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16. Februar 2011, 16:41 Uhr

Wenn Ärzte irren

Mediziner rütteln an Brustkrebs-Dogma

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Bei vielen Brustkrebs-Patientinnen werden die Lymphknoten unter der Achsel entfernt - seit Jahren ist dieser Eingriff Bestandteil der Behandlung, aber ergibt er auch Sinn? Viele Betroffene klagen über Schmerzen, Infektionen, Taubheitsgefühl. Nun stellen Krebsärzte ihre riskante Routine in Frage.

Haare föhnen oder telefonieren, Alltagsbewegungen wie diese, so erzählt es die Nutzerin "Juliane" in einem Forum für Krebspatienten, sind für sie ein reiner Krampf. Hebt sie ihren linken Arm, schießt es wie Strom in ihre Finger. Versucht sie, mit Daumen und Zeigefinger nach etwas zu greifen, sticht es wie tausend Nadeln.

Julianes Nervenschmerzen begannen 2007, nachdem Ärzte der Brustkrebspatientin 13 Lymphknoten unter der Achsel entfernt hatten. Einige Wochen danach wurde bei ihr ein Lymphödem festgestellt, das ihre Hände und Finger stark anschwellen ließ. Eine Zeit lang musste sie einen Strumpf über dem Arm tragen, eine Lymphdrainage brachte kurzfristig Besserung. Plötzlich aber kamen die Nervenschmerzen. Weder ihr Onkologe noch ihre Allgemeinärztin hatten einen Rat, schließlich landete sie bei einem Handchirurgen. Der operierte sie am Karpaltunnel, dem Nervendurchgang zur Hand. Dieser sei ganz dick gewesen, sagte der Arzt und versicherte ihr, dass ihre Beschwerden nun ein Ende haben sollten. Der Chirurg irrte, Julianes Symptome verschlimmerten sich sogar. Nach weiteren Ärztebesuchen blieb ihr nur noch die Resignation. Inzwischen habe sie gelernt, "mit den Schmerzen zu leben".

Dieses Schicksal teilt Juliane mit vielen Brustkrebspatientinnen. Denn die Entnahme von Lymphknoten unter der Achsel ist ein fester Bestandteil bei der Brustkrebsbehandlung, eine Art Goldstandard: Seit Jahren ist das Prozedere in jenem offiziellen Katalog verankert, nach dem sich die Ärzte bei der Behandlung richten sollen: die "Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms".

Wenn an den Pfeilern der Behandlung gerüttelt wird

Jetzt rütteln US-Forscher an diesem Pfeiler der Brustkrebsbehandlung. In einer Studie, die vergangene Woche im "Journal of the American Medical Association" (Jama) veröffentlicht wurde, kommen Armando Giuliano vom John-Wayne-Krebsinstitut im kalifornischen Santa Monica und seine Kollegen zu einem klaren Ergebnis: Der schmerzhafte und von vielen Frauen gefürchtete Eingriff ist häufig nicht nötig. Er ändert nichts an dem Behandlungsplan, bringt keine Überlebensvorteile und verringert nicht die Gefahr, dass die Frauen später wieder an Krebs erkranken.

Deutsche Ärzte reagieren prompt auf die Resultate: "Darüber diskutieren wir auch hierzulande seit einiger Zeit", sagt Anton Scharl, Chefarzt am Brustzentrum des Klinikums St. Marien in Amberg. Scharl ist Sprecher der Kommission "Mamma" der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO). Einmal jährlich treffen sich die Mitglieder, um aktuelle Studienergebnisse zu debattieren und gegebenenfalls als neue Behandlungsempfehlungen an Ärzte weiterzugeben. Eine solche AGO-Empfehlung will die Deutsche Krebsgesellschaft kommende Woche in Frankfurt vorstellen. Einer der Hauptpunkte: die Entfernung von befallenen Lymphknoten.

"Ärzte sollen künftig im Einzelfall entscheiden, ob eine Entfernung wirklich notwendig ist oder nicht", erklärt Scharl. So wird es auch in der Empfehlung der AGO offiziell zu lesen sein. Bisher wird die Entscheidung, gemäß der Leitlinie, meistens so getroffen: Wird einer Brustkrebspatientin lediglich der Tumor und nicht die ganze Brust entfernt, nehmen die Ärzte auch gleichzeitig den sogenannten Wächterlymphknoten heraus und untersuchen ihn. Das ist derjenige Knoten, der dem bösartigen Tumor am nächsten ist. Ist der Wächterlymphknoten befallen, "muss eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten" erfolgen, heißt es in der Leitlinie.

Ist der Wächter befallen, kommen alle raus

Dieses Standardprozedere, das viele Ärzte routinemäßig abspulen, wird nun also in Frage gestellt. "Man sollte in jedem Fall gründlich darüber nachdenken", sagt Scharl, der die aktuellen Studienergebnisse aus den USA trotzdem nicht als Weisheit letzter Schluss sieht. Methodisch sei der Studie anzulasten, dass die statistisch relevante Anzahl an Patientinnen weit unterschritten wurde.

Die Ärzte behandelten 891 Frauen aus 115 Medizinzentren der USA im durchschnittlichen Alter von 54 bis 56 Jahren, bei denen frühzeitig Brustkrebs diagnostiziert worden war. Bis zu fünf Zentimeter war der Tumor groß, den die Chirurgen entfernten. Bei allen Patientinnen war der Wächterlymphknoten von Krebszellen befallen, der Therapieplan sah die Bestrahlung der Brust sowie der Achselhöhle plus eine Chemotherapie vor. Vermutlich, so Scharl, würde die Bestrahlung dazu beitragen, dass die Krebszellen nicht nur im Brustgewebe, sondern auch in den befallen Lymphknoten zugrunde gehen. "Sicher weiß man das aber nicht."

Dennoch bestätige die Studie eine Reihe bisheriger Untersuchungen, die den fehlenden Einfluss der Entfernung der Achselhöhlenlymphknoten per se diskutieren. "Einen Beweis, dass dieses Verfahren wirklich Sinn macht, hat es bisher nicht gegeben", sagt auch Armando Giuliano, Erstautor der Studie.

Tief verwurzeltes Dogma

In den USA haben die Ergebnisse eine kontroverse Debatte unter Medizinern ausgelöst. Monica Morrow, Direktorin des Memorial Sloan-Kettering Cancer Center in Manhatten und Co-Autorin, sagte der "New York Times": "Die Ergebnisse verändern unser bisheriges Denken radikal." Der Glaube an die Entfernung befallener Lymphknoten ist bei den amerikanischen Ärzten tief verwurzelt, es könnte eine Zeit dauern, bis ein Umdenken stattfindet. "Für uns Chirurgen und medizinische sowie radiologische Onkologen ist es schwer zu akzeptieren, dass man befallene Knoten nicht zwingend entfernen muss", sagt Giuliano.

Gleichwohl folgen die neuen Ergebnisse dem Trend, radikale chirurgische Eingriffe bei der Krebsbehandlung zu vermeiden. Einst bedeutete die Diagnose Brustkrebs in den meisten Fällen die Amputation der gesamten Brust, Muskeln und Achsellymphknoten inklusive. Heute ist bei der Mehrzahl der Frauen eine brusterhaltende Operation möglich. Nun versucht man auch auf das Ausräumen der Achselhöhle zu verzichten.

Im Fachmagazin "Jama" bringt Grant Carlson vom Winship Cancer Institute auf den Punkt, welche Risiken Behandlungsleitlinien und Routineprozedere mitunter bergen können: "Ich habe das Gefühl, dass wir viel Schaden angerichtet haben".

Das zeigte auch die US-Studie: Diejenigen Frauen, denen die Achsellymphknoten entfernt worden waren, hatten ein weitaus höheres Komplikationsrisiko. Infektionen, Schmerzen, Taubheitsgefühl, eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, Flüssigkeitsstau - die Liste der teils schwerwiegenden Beschwerden ist lang. Nach einem derartigen Eingriff in der Achselhöhle entstehen bei 20 bis 30 Prozent der Fälle Lymphödeme, deren Heilung nur schwer möglich ist. Der Verein Frauenselbsthilfe nach Krebs hat eigens die 36-seitige Broschüre "Krebs und Lymphödem" für Betroffene herausgegeben.

Wie schnell deutsche Ärzte sich an die jetzt korrigierte Behandlungsempfehlung gewöhnen und ihr auch tatsächlich folgen werden, lässt sich derzeit nicht absehen. Scharl, der so wie der Sprecher der Deutschen Krebsgesellschaft stolz darauf ist, dass man hierzulande recht schnell auf aktuelle Studienergebnisse reagiert, gibt sich zuversichtlich. Gynäkologische Onkologen seien generell zurückhaltender als die amerikanischen Kollegen, was radikale chirurgische Eingriffe betrifft, sagt er. "Ich glaube, das Umdenken wird uns nicht schwerfallen."

Diese Meinung teilt auch Diethelm Wallwiener, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Senologie: "Das geänderte Konzept wird sicherlich auf Akzeptanz stoßen." Voraussetzung dafür aber sei, dass die Ergebnisse der US-Studie auch von anderen Arbeitsgruppen bestätigt werden können. Nur so werde die Empfehlung auch als evidenzbasiert gelten - und die Güterkriterien erfüllen, die auch von den Fachgesellschaften gefordert werden.

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