen Patienten die Gefahr einer Wachheitsphase.

Die Forscher teilten die Probanden nach dem Zufallsprinzip in zwei nahezu gleich große Gruppen: Bei der ersten beobachteten sie die Narkosetiefe mit BIS-Monitoren, bei der zweiten das Narkosegas in der Ausatemluft (Etac). War der Narkosespiegel zu gering, wurde ein Alarm ausgelöst, und die Ärzte erhöhten die Dosis. Später befragten sie die Studienteilnehmer nach dem Erlebten.

Das Ergebnis: Bei der BIS-Gruppe kam es wesentlich häufiger zu Awareness-Momenten. Sieben von 2861 Patienten wachten definitiv auf, 19 hielten es für wahrscheinlich. In der Etac-Gruppe erinnerten sich nur zwei von 2852 Patienten an ein Aufwachen, für acht war es wahrscheinlich. "Das heißt nicht, dass BIS-Monitore Wachheit nicht erkennen", sagt Avidan. "Sie verhindern sie nur nicht zuverlässiger als das herkömmliche Verfahren." Die Studie zeige, dass der Bispektralindex noch am Anfang der Entwicklung stehe.

Was im Gehirn passiert, ist nicht gänzlich erforscht

Eberhard Kochs, Direktor der Klinik für Anästhesiologie der TU München, bestätigt das: "Der BIS-Monitor ist ein Schritt in die richtige Richtung, aber nicht der letzte." Der Wissenschaftler, der sich seit über 20 Jahren mit dieser Überwachung beschäftigt, ist vom Ergebnis nicht überrascht: "Es gibt noch keine Studien, die belegen, dass EEG-Monitore die Narkosetiefe zuverlässig bestimmen."

Für Patienten, die mit intravenöser Anästhesie operiert werden, ist das eine unangenehme Nachricht. Denn während die Gasnarkose sowohl mit der Etac-Methode als auch per BIS überwacht werden kann, bleibt bei der intravenösen Anästhesie nur der Bispektralindex.

Ohne das EEG kann der Arzt nur die Sauerstoffsättigung im Blut, das ausgeatmete Kohlendioxid und die Reaktionen des vegetativen Nervensystems beobachten: Puls- und Blutdruckanstieg, Schweiß und Tränen. Doch die treten erst auf, wenn der Patient Angst bekommt oder Schmerzen empfindet. Deshalb sehen selbst erfahrene Ärzte die Indizien für Wachheit erst dann, wenn es fast zu spät ist.

Was bei einer Narkose im Gehirn geschieht, ist bis heute nicht ganz erforscht: "Solange wir nicht wissen, wie Narkosemittel wirken, können wir den Grad des Bewusstseins weder präzise steuern noch überwachen", sagt Hugo Van Aken, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). Das grundsätzliche Problem ist, dass das Gehirn keinen Knopf hat, der das Bewusstsein ein- oder ausknipst. Anästhesisten bedienen vielmehr einen Dimmer, der immer wieder nachjustiert werden muss, um die richtige Narkosetiefe zu erreichen und zu halten.

Das spiegelt sich auch in der Benutzung des BIS-Apparats wieder. Laut Hersteller liegt der Wert für eine optimale Narkose zwischen 40 und 60. Doch der Münchner Anästhesist Kochs hat mehrfach erlebt, dass der Monitor Bewusstlosigkeit anzeigt, obwohl der Patient noch mit den Zehen wackelt. Diese verzögerte Reaktion sei die größte Schwachstelle des Geräts: "Wenn ich erst bis zu 60 Sekunden nach einem Ereignis über einen steigenden BIS-Wert informiert werde, ist das zu spät, um Awareness zu verhindern."

Mediziner wünschen sich Narkose-Tachometer

Ein weiterer Nachteil der BIS-Monitore ist ihr Preis: "Sie sind sehr teuer", sagt Van Aken. "Wenn wir bei einer Gasnarkose nur die Narkosekonzentration in der Ausatemluft bestimmen, brauchen wir keine weiteren Geräte, können Wachheitserlebnisse vermindern und Geld sparen."

Da Awareness selten ist, wären Studien mit Zehntausenden Patienten nötig, um das Risiko genau einschätzen und EEG-Monitore testen zu können. Aufgrund von früheren Studien aus den USA, Australien und Skandinavien gehen Experten davon aus, dass sich ein bis zwei Patienten von Tausend an Momente ihres Eingriffs erinnern. Das wären in Deutschland bei jährlich rund acht Millionen Vollnarkosen zwischen 8000 bis 16.000 Betroffene.

Van Aken glaubt jedoch, dass diese Quote nur für die rund 500.000 Hochrisikopatienten gilt, die jedes Jahr in Deutschland operiert werden - was auf rund 750 Awareness-Fälle pro Jahr hinauslaufen würde. Alle anderen seien von dem Problem so gut wie gar nicht betroffen. Belege für diese Behauptung hat er allerdings nicht. Kochs etwa geht nach wie vor von bis zu 8000 Fällen aus, und auch Avidan glaubt nicht, dass seine Studie für eine derart starke Korrektur der Fallzahlen taugt.

Dass man Awareness durch aktives Eingreifen verhindern kann, bezweifeln die Wissenschaftler nicht. Doch die Frage ist, wie man die Wirkung der Narkose aufs Gehirn erfassen kann. Am liebsten wäre es den Medizinern, wenn sie während einer Operation wie auf dem Tacho eines Autos sehen könnten, wie tief und sicher die Anästhesie ist.

Avidan hofft, dass in den nächsten Jahren Geräte entwickelt werden, die diesem Ziel näher kommen. Kochs arbeitet bereits am Prototyp eines neuen Apparats. "In der Zukunft werden Überwachungsmethoden mehr leisten als heutige EEG-Monitore", sagt er. "Sie werden weitere wichtige Anhaltspunkte wie Herzfrequenz und Blutdruck berücksichtigen, um den Bewusstseinszustand zu erkennen und so Awareness deutlich senken."

* Name von der Redaktion geändert