Trinker und Transplantationen: Gleiches Recht auf Rettung

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Eine im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie behauptet, der vor einer Lebertransplantation verlangte Alkoholentzug sei unnötig. Daran hat sich jetzt eine Debatte entzündet: Hat jemand, der sich selbst schädigt, das gleiche Recht auf Rettung wie andere Kranke?

Organtransplantation: Ohne Auflagen auch für Menschen, die ihre Misere mitverschuldeten? Zur Großansicht
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Organtransplantation: Ohne Auflagen auch für Menschen, die ihre Misere mitverschuldeten?

Der Mediziner Philippe Mathurin vom Hôpital Huriez im französischen Lille und seine 22 Mitautoren gießen das Fazit ihrer klinischen Studie in einen einzigen, nüchternen Satz: "Eine frühe Lebertransplantation kann die Überlebenschancen von Patienten verbessern, die erstmals an schwerer alkohol-toxischer Hepatitis erkrankt sind und auf medikamentöse Behandlung nicht reagieren."

Daran ist einiges pikant:

  • Mathurin und Co. reden von Transplantionen ohne vorhergehenden sechsmonatigen Entzug, der aber nicht nur in Frankreich, sondern auch in den USA und Deutschland zwingend verlangt wird.
  • Die Autoren dokumentieren eine erhebliche Verbesserung der Überlebenschancen solcher Patienten und eine geringe Rückfallquote.
  • Der Studie nach ist die normalerweise verlangte Abstinenzzeit ("Karenz") medizinisch nicht notwendig, sondern gar kontraproduktiv, weil sie die Überlebenschancen senkt: Zu viele Patienten sterben bereits in der Entzugs- und Wartezeit.

Kaum überraschend landete die kleine, auf nur 52 dokumentierten Fällen beruhende Studie nur Stunden nach ihrer Veröffentlichung im "New England Journal of Medicine" in der Publikumspresse: Zuerst nahm die "Washington Post" eine Meldung der Nachrichtenagentur Associated Press auf und titelte: "Französische Studie gibt schweren Trinkern zweite Chance und Lebertransplantation, wirft ethische Fragen auf".

Die Studie, die eigentlich nur die Sinnhaftigkeit einer bisher üblichen medizinischen Praxis hinterfragte, liefert den Anstoß für eine Debatte über das Recht auf Hilfe. Und diese hat immer denselben Grund: Es gibt mehr Menschen, deren Leben von einer Transplantation abhängt, als verfügbare Transplantate.

Stadien der Lebererkrankung: Zum Vergrößern bitte klicken Zur Großansicht

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Laut der Deutschen Stiftung Organtransplantation warteten hierzulande im Laufe des Jahres 2010 insgesamt 1846 Patienten auf eine Lebertransplantation. Allein 544 dieser deutschen Patienten, sagt die europäische Organ-Vermittlungsstelle Eurotransplant (Benelux, Deutschland, Österreich, Kroatien und Slowenien), litten an einer alkoholischen Leberzirrhose, dem mit Abstand häufigsten Operationsanlass. 1282 Patienten bekamen am Ende eine Spenderleber, 564 gingen leer aus. Es ist wahrscheinlich, dass viele von ihnen heute tot sind, denn für Menschen mit schweren Lebererkrankungen im letzten Stadium gibt es zur Transplantation keine Alternative.

Die Jahresstatistiken von Eurotransplant zeigen, dass dies ein Dauerproblem ist: Die Zahl der Bedürftigen auf den Wartelisten liegt kontinuierlich rund ein Drittel über der Zahl der letztlich verfügbaren Spenderorgane. Und nicht jedes Spenderorgan ist für jeden Empfänger geeignet.

Versagt die Leber wirklich, beginnt für die Betroffenen ein Countdown, der meistens mit Tod oder Transplantation endet. Bei vielen Patienten lässt sich der Verfall medikamentös verzögern, stoppen lässt er sich ab einem bestimmten Punkt ohne OP nicht mehr. Von den Leberpatienten im letzten Stadium, die auf eine Steroid-Behandlung nicht ansprechen, sind rund 70 Prozent nach drei Monaten tot. Als außergewöhnlich hoch selbst bei erfolgter Transplantation gilt die Sterberate von Patienten mit akuter alkoholischer Hepatitis: 35 Prozent überleben die ersten sechs Monate laut einer Studie im "New England Journal of Medicine" nach Transplantation nicht.

Mangelnde Erfolgsaussichten schränken Chancen auf OP ein

Die gesetzlichen Rahmenbedingungen für Organtransplantationen einschließlich der Kriterien der Dringlichkeitsbewertung sind hierzulande im Transplantationsgesetz (TPG) geregelt. "Vom Selbstverschuldensprinzip oder weiteren sozialen Kriterien", sagt dazu Jutta Riemer, Vorsitzende des Betroffenverbandes Lebertransplantierte Deutschland e.V., "ist da sinnvollerweise nicht die Rede."

Denn die Zulassung zur Transplantation läuft generell nach Bedürftigkeit - etwas anderes ließe auch der ärztliche Auftrag kaum zu. Was er aber zulässt, ist die Nicht-Aufnahme in die Transplantations-Wartelisten, wenn "Kontraindikationen" vorliegen, ein Patient deshalb als "nicht transplantabel (NT)" eingestuft wird. Das ist beispielsweise der Fall, wenn ein Patient die erforderliche "Compliance" (Willen und Befähigung zur Mitarbeit) nicht mitbringt. Fortgesetzter Alkoholkonsum ist ein definitives Ausschlusskriterium.

Die "Richtlinien für die Wartelistenführung und Organvermittlung zur Lebertransplantation" der Bundesärztekammer sind da ganz eindeutig: "Bei Patienten mit alkoholinduzierter Zirrhose erfolgt die Aufnahme in die Warteliste erst dann, wenn der Patient für mindestens sechs Monate völlige Alkoholabstinenz eingehalten hat."

Ohne Entzug gilt das Rückfallrisiko als zu hoch. Transplantationen bei durch Alkoholmissbrauch verursachten Erkrankungen gelten als weniger aussichtsreich. Ist es da nicht gerechtfertigt, erst einmal den Entzug zu fordern?

Leber und Transplantationen
Unser wichtigster Giftfilter
Die Leber ist ein meist unterschätztes, weil selten bemerktes Organ. Wir spüren sie meist erst dann, wenn etwas massiv nicht stimmt mit ihr: Eine Erkrankung zieht den ganzen Körper in Mitleidenschaft, weil ohne Leber nichts geht - sie ist das zentrale Organ unseres gesamten Stoffwechsels. Sie ist beteiligt an der Nutzbarmachung und Verwertung von Nährstoffen, produziert lebenswichtige Proteine und ist vor allem aber unser wichtigster Giftfilter: Wie in einem Stellwerk reguliert sie, welche Stoffe ins Blut gelangen und welche abgeschieden werden. Fällt sie aus, vergiftet sich der Körper selbst.
Eine Leber ist der einzige Ersatz für eine Leber
Die Leber ist das regenerationsfähigste Organ, das wir besitzen. Nur sie schafft es, Verletzungen fast vollständig auszuheilen, sogar wieder nachzuwachsen, wenn man Teile entfernt. Ist sie allerdings zu weit zerstört, ist sie nur durch eine andere Leber zu ersetzen: Anders als im Fall anderer Organe lassen sich ihre Funktionen mit Hilfe von Apparatemedizin nicht überbrücken. Die medizinischen Möglichkeiten beschränken sich im Endstadium schwerer Erkrankungen auf den Versuch, mit Medikamenten den Funktionsausfall zu verzögern.
Transplantationen: Häufig, aber noch immer schwierig
Lebern werden bereits seit 1963 transplantiert, mit wachsenden Chancen für die Betroffenen. Trotzdem gilt die OP zugleich als eine der häufigsten wie problematischsten Organtransplantationen überhaupt. Seriöse Angaben über Chancen lassen sich pauschal, ohne den Einzelfall zu sehen, nicht geben: Sie divergieren sehr stark. Je nach Ursache und Patientengruppe liegt die Mortalitätsrate zwischen verschwindend gering bis sehr hoch. Im Jahr 2010 wurden in Deutschland 1282 Lebern verpflanzt.
Verschiedene Transplantationsmöglichkeiten: postmortale Spenden
Aufgrund ihrer enormen Regenerationsfähigkeit bieten sich mehrere Möglichkeiten für Leber-Transplantate. Die häufigste ist das postmortale Volltransplantat, das von einem verstorbenen Spender kommt. Ein solches Transplantat lässt sich auch teilen und auf zwei Empfänger verteilen: Man spricht hier vom Split-Leber-Transplantat. Das Verfahren bietet sich vor allem bei Kindern an (für die es nur selten passende Transplantate gibt): In der Praxis wird meist ein kleineres Segment an ein Kind, das Größere dann an einen Erwachsenen gegeben. Wie bei allen Organtransplantationen sind die Erfolgsaussichten auch hier stark abhängig von der Kompatibilität des verpflanzten Organs. Zur Nachsorge gehört unter anderem eine Immunsuppression, die jedoch als etwas weniger problematisch gilt als bei anderen Organtransplantationen.
Lebendspenden
Bei Lebendspenden macht man sich wieder die Regnerationsfähigkeit der Leber zunutze. Dabei wird einem lebenden Spender ein Teil der Leber entnommen und dem Patienten eingepflanzt. Eine direkte genetische Verwandschaft begünstigt die Erfolgsaussichten, ansonsten unterscheiden sich Chancen und Risiken im Vergleich zu postmortalen Spenderorganen aus Sicht des Empfängers kaum. Allerdings ist die Lebendspende auch für den Spender sowohl im Rahmen der OP als auch nachher mit einem Risiko verbunden. Eine Anfang November 2011 in den "Annals of Surgery" veröffentlichte deutsche Studie zeigt, dass fast die Hälfte der Spender auch drei bis sechs Jahre nach der Operation noch Nachwirkungen spürt - meist Verdauungsprobleme (Durchfälle, Sodbrennen u.a.) - obwohl das Organ selbst sich normalerweise binnen weniger Monate wieder zur ursprünglichen Größe regeneriert. Die Nachwirkungen wurden vom Gros der Befragten allerdings als nicht so gravierend beschrieben, dass sie die Organspende bereut hätten: Sie würden es wieder tun.
Klar sei der sinnvoll, sagt die Betroffensprecherin Riemer: "Alkoholismus sitzt nicht in der Leber zum Rausoperieren, sondern im Kopf. Man muss verstehen, dass hier manche Patienten nicht mit dem moralischen Zeigefinger abgelehnt werden, sondern das Kriterium der Erfolgsaussicht große Bedeutung hat."

Trotzdem: "Man nimmt auch Rauchern die Zehen ab", sagt Riemer, "und lässt sie nicht an Blutvergiftung sterben." Soll heißen: Unsere Solidarität sollte auch die auffangen, die sich selbst erhöhten Risiken aussetzen. Dazu kommt, dass bei entsprechender Veranlagung oder Vorerkrankung auch jene Menschen mit alkoholgeschädigter Leber beim Chirurgen landen, die keine Alkoholiker sind und nie mehr als im "sozial akzeptierten Maß" tranken. Dass die Gesellschaft Alkohol sanktioniere, solange kein Schaden entsteht, sei ja durchaus Teil des Problems, meint Riemer.

Viele Betroffene aber sehen das anders: Derjenige, der sich nicht durch Alkohol- oder Drogenkonsum selbst schädigt, sollte bei der Zuteilung von Spenderorganen Vorfahrt haben.

MELD-Score: Vorfahrt bei erhöhter Gefahr

In den im Eurotransplant-Verbund kooperierenden Staaten ist dafür der sogenannte MELD-Score maßgeblich: Anhand der Blutwerte wird geschätzt, wie wahrscheinlich es ist, dass ein Patient ohne Transplantation die jeweils nächsten drei Monate überlebt. Ein niedriger MELD-Wert, der für eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit steht, befördert den Patienten in die Warteschlaufe. Mit ansteigendem MELD-Wert kommt es zu einer Priorisierung: Man rückt vor auf der Warteliste - und zwar je nach Gesundheitszustand, nicht nach abgeleisteter Wartezeit.

Eine Ausnahme in diesem um größtmögliche Gerechtigkeit bemühten Verfahren aber stellt die sechsmonatige Entzugszeit für Alkoholgeschädigte dar, die in vielen Ländern zwingend vorausgesetzt wird. Erst wer gezeigt hat, dass er "trocken" ist, kommt überhaupt auf die Liste. Je nachdem wie es den Patienten ginge, sei diese Wartezeit aber zu lang, argumentieren die Autoren der französischen Studie - und betonen das für alle gleiche Recht auf Rettung, wenn Aussicht darauf besteht.

Und das sei auch bei Alkoholikern der Fall, wenn sie den Rückhalt ihrer Familien hätten und für die Zukunft Abstinenz versprächen. Solchen Patienten frühzeitig zu helfen, erhöhe die Nachfrage nach Spenderorganen um nur drei Prozent, schätzen die Autoren der Studie.

Noch drei Prozent mehr Nachfrage nach einem Gut, von dem es permanent etwa 30 Prozent zu wenig gibt? Eine zusätzliche Verknappung des Angebotes, eine Einschränkung der Chancen für alle zugunsten einer Gruppe, die an ihrer Misere selbst Mitschuld trägt? Schon dieser Gedanke weckt bei vielen verständliche Empörung.

Doch solche Zahlenspiele sind irrelevant, denn der Transplantat-Notstand ist eigentlich völlig überflüssig: Es mangelt nicht an Transplantaten - sondern im Grunde nur an Spendern. Aktuell fehlen in den Eurotransplant-Ländern rund 2500 Leberspenden. Insgesamt 124 Millionen Menschen leben in diesen Ländern, statistisch sterben jedes Jahr mehr als eine Million. Der Mangel besteht nur, weil wohl weniger als zehn Prozent davon zur Organspende bereit sind.

Die Diskrepanz zwischen der Zahl der potentiellen und tatsächlichen Organspender einerseits, die Dimension des eigentlich überschaubaren Mangels andererseits zeigt, dass wir die falsche ethische Debatte führen: Das Dilemma des Transplantat-Mangels ließe sich mit einer höheren Verbreitung von Organspenderausweisen ganz einfach lösen. Jeder könnte das Recht auf Rettung haben, wenn wir es ihm zugestehen.

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insgesamt 351 Beiträge
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    Seite 1    
1. !
unterländer 13.11.2011
Zitat von sysopEine im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie behauptet,*der vor einer Lebertransplantation verlangte Alkoholentzug sei unnötig. Daran hat sich jetzt eine Debatte entzündet: Hat jemand, der sich selbst schädigt, das gleiche Recht auf Rettung wie*andere Kranke? http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,796940,00.html
Die ethische Frage, die im Zusammenhang mit der Veröffentlichung dieser Studie an nur 52! Kranken einhergeht, ist völlig absurd. Sollen künftig auch keine Herzen mehr an Raucher transplantiert werden oder keine Nieren an Wenig-Wasser-Trinker? Wer kontrolliert das Vorleben der Spendenempfänger, wer entscheidet über die "Empfängerwürdigkeit"? Besser, man macht dieses Fass erst gar nicht auf.
2. One more unintended consequence
tailspin 13.11.2011
Zitat von sysopEine im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie behauptet,*der vor einer Lebertransplantation verlangte Alkoholentzug sei unnötig. Daran hat sich jetzt eine Debatte entzündet: Hat jemand, der sich selbst schädigt, das gleiche Recht auf Rettung wie*andere Kranke? http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,796940,00.html
Wird nicht auch der Weinabau von der EU subventioniert? Dh. der forcierte Alkoholkonsum ist offiziell gewuenscht. Und jetzt trifft es wieder mal die nichts ahnenden Konsumenten, die hier mit Ausdruecken wie "Fettleber" und aehnlichem diskriminiert werden.
3. .
RosaHasi 13.11.2011
bedürftig sind wohl ein alkoholkranker genauso wie ein mensch mit irgendeiner lebererkrankung. die erfolgsaussichten sind aber mitunter auch wichtig. wenn ich weis der eine trinkt nach der transplantation munter weiter während der andere überhaupt nicht durch alkohol in diese missliche lage kam dann ist das schon durchaus richtig das der alkoholiker nicht auf die liste kommt.
4. -
dongerdo 13.11.2011
Zitat von sysopEine im "New England Journal of Medicine" veröffentlichte Studie behauptet,*der vor einer Lebertransplantation verlangte Alkoholentzug sei unnötig. Daran hat sich jetzt eine Debatte entzündet: Hat jemand, der sich selbst schädigt, das gleiche Recht auf Rettung wie*andere Kranke? http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/0,1518,796940,00.html
Die Diskussion ist müßig da es vollkommen unmöglich ist eine Grenze zu setzen ab wann man das Recht auf Behandlung verliert. Mit der selben Argumentation wie in diesem Artikel könnte man überspitzt auch schwerstverletzte Autofahrer von der Behandlung ausschließen da Sie ja auch zu Hause hätten bleiben können bzw. mit dem Zug hätten fahren können. Ein willkürliches Festsetzen einer Art Grenze ab welcher man sagt "Pech gehabt" führt nur zu bösem Blut und bringt gar nix. Ärzte ist nicht zur moralischen Beurteilung sondern Behandlung da
5. Karenzzeit ist aus Spendersicht Nötig
dropbearhunter 13.11.2011
erklären Sie mal den potentiellen Spendern, dass ein Alkoholiker sich erst die Leber kaputt saufen kann und dann eine Neue bekommt ohne vorher trockengelegt zuweden.
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