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  Studien-Empfehlung: Aids-Medikamente nur für Großstädter

Studien-Empfehlung Aids-Medikamente nur für Großstädter

Von Franziska Badenschier

Die HIV-Epidemie in Südafrika ließe sich am effektivsten eindämmen, wenn man nur Kranke aus Großstädten behandelt - das sagen Biomathematiker. Was unethisch klingt, soll einen entscheidenden Vorteil haben: Tausende Neuinfektionen könnten verhindert werden.

Fünfeinhalb Millionen Menschen sind in Südafrika mit HIV infiziert - so viele wie in keinem anderen Land der Welt. Die südafrikanische Regierung hat schon vor zwei Jahren einen "Strategischen Behandlungsplan" für HIV und Aids beschlossen. Demnach sollen bis 2008 allein in der Provinz KwaZulu-Natal rund eine halbe Million Erkrankte behandelt werden. Doch nicht jeder Aids-Patient kann die nötige antiretrovirale Therapie bekommen.

"Die Nachfrage ist größer als das Angebot. Das ist ein ethisches Dilemma", sagt Anselm Schneider, der im Auftrag der Weltbank in Kamerun Aids bekämpft. "In jedem Fall muss eine Entscheidung über eine Rationierung getroffen werden."

Bei der Entscheidung helfen könnten Biomathematiker von der University of California. Am effektivsten lasse sich die HIV-Epidemie in Südafrika eindämmen und bekämpfen, wenn man man nur die Bewohner großer Städte behandelte, berichten Sally Blower und zwei Kollegen in einer Online-Vorabveröffentlichung der Fachzeitschrift "Proceedings of the National Academy of Sciences".

Auf Grundlage des Regierungsplans für die Provinz KwaZulu-Natal hatten die Forscher verschiedene Modelle durchgespielt: Welche Folgen hätte es, wenn man nur in Durban, der größten Stadt der Provinz, den Kranken eine antiretrovirale Therapie ermöglicht? Und welche, wenn man Stadtbewohner und gleichzeitig Kranke aus ländlichen Regionen behandelt? Bei der Nur-in-Durban-Strategie wäre die Zahl der Neuinfektionen am geringsten - 15.000 bis zum Jahr 2008. Sich auf diese eine Stadt zu konzentrieren, würde den Forschern zufolge außerdem die größte Zahl an Aids-Todesfällen verhindern.

Abwägen zwischen Nützlichkeit, Gleichheit und "Maxi-Min"

"Seltsamerweise ist das Niveau an übertragenen Resistenzen bei dieser Strategie am geringsten", schreiben Blower und ihre Kollegen. Die ursprüngliche Erwartung der Forscher war: Weil sich die Behandlung hier auf ein bestimmtes Gebiet konzentriert, müssten sich in der Nur-Stadt-Version eigentlich am häufigsten behandlungsresistente HI-Viren entwickeln oder weitergegeben werden.

"Wenn die Gesundheitspolitiker in KwaZulu das Prinzip der Nützlichkeit anwenden (und die Epidemie minimieren) wollen, dann sollten sie nach unseren Ergebnissen alle Medikamente in Durban verteilen", folgern die Wissenschaftler aus ihren Modellen - auch wenn die Nur-Stadt-Strategie zunächst als die unethischste Variante erscheint.

Wenn man die Betroffenen in anderen Städten und auf dem Land nicht benachteiligen wolle, die Politiker also den Gleichheitsgrundsatz anwenden möchten, müssten die Medikamente zwischen Durban und ländlichen Gemeinschaften aufgeteilt werden. Und wenn man jenen, die am schwierigsten behandelt werden können, den Vorrang geben wolle - was Blowers Team als "Maxi-Min-Prinzip" bezeichnet -, dann müsste man sämtliche Medikamente auf dem Land verteilen.

Weil die Arzneien aber erst mal dahin gebracht werden müssen, würde diese Strategie viel mehr Geld kosten als eine Standardtherapie. "Auch wären unsere Ergebnisse noch extremer, wenn wir nicht nur die Verfügbarkeit von Medikamenten in unsere Analysen eingeschlossen hätten, sondern auch die Kosten", erläutern die Biomathematiker.

Statt "suboptimalen Kompromiss" eine Strategie wählen

Sie warnen davor, alle Strategien gleichzeitig durchführen zu wollen: Das wäre ein "suboptimaler Kompromiss". Die genaue Auswahl einer Behandlungsgruppe - was einer Rationierung der Medikamente gleichkäme - verursache auch keinesfalls ein ethisches Dilemma, schreiben die Forscher. "Der Hauptzweck der antiretroviralen Behandlung ist die Therapie; der präventive Effekt ist nur der zweite Zweck."

Bei der Nur-Stadt-Variante ließen sich nun mal am meisten Neuinfektionen verhindern - was auch für den Aids-Bekämpfer Schneider "ein starkes ethisches Argument für eine Konzentration auf den städtischen Raum" ist.

Schneider weist im Gespräch mit SPIEGEL ONLINE darauf hin, dass zurzeit in den meisten afrikanischen Ländern antiretrovirale Therapien für Aids-Patienten ohnehin nur in einer beschränkten, wenn auch steigenden Anzahl von Zentren angeboten wird: vor allem in Landes- und Regionalhauptstädten, selten in Provinzstädten.

Die aktuelle Bemühung um eine flächendeckende antiretrovirale Therapie von Aids-Kranken könnte aber womöglich komplett zunichte gemacht werden, warnt der Experte. Nämlich dann, wenn sich Fälle von extrem resistenten Tuberkulose-Bakterien häufen und ausbreiten. Dieses Szenario verfolgt Südafrika gerade mit Schrecken - ebenfalls in KwaZulu-Natal.

In der Provinz war ein neuer Stamm von Tuberkulosebakterien entdeckt worden, der auf keine Medikamente ansprach. Das wurde in der vergangenen Woche bekannt. 52 der 53 Infizierten waren innerhalb von 25 Tagen gestorben. Die Erreger der Infektionskrankheit Tuberkulose (Tbc) können bei HIV-Infizierten besonders leicht angreifen: Das Immunsystem der Kranken ist wegen der HI-Viren so geschwächt, dass es sich gegen die Tbc-Bakterien nicht oder nicht genug wehren kann. "Im Mix mit HIV ist eine extrem resistente Tuberkulose sehr brisant", sagt Schneider, "und droht, die Sterblichkeit und Prognose der HIV-Infizierten dramatisch zu verschlechtern."